血栓彈力圖體外模擬ABO血型不相同血小板輸注效果研究

唐聰海，占冬青，鄭舉成

（1.福建省漳州市醫(yī)院輸血科，漳州 363000；2.福建省漳州市醫(yī)院產(chǎn)科，漳州 363000）

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，每年全球有大約580 萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，而與此相關(guān)的出血占這些死亡人數(shù)的30%至40%，33%的重癥外傷患者入院時(shí)合并凝血功能障礙，創(chuàng)傷后出血和凝血功能與預(yù)后密切相關(guān)［1］。血小板輸注主要用于預(yù)防和治療血小板數(shù)量減少或者功能異常導(dǎo)致的凝血功能障礙，從而恢復(fù)和維持機(jī)體凝血功能。然而，血小板作為一種緊缺性的血液資源，供不應(yīng)求，臨床常常出現(xiàn)無(wú)庫(kù)存ABO 血型相同血小板輸注的情況。若是ABO 血型不相同血小板能夠發(fā)揮同樣的止血效果，即使是短期的止血效果，對(duì)于凝血功能障礙的創(chuàng)傷性病人的緊急搶救就顯得尤為重要。本文通過TEG 體外模擬ABO 血型不相同血小板和ABO 血型相同血小板輸注，研究ABO 血型不相同血小板輸注能否及時(shí)糾正低血小板患者凝血功能，發(fā)揮緊急救治功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入34 例低血小板功能患者（MA ＜50 mm），用枸櫞酸鈉（1 ∶9）抗凝管采集全血標(biāo)本4 mL，將34 例樣本隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組17 例，實(shí)驗(yàn)組加入主側(cè)不相容次側(cè)相容血小板，對(duì)照組加入ABO 血型相同血小板。實(shí)驗(yàn)組血小板計(jì)數(shù)（33.41±20.72）×109／L、MA 值（35.4±10.6）mm，其中O 型10 例，B 型5 例，A 型2 例；對(duì)照組血小板計(jì)數(shù)（31.35±22.17）×109／L、MA 值（36.8±11.3）mm，其中O 型8 例，B 型4 例，A 型4 例；AB 型1 例。

1.2 儀器與試劑

采用美國(guó)唯美血液技術(shù)公司HAEMON-ETICS TEGR5000 血栓彈力圖儀及其配套試劑（凝固法活化凝血檢測(cè)試劑盒）進(jìn)行TEG 檢測(cè)，所有試劑均在有效期內(nèi)。

1.3 方法

1.3.1 供者血小板的制備 選取本地區(qū)中心血站提供的去白單采血小板（血小板計(jì)數(shù)＞2.5×1011／L）的辮子（3 天內(nèi)），充分混勻后，收集于PE 管中即時(shí)使用。

1.3.2 檢測(cè)方法 以患者（≈60 kg）4L 血容量每次輸注1 個(gè)治療量（250 ～300 mL）血小板為基準(zhǔn)（血小板容積／血容量≈70 μL／mL），在每毫升樣本中加入70 μL 單采血小板，分別在加入前、加入后即刻和3 h（室溫放置3 h），各進(jìn)行一次TEG 檢測(cè)。

實(shí)驗(yàn)組：加入ABO 血型主側(cè)不相容次側(cè)相容的去白單采血小板（如O 型加入A 型或B 型血小板，A 型加入AB 型血小板，B 型加入AB 型血小板）。

對(duì)照組：加入ABO 血型相同去白單采血小板。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血小板加入后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組TEG 參數(shù)與血小板加入前比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在血小板加入即刻、3 h 后TEG各項(xiàng)指標(biāo)與血小板加入前相比較，R 值、K 值均明顯縮短，而α 角、MA 值均明顯增大，P＜0.05，見表1。

表1 血小板加入前后TEG 各項(xiàng)指標(biāo)變化情況

2.2 血小板加入后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組TEG 參數(shù)增量比較

血小板加入后即刻、3 h 的TEG 各指標(biāo)改善情況，實(shí)驗(yàn)組R 值縮短量均小于對(duì)照組P＜0.05；但K值、α 角、MA 值變量均無(wú)顯著差異，P＞0.05。且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，不管是實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組，3 h 后R值改善情況明顯高于即刻，但K 值、α 角、MA 值變量均無(wú)顯著差異，P＞0.05，見表2。

表2 血小板加入后TEG 各指標(biāo)增量情況

3 討論

創(chuàng)傷后凝血病是由于創(chuàng)傷或者大手術(shù)后組織損傷導(dǎo)致機(jī)體血液凝固系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)等被激活產(chǎn)生凝血功能障礙，尤其是大量出血后“低體溫、酸中毒、凝血功能障礙”的“死亡三聯(lián)征”是死亡的重要因素。與無(wú)凝血障礙的患者相比，嚴(yán)重受傷后的凝血障礙患者死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度是無(wú)凝血障礙患者的4.6 倍，其絕對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為37.7%。早期凝血障礙患者發(fā)生多器官衰竭的幾率幾乎是無(wú)凝血功能障礙患者的3 倍［2］。在緊急搶救中，一旦確定病人需要緊急輸血，重點(diǎn)應(yīng)放在止血的建立和凝血功能障礙的及時(shí)糾正上［3］。緊急輸血復(fù)蘇有多種方法，但每種方法都集中在血液制品的早期利用上，同時(shí)允許低血壓和盡量減少晶體給藥，這些因素已被證明可以改善預(yù)后并減少并發(fā)癥［4-5］。止血時(shí)間一直與預(yù)后相關(guān)，除初始穩(wěn)定操作和氣道固定外，止血時(shí)間是重點(diǎn)［6］。一項(xiàng)前瞻性、觀察性、多中心的重大創(chuàng)傷輸血研究（PROMMTT）認(rèn)為血漿和血小板的比例較高與6 小時(shí)死亡率的降低有關(guān)［7］。后續(xù)的隨機(jī)化最佳血小板和血漿比率（PROPPR）試驗(yàn)提示使用血漿：血小板：紅細(xì)胞比率為1 ∶1 ∶1 的止血效果更好和死亡率更低［5］。這充分說明了血小板輸注是治療出血尤其是大量失血的重要手段。血小板輸注一般要求ABO 血型相同輸注，在緊急搶救輸血時(shí)，當(dāng)庫(kù)存沒有ABO 血型相同血小板，可以輸注符合一定條件的ABO 血型不相同血小板，及時(shí)搶救患者生命［8］。

ABO 主側(cè)不相容血小板輸注可能增加了患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究表明主側(cè)不相容血小板輸注受者的輸血反應(yīng)速率更高［9］，但其他研究并未顯示ABO 相容性與輸血反應(yīng)速率之間存在關(guān)聯(lián)［10］。與主側(cè)不相容的紅細(xì)胞輸注不同，血小板輸注沒有溶血的風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)加速血小板清除。主側(cè)相容性血小板輸注與更高的計(jì)數(shù)增量相關(guān)，但這種差異很小，在出血方面沒有臨床意義，缺點(diǎn)是會(huì)導(dǎo)致血小板輸注間隔縮短［11］。在美國(guó)有31%的血小板輸注為主側(cè)不相容［12］。孫國(guó)棟等［13］的研究中ABO 血型不相同血小板輸注也能達(dá)到輸注有效，且在排除非免疫因素的情況下與ABO 血型相同輸注無(wú)顯著差異。次側(cè)不相容血小板輸注，由于內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞上存在ABO 抗原以及血漿中可溶性A、B 物質(zhì)的存在，可減少不相容抗體與受體紅細(xì)胞的相互作用，其風(fēng)險(xiǎn)時(shí)?？梢院雎圆挥?jì)［14］。但是血漿中少量的血型抗體可能導(dǎo)致受體紅細(xì)胞溶血，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?007年至2017年，美國(guó)食品和藥物管理局報(bào)告了6 例死亡病例，這些死亡病例是由輸注次側(cè)不相容的血小板引起的溶血導(dǎo)致的［15］。

TEG 是Hartert 于1948年研制并于80年代開始應(yīng)用于臨床。目前，TEG 的臨床應(yīng)用主要有指導(dǎo)臨床成分輸血，即時(shí)的凝血監(jiān)測(cè)、預(yù)測(cè)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等。在重癥醫(yī)學(xué)、肝臟移植、產(chǎn)科、骨科、心腦血管方面進(jìn)行快速、及時(shí)、準(zhǔn)確的凝血功能評(píng)估，具有重要的臨床地位。

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在加入血小板即刻、3 h 后與加入血小板前相比較，R 值、K 值、α 角、MA 值均有顯著改善，表明ABO 血型主側(cè)不相容的血小板與ABO 血型相同血小板輸注均可改善患者的血小板功能，還可作用于整個(gè)血塊的形成過程。本研究提示了血小板的輸注不止可以提高患者的血小板功能，還改善了患者的凝血因子及纖維蛋白功能。加入血小板即刻、3 h 后實(shí)驗(yàn)組TEG 各指標(biāo)變量與對(duì)照組相比，K 值、α 角、MA 值無(wú)明顯差異（P＞0.05），提示ABO 血型主側(cè)相容的ABO 血型相同血小板輸注對(duì)纖維蛋白原和血小板功能的影響上和ABO 血型相同血小板無(wú)明顯差異。但R 值改善程度，對(duì)照組顯著高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05），可能與實(shí)驗(yàn)組輸注的血小板被不同型的ABO 血型抗體快速結(jié)合清除，而不能提供更多的促凝血酶活化的磷脂表面有關(guān)。文獻(xiàn)顯示，血小板活化可釋放顆粒內(nèi)多種凝血因子（FⅩⅢ、FⅤ、VWF 等），并可通過磷脂和膜糖蛋白參與多種凝血因子（FⅨ、FⅪ、FⅫ等）的活化和凝血酶原酶、X 酶形成，促進(jìn)凝血反應(yīng)，加強(qiáng)凝血過程［16］。ABO 血型主側(cè)不相容的血小板輸注與ABO 血型相同相比較，同樣可以顯著提高患者的凝血因子、纖維蛋白、血小板的功能，且維持時(shí)間不少于3 h。但在糾正凝血因子活性上，ABO 血型主側(cè)相容次側(cè)不相容的血小板輸注效果低于ABO 血型相同的血小板（P＜0.05）。本研究還發(fā)現(xiàn)，以MA 值作為評(píng)判血小板輸注效果的指標(biāo)，無(wú)論是輸注ABO 血型相同血小板還是ABO 血型不相同血小板，MA 值的提升提示血小板功能的恢復(fù)。

目前國(guó)內(nèi)ABO 血型不相同血小板輸注大多是選擇主側(cè)相容、次側(cè)不相容的血小板。主側(cè)相容、次側(cè)不相容主要考慮的是血小板輸入后的生存時(shí)間長(zhǎng)，但存在溶血的風(fēng)險(xiǎn)；次側(cè)相容、主側(cè)不相容的血小板溶血風(fēng)險(xiǎn)更小，更安全，但輸入的血小板壽命較短。但緊急血小板輸注最主要目的是發(fā)揮血小板的即時(shí)止血功能，可以不需要考慮長(zhǎng)時(shí)的止血功能，因?yàn)殡S著后續(xù)血小板的供應(yīng)及調(diào)劑，血小板輸注問題可以得到保障。因此，若是在保障輸血更安全的前提下，又能發(fā)揮出血小板的緊急搶救性止血功能，主側(cè)不相容次側(cè)相容的血小板輸注是一種優(yōu)選。然而本實(shí)驗(yàn)無(wú)法在體外反映出體內(nèi)的一些相關(guān)免疫情況，對(duì)免疫功能的影響及長(zhǎng)期止血效果，尚需進(jìn)一步的體內(nèi)研究證實(shí)。

4 結(jié)論

通過研究血栓彈力圖體外模擬ABO 血型不相同血小板（主側(cè)不相容次側(cè)相容）輸注效果，發(fā)現(xiàn)輸注ABO 血型不相同血小板也能夠發(fā)揮血小板的功能。由于本實(shí)驗(yàn)是在體外進(jìn)行的，存在一定局限性，ABO 血型不相同血小板輸注的安全性和有效性還需要更進(jìn)一步的研究。

作者貢獻(xiàn)聲明唐聰海：負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)的選題和設(shè)計(jì)，資料的分析和論文的撰寫及審核；鄭舉成：參與實(shí)驗(yàn)的選題和設(shè)計(jì)，資料的分析；占冬青：參與實(shí)驗(yàn)的操作、數(shù)據(jù)的采集和論文的起草工作。

利益沖突本文所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。