5例兒童遺傳性凝血因子ⅩⅢ缺陷癥的臨床資料分析

劉會(huì)青，何麗雅，張永紅，熊雨美，徐濤，朱天聞，吳潤(rùn)暉

（1.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 血液病中心 兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科 兒科重大疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100045；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒內(nèi)科，廣州 510000；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 新生兒內(nèi)科，上海 200092）

凝血因子ⅩⅢ（FⅩⅢ）是一種前轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶，在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中起重要作用［1］。它在凝血過(guò)程的纖維蛋白形成階段被凝血酶激活，主要功能是交聯(lián)纖維蛋白聚合物，形成不溶的穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊［2，3］，因此又被稱為纖維蛋白穩(wěn)定因子［4］。遺傳性凝血因子ⅩⅢ缺陷癥（Factor ⅩⅢDeficiency，F(xiàn)ⅩⅢD）是一種罕見(jiàn)的出血疾病，約為200 萬(wàn)分之一［3，5-7］。根據(jù)2019年世界血友病聯(lián)盟（World Federation of Hemophilia，WFH）年度報(bào)告［8］，全世界共有1537 例確診患者。它是一種常染色體隱性遺傳疾病，由FⅩⅢ-A 或FⅩⅢ-B 基因突變導(dǎo)致，嚴(yán)重疾病多為純合子或復(fù)合雜合子患者［1］。臨床表現(xiàn)以生后臍帶出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血為常見(jiàn)［9-11］。常規(guī)出凝血檢測(cè)無(wú)法診斷本病，導(dǎo)致漏診。FⅩⅢ的定性、定量檢測(cè)及基因檢測(cè)可協(xié)助診斷［10，12-14］，對(duì)遺傳性FⅩⅢD 的早期診斷非常重要。本研究回顧性分析我國(guó)三家三甲醫(yī)院的5 例遺傳性FⅩⅢD患兒的臨床資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象和方法

5 例患者來(lái)自2017年8月至2020年10月因出血就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，明確診斷為遺傳性FⅩⅢD。4 例基因檢測(cè)送檢北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所、1 例送檢武漢康圣達(dá)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行基因測(cè)序。二代測(cè)序結(jié)合一代驗(yàn)證的方法檢測(cè)相關(guān)基因，測(cè)序結(jié)果與NCBI 公布的F13A1基因序列NM_000129 轉(zhuǎn)錄本進(jìn)行對(duì)比，判斷是否有基因突變。FⅩⅢD 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均有反復(fù)出血的臨床表現(xiàn)；②均存在F13A 基因突變；③排除了肝病、自身免疫性疾病及相關(guān)藥物等獲得性FⅩⅢ缺乏因素［15］。采集患者的臨床資料，包括基本信息、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、基因檢測(cè)、治療情況及臨床預(yù)后，隨訪至2021年4月?；純杭议L(zhǎng)均知情同意，本研究獲得倫理批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：［2022］-E-178-R）。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

5 例遺傳性FⅩⅢD 患兒中，男女比例為2 ∶3，均無(wú)陽(yáng)性家族史。所有患兒均在生后一周內(nèi)起病，4例以生后臍部反復(fù)滲血為主要表現(xiàn)，1 例表現(xiàn)為生后皮膚瘀斑。3 例患兒日常中出現(xiàn)不同部位的嚴(yán)重出血：包括反復(fù)牙齦出血至牙齒脫落、顱內(nèi)出血、雙眼瞼結(jié)膜出血伴糜爛，球結(jié)膜出血嚴(yán)重脫垂。其中1 例既往曾被診斷為血小板無(wú)力癥，輸注血小板后出血無(wú)明顯改善（詳見(jiàn)表1）。

表1 5 例患兒臨床資料及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 常規(guī)檢查 所有患兒的血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原（Fib）均在正常范圍。

2.2.2 診斷性檢查 （1）5 例中4 例行FⅩⅢ定性試驗(yàn)（尿素血塊溶解試驗(yàn)）均為陽(yáng)性；（2）5 例患兒均被證實(shí)存在F13A1基因突變：3 例純合突變，2 例雜合突變。其中3 例受檢者的父母均接受基因檢測(cè)，結(jié)果提示突變均來(lái)自父母，符合隱性遺傳模式，余2例父母均未測(cè)或僅有一方檢測(cè)。7 個(gè)位點(diǎn)突變，包括3 例錯(cuò)義突變、2 例移碼突變、1 例剪切突變及1例大片段缺失。5 個(gè)位點(diǎn)既往無(wú)報(bào)道：c.1347delC（p.T450Lfs*15）；7 號(hào)外顯子大片段缺失（chr6：6224294-6224944）；c.799-1G ＞T；c.2015G ＞A（p.G672E）；c.1352_1353del（p.H451Rfs*29）。（詳基因數(shù)據(jù)匯總見(jiàn)表2）。

表2 5 例患兒基因檢測(cè)結(jié)果

2.3 治療及預(yù)后

例1 患兒確診前間斷接受新鮮冰凍血漿10 ml／（kg·次）連續(xù)1 周治療，可以止血。確診后接受預(yù)防治療，即規(guī)律性輸注血漿10 ml／（kg·次），連續(xù)應(yīng)用3 天，間隔2月，未再有出血表現(xiàn)。其余4 例患兒接受按需治療，即有出血表現(xiàn)時(shí)輸注血漿10 ml／（kg·次）或冷沉淀，均可有效止血。

截至2021年4月隨訪時(shí)間為10月～4年，所有患兒均存活。例1 患兒出血病史長(zhǎng)，出現(xiàn)牙齒脫落，雖有顱內(nèi)出血病史，但尚無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥表現(xiàn)，并可正常上學(xué)，耐受日常非劇烈活動(dòng)。例2 患兒日常出血不重，偶有鼻衄或碰撞后皮膚出血，但可自行止血。例3 雖急性期出現(xiàn)結(jié)膜脫垂，但日常中多為外傷后皮膚出血，可自行吸收。例4 患兒因合并額葉動(dòng)靜脈血管畸形，確診前曾多次行手術(shù)治療，確診后日常頭盔保護(hù)，隨訪期間暫無(wú)顱內(nèi)出血表現(xiàn)。例5 患兒出生后臍帶出血治療好轉(zhuǎn)后隨訪4年，無(wú)明顯出血表現(xiàn)。

3 討論

FⅩⅢD 是一種由于凝血因子ⅩⅢ（FⅩⅢ）缺乏所致的罕見(jiàn)的出血性疾?。≧are inherited bleeding disorders，RBD）。FⅩⅢ在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的最后階段發(fā)揮作用。血漿FⅩⅢ（pFⅩⅢ）由兩個(gè)相同的A亞單位和兩個(gè)相同的B 亞單位組成四聚體FⅩⅢ-A2B2，而細(xì)胞內(nèi)FⅩⅢ（cFⅩⅢ）是一種由兩個(gè)A 亞基組成的同源二聚體FⅩⅢ-A2［1，6，16］。

在突變數(shù)據(jù)庫(kù)中，目前已報(bào)道153 種FⅩⅢ-A基因突變，16 種FⅩⅢ-B 基因突變［1，6，10，13，17］。錯(cuò)義突變發(fā)生在超過(guò)一半的病例中，是最常見(jiàn)的遺傳缺陷類型，其次是缺失／插入突變［17］。大多數(shù)FⅩⅢ缺乏癥是由A 亞基突變引起的（約95%），只有5%是由B 亞基突變引起的［7］。目前在兩個(gè)FⅩⅢ亞單位中觀察到超過(guò)1000 個(gè)非編碼基因多態(tài)性，F(xiàn)ⅩⅢA常見(jiàn)基因多態(tài)性有5 種：Val34Leu、Tyr204Phe、Pro564Leu、Val650Ile、Glu651Gln，其中Val34Leu 是最常見(jiàn)的，多見(jiàn)于美洲印第安人，而亞洲人少見(jiàn)。FⅩⅢB 常見(jiàn)基因多態(tài)性為His95Arg，在歐洲、非洲和亞洲人群中常見(jiàn)［6，17］。在本文的分析中，5 例患兒全部為A 亞基突變引起，涵蓋錯(cuò)義突變、無(wú)義突變、移碼突變、剪切突變及片段缺失，表明影響FⅩⅢA 基因的突變的高度異質(zhì)性。2 個(gè)錯(cuò)義突變位點(diǎn)［c.233G＞A（p.R78H）、c.523C＞T（p.R175X）］在既往病例中均有致病性報(bào)道。5 個(gè)尚未報(bào)道的位點(diǎn)包括移碼突變、剪切突變、片段缺失及錯(cuò)義突變。其中錯(cuò)義突變?yōu)閏.2015G＞A（p.G672E），該變異不屬于常見(jiàn)多態(tài)性位點(diǎn)，經(jīng)SIFT 預(yù)測(cè)及PolyPhen-2 蛋白質(zhì)預(yù)測(cè)均為有害突變，但由于該患兒無(wú)法取得父母標(biāo)本，未能進(jìn)行父母來(lái)源驗(yàn)證。

FⅩⅢD 患者個(gè)體間出血部位以及出血嚴(yán)重程度差異非常大［18］。常見(jiàn)出血表現(xiàn)包括：臍帶出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚瘀斑、皮下血腫、口腔出血、外傷后出血難止、月經(jīng)增多，腹膜內(nèi)出血及女性懷孕期間早期自然流產(chǎn)等，而少見(jiàn)出血表現(xiàn)可見(jiàn)于傷口愈合困難、關(guān)節(jié)出血、肌肉出血、鼻衄及胃腸道出血［12］。在所有先天性出血性疾病中，F(xiàn)ⅩⅢD 患者顱內(nèi)出血發(fā)生率最高（30%），本研究中有2 例（40%）。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，40～60% FⅩⅢD 患者在20 歲以前經(jīng)歷顱內(nèi)出血［19］，其中80%發(fā)生在6 歲以前［20］。在兒童中多有外傷史，而成人多為自發(fā)顱內(nèi)出血。在既往報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，腦實(shí)質(zhì)出血（超過(guò)90%）比硬膜下、硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔出血更常見(jiàn)，而20%的FⅩⅢD 患者沒(méi)有接受預(yù)防治療而出現(xiàn)反復(fù)顱內(nèi)出血［21-22］。

本研究中5 例患兒生后即有出血表現(xiàn)，80%以臍部出血首發(fā)；3 例有嚴(yán)重出血。雖認(rèn)為FⅩⅢD 患者的臨床表型與基因型之間無(wú)顯著關(guān)聯(lián)［7，23］，但FⅢ-A 缺陷患者出血表型通常較重，早期即出現(xiàn)危及生命的出血癥狀，女性患者可出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)。而與之相比，F(xiàn)ⅩⅢ-B 缺陷患者出血表現(xiàn)較輕，如輕度皮膚黏膜出血、手術(shù)出血等［1，10］。本5 例患兒均為FⅩⅢ-A 基因突變，雖出血癥狀表現(xiàn)不一，亦不支持基因型與表型的相關(guān)性，但仍需進(jìn)一步隨訪成長(zhǎng)過(guò)程中的出血事件情況、擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行探討。

遺傳性FⅩⅢD 由于常規(guī)出凝血試驗(yàn)，包括出血時(shí)間（BT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）和血小板計(jì)數(shù)均正常而常被誤診或漏診。血栓彈力圖可以描述FⅩⅢ活性水平在5～40%之間的FⅩⅢ缺乏，但尚未標(biāo)準(zhǔn)化［24-25］。目前許多臨床實(shí)驗(yàn)室通過(guò)血塊溶解度試驗(yàn)診斷［26］，該檢測(cè)僅在因子水平非常低（＜5%）時(shí)敏感，且受纖維蛋白原水平、增溶劑基濃度等多方面因素影響，這種方法現(xiàn)在被認(rèn)為是不可靠的。而在條件有限的實(shí)驗(yàn)室中，該檢測(cè)可能是唯一的方法。如果陽(yáng)性，可能有助于快速指導(dǎo)治療，而陰性并不排除FⅩⅢ缺乏，此時(shí)臨床的判斷非常重要。因此，根據(jù)最近由ISTH 發(fā)布的指南，推薦FⅩⅢ活性定量分析作為FⅩⅢ缺陷的一線篩選試驗(yàn)［1］。由于實(shí)驗(yàn)條件所限，本研究5 例患兒未檢測(cè)FⅩⅢ活性水平，其與基因型之間是否有關(guān)聯(lián)亦不能明確，這是此文章不足之處。

FⅩⅢD 的治療包括按需治療、預(yù)防治療、手術(shù)治療，應(yīng)用的制劑有新鮮冰凍血漿、冷沉淀和重組凝血因子ⅩⅢ濃縮液。根據(jù)2014年UKHCDO 指南［27］，對(duì)pFⅩⅢ活性＜0.1 IU／ml，或曾有出血史、家族出血史的患者及孕婦需接受長(zhǎng)期預(yù)防治療。新生兒或年長(zhǎng)兒童可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血，診斷后應(yīng)接受預(yù)防治療。2015年罕見(jiàn)出血性疾病診斷與治療建議［12］：預(yù)防治療包括冷沉淀2 IU，3 周一次；SD 處理后血漿15～20 ml／kg，每4 ～6 周一次；FⅩⅢ濃縮液10～40 IU／kg，每4～6 周一次；rFⅩⅢ-A 35 IU／kg，每4 周1 次。在無(wú)法獲得FⅩⅢ濃縮液時(shí)，可選擇新鮮冰凍血漿或冷沉淀?；仡櫛窘M5 例病例，均曾予血漿或冷沉淀治療，可有效止血。其中1 例患兒在獲得確診后，給予血漿預(yù)防治療可獲得良好的疾病緩解狀態(tài)。

綜上所述，F(xiàn)ⅩⅢD 雖然常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)正常，但存在出生時(shí)臍帶出血、日常中反復(fù)皮膚黏膜出血表現(xiàn)，考慮到該病后積極進(jìn)行血塊溶解定性試驗(yàn)可早期協(xié)助診斷，但盡早完善基因檢測(cè)對(duì)于明確診斷是有必要的，達(dá)到早期識(shí)別，早期診斷后開(kāi)展有效預(yù)防及治療。

作者貢獻(xiàn)聲明劉會(huì)青、何麗雅、張永紅、熊雨美、徐濤采集及整理數(shù)據(jù)；劉會(huì)青負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架及起草、修訂論文；何麗雅、朱天聞、吳潤(rùn)暉負(fù)責(zé)指導(dǎo)性支持及審核論文

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突