鸚鵡熱衣原體肺炎合并胸腔積液三例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胥 杰，盛海燕，魯辛辛，劉曉芳

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 1呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 2檢驗(yàn)科，北京 100730

鸚鵡熱是由鸚鵡熱衣原體導(dǎo)致的一類自然疫源性疾病，接觸感染鳥類的尿液、糞便或其他排泄物的污染氣溶膠是人類的主要感染途徑[1]，輕者可表現(xiàn)為流感樣癥狀，重者可出現(xiàn)肺炎及全身表現(xiàn)，部分可呈隱性感染、亞臨床感染；感染后免疫力不持久，易復(fù)發(fā)及再感染，在未經(jīng)治療的情況下，死亡率通常為5%～40%[2]。鸚鵡熱衣原體肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的1%[3]，其常見的影像表現(xiàn)為沿肺段分布的磨玻璃影或?qū)嵶冇?，一般認(rèn)為胸腔積液相對少見[4]。本文報(bào)道3例鸚鵡熱衣原體肺炎合并胸腔積液，并回顧分析具有較完整臨床和肺部影像學(xué)資料的鸚鵡熱衣原體肺炎的相關(guān)文獻(xiàn)，以加深臨床醫(yī)師對鸚鵡熱衣原體肺炎合并胸腔積液特征的認(rèn)識。

臨床資料

A.雙側(cè)胸腔少量積液；B.雙側(cè)肺部實(shí)變，累及胸膜，胸腔積液明顯增多；C.支氣管肺泡灌洗液涂片箭頭處可見胞內(nèi)吞噬病原體(革蘭氏染色)；D.抗感染治療后，肺部實(shí)變明顯減少，胸腔積液吸收A.small amounts of bilateral pleural effusions；B.bilateral pulmonary consolidation，pleural involvement，and increased pleural effusion；C.intracellular pathogens at the arrow in the smear of bronchoalveolar lavage fluid (Gram staining)；D.decrease of pulmonary consolidation and absorption of pleural effusion after anti-infection treatment圖1 男，83歲，鸚鵡熱衣原體肺炎合并胸腔積液Fig 1 A 83-year-old male patient of psittacosis pneumonia combined with pleural effusion

病例2患者男，70歲，發(fā)熱3 d，體溫最高39.6 ℃，伴寒戰(zhàn)、納差，干咳，胸部CT示左肺下葉近胸膜處滲出影，少量胸腔積液，雙肺散在鈣化灶，右肺胸膜下少許間質(zhì)改變(圖2)；血常規(guī)示白細(xì)胞9.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.6%，血紅蛋白127 g/L，血小板173×109/L，高敏C反應(yīng)蛋白245.57 mg/L；甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原、新型冠狀病毒抗體和核酸均陰性；心電圖示竇性心動(dòng)過速；血?dú)夥治鍪緋H 7.48，PaO276 mmHg，PaCO232 mmHg，HCO3-23.8 mmol/L，BE 0.3 mmol/L，乳酸1.2 mmol/L(FiO221%)；PCT<0.05 ng/ml；血白蛋白34.8 g/L，LDH 215 U/L；血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)陰性。靜脈滴注頭孢西丁抗感染2 d，體溫?zé)o下降。既往陳舊腦梗死1年，右側(cè)肢體活動(dòng)稍無力，否認(rèn)糖尿病史，吸煙30年(10支/d)。流行病學(xué)史：發(fā)病3個(gè)月前家中養(yǎng)鸚鵡。查體：體溫39 ℃，脈搏115次/分，呼吸25次/分，血壓120/70 mmHg，急性熱面容，正力體型，雙肺呼吸音粗糙，左下肺可聞及濕啰音。入院后完善肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體抗體(IgM)檢查，結(jié)果均陰性，結(jié)核γ干擾素釋放試驗(yàn)陰性，真菌D葡聚糖19.8 pg/ml。診斷性胸腔積液穿刺：白細(xì)胞計(jì)數(shù)900×106/L，多核細(xì)胞百分比0.15，單核細(xì)胞百分比0.85，葡萄糖7.05 mmol/L，LDH 148 U/L，ADA 45 U/L。支氣管鏡下留取BALF行mNGS檢測(DNA檢測)示鸚鵡熱衣原體，檢出序列數(shù)566。經(jīng)鼻高流量吸氧，莫西沙星抗感染治療4 d后體溫恢復(fù)正常。

圖2 左肺下葉近胸膜處滲出影，提示少量胸腔積液Fig 2 Exudation at the near pleural area of the left lower lobe indicates a small amount of pleural effusion

病例3患者女，66歲，為病例2配偶，發(fā)熱伴咳嗽、咽痛、乏力4 d，體溫最高39 ℃，血常規(guī)示白細(xì)胞4.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白127 g/L，血小板173×109/L，高敏C反應(yīng)蛋白180.58 mg/L；甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原、新型冠狀病毒抗體和核酸均陰性；胸部CT示雙肺下葉見多發(fā)斑片磨玻璃密度影，右下基底段見片狀實(shí)變影，其內(nèi)可見支氣管充氣氣相，少量胸腔積液和心包積液(圖3)；血?dú)夥治鍪緋H 7.48，PaO257 mmHg，PaCO234 mmHg，HCO3-25.3 mmol/L，BE 1.8 mmol/L，乳酸2 mmol/L(FiO221%)；PCT <0.05 ng/ml；血白蛋白32.9 g/L，LDH 190 U/L，紅細(xì)胞沉降率96 mm/h，類風(fēng)濕因子陰性；血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均陰性。靜脈滴注哌拉西林舒巴坦2 d，體溫?zé)o下降。既往高血壓20年，否認(rèn)糖尿病史，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11年，并口服醋酸潑尼松片2.5 mg每日2次、甲氨蝶呤5 mg每周1次治療。流行病學(xué)史同病例2。查體：體溫39 ℃，脈搏110次/分，呼吸25次/分，血壓110/70 mmHg，急性高熱面容，正力體型，雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕啰音。入院后感胸悶憋氣，B超定量顯示胸腔積液較前增加，穿刺送檢，示白細(xì)胞計(jì)數(shù)680×106/L，多核細(xì)胞百分比20%，單核細(xì)胞百分比80%，葡萄糖5.45 mmol/L，LDH128 U/L，ADA 52 U/L。積極完善支氣管鏡檢查，BALF行mNGS檢測(DNA檢測)示鸚鵡熱衣原體，檢出序列數(shù)41。左氧氟沙星聯(lián)合米諾環(huán)素抗感染7 d，體溫正常，肺部影像好轉(zhuǎn)，胸腔積液吸收。

圖3 雙肺下葉見多發(fā)磨玻璃密度影，右下基底段實(shí)變影，其內(nèi)可見支氣管充氣氣相，少量胸腔積液，少量心包積液Fig 3 Multiple ground-glass opacities in the lower lobes of both lungs，consolidation shadows in the right lower basal segment，air bronchogram，a small amount of pleural effusion，and a small amount of pericardial effusion

討 論

鸚鵡熱衣原體肺炎在社區(qū)獲得性肺炎中相對少見[3]，但在重癥監(jiān)護(hù)室的重癥肺炎患者中，鸚鵡熱衣原體肺炎的比例高達(dá)8%[5]，因其實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)條件苛刻、耗時(shí)較長、血清學(xué)檢測等手段相對滯后，臨床確診較為困難[6]。近年來，隨著鳥類等寵物飼養(yǎng)人群的增加，以及mNGS技術(shù)的開展，臨床報(bào)道病例呈增多趨勢[7-8]。本文3例患者以肺部浸潤實(shí)變影合并胸腔積液為主要影像學(xué)表現(xiàn)，并具備相對完整的胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，鸚鵡熱衣原體肺炎影像學(xué)表現(xiàn)以肺部實(shí)變?yōu)樘攸c(diǎn)，累及胸膜可合并胸腔積液，積液并非少見，但多為少量，合并胸腔積液患者肺部病變嚴(yán)重，缺氧更明顯，有創(chuàng)通氣風(fēng)險(xiǎn)增加，胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查特征為滲出性胸腔積液，淋巴細(xì)胞為主要細(xì)胞，ADA水平可能升高。

3例患者均以發(fā)熱、咳嗽和咳痰為主要臨床表現(xiàn)，2例伴胸悶憋氣，胸部CT提示肺部斑片狀滲出影伴患側(cè)胸腔積液，胸水中以淋巴細(xì)胞增多為主，結(jié)合血生化檢查，依據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)，3例患者的胸腔積液診斷為滲出液，胸水相關(guān)檢查提示ADA增高，頭孢菌素類、碳青霉烯類及糖肽類等多種抗生素治療效果欠佳，不除外結(jié)核性胸膜炎可能。傳統(tǒng)認(rèn)為，ADA增高是結(jié)核性胸膜炎相對特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此3例患者多次痰及BALF的結(jié)核分枝桿菌相關(guān)檢測均為陰性，為明確診斷行BALF的mNGS檢測，檢測到鸚鵡熱衣原體序列，同時(shí)均未檢出結(jié)核分枝桿菌，經(jīng)米諾環(huán)素、喹諾酮類抗生素治療后，肺部滲出及實(shí)變影明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)胸腔積液吸收，故考慮鸚鵡熱衣原體肺炎合并胸腔積液診斷成立。3例患者在出院后3個(gè)月的隨訪中均未見胸腔積液復(fù)發(fā)。

由軍團(tuán)菌、支原體、立克次體或呼吸道病毒[9]等引起的非典型肺炎均可合并胸腔積液，主要表現(xiàn)為少量滲出液，與肺部實(shí)性浸潤病灶同側(cè)，隨著肺炎治療好轉(zhuǎn)胸腔積液可自行吸收[10]。胸腔積液中以單核淋巴細(xì)胞為主，葡萄糖以及pH值通常無減低，依據(jù)胸腔積液生化結(jié)果進(jìn)行疾病診斷較為困難，胸腔積液與血清ADA的比值和胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷幫助有限[11]，故而臨床醫(yī)師對非典型肺炎合并胸腔積液較少關(guān)注。鸚鵡熱衣原體引起的非典型肺炎臨床病例少見，合并胸腔積液患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征國內(nèi)鮮見文獻(xiàn)報(bào)道。

既往認(rèn)為，鸚鵡熱衣原體肺炎與其他常見病原體引起的肺炎影像學(xué)難以區(qū)分[12]，主要表現(xiàn)為自肺門向外呈放射分布的實(shí)變影或磨玻璃影，可累及整個(gè)肺葉，以肺葉或肺段的下垂部位明顯，實(shí)變以外側(cè)肺野較明顯，或呈胸膜下楔形分布，實(shí)變區(qū)有空氣支氣管征，胸腔積液相對少見[13]，發(fā)生率略高于支原體肺炎[14]。而近年研究顯示鸚鵡熱衣原體肺炎合并胸腔積液比普遍認(rèn)為的更為常見，沈凌等[15]分析48例鸚鵡熱衣原體肺炎，CT顯示胸腔積液17例，其中單側(cè)14例，雙側(cè)3例，均為少量積液。徐歡等[16]分析11例鸚鵡熱衣原體肺炎，81.8%出現(xiàn)胸腔積液，提示胸腔積液可能并非少見影像學(xué)表現(xiàn)，考慮其與病變累及胸膜及嚴(yán)重感染后繼發(fā)低蛋白血癥相關(guān)。趙建玉等[17]對非典型肺炎臨床及預(yù)后分析結(jié)果顯示，合并胸腔積液患者病情更嚴(yán)重，具有更高的死亡率。結(jié)合本研究病例和鸚鵡熱衣原體肺炎相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，合并胸腔積液患者病情更嚴(yán)重，肺部病變可累及多個(gè)肺葉，血?dú)夥治鎏崾救毖醺黠@，出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭及有創(chuàng)通氣的風(fēng)險(xiǎn)增加，其原因考慮為：鸚鵡熱衣原體肺炎病程進(jìn)展快，重癥比例高，低氧血癥發(fā)生率極高，有近50%的患者出現(xiàn)呼吸衰竭，需要進(jìn)行高流量吸氧甚至是人工通氣[15，18]，合并胸腔積液時(shí)，即使是少量胸腔積液，也可能加重低氧血癥程度[19]，從而導(dǎo)致呼吸衰竭，而高齡、合并心肺等基礎(chǔ)疾病及免疫缺陷等因素[20]，也會(huì)促進(jìn)感染加重和呼吸衰竭的進(jìn)一步惡化。

鸚鵡熱衣原體為胞內(nèi)寄生菌，經(jīng)肺吸入人體后，首先在呼吸道單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中繁殖，之后入血播散至全身器官[13]，同時(shí)激活人體免疫應(yīng)答系統(tǒng)，促使T淋巴細(xì)胞增殖，進(jìn)而使ADA產(chǎn)生增加。對鸚鵡熱衣原體肺炎患者BALF研究同樣發(fā)現(xiàn)，隨著病程延長，BALF中淋巴細(xì)胞數(shù)目明顯增加，提示淋巴細(xì)胞在鸚鵡熱衣原體感染所致的免疫宿主防御中起主導(dǎo)作用。在本組病例中，患者胸腔積液均為滲出性，以淋巴細(xì)胞增多為主，葡萄糖水平無顯著下降，同時(shí)ADA水平增高。除結(jié)核性胸膜炎以外，ADA增高可見于非典型肺炎、少數(shù)膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[21]、IgG4相關(guān)疾病[22]、布魯氏菌病[23]及惡性腫瘤相關(guān)的胸腔積液。1992年Orriols等[24]曾報(bào)道1例59歲鸚鵡熱衣原體肺炎合并胸腔積液的女性患者，表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞為主的滲出液，ADA 62 U/L，但國內(nèi)類似病例報(bào)道較少。

鸚鵡熱衣原體肺炎缺乏特異性臨床特征及影像學(xué)改變，且發(fā)病無明顯季節(jié)規(guī)律[25]，多見于男性，但50歲以下及80歲以上人群中女性患者多于男性[26]，對疑診鸚鵡熱衣原體肺炎患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)史調(diào)查，密切關(guān)注禽類接觸史，包括感染的雞、火雞、珍珠雞、孔雀、鴿子、鴨子、鵝、鳴禽、鸚鵡類鳥和貓頭鷹等[27]，但也有部分病例缺乏疑似鳥類感染源，故而盡早完善鸚鵡熱衣原體病原學(xué)檢測，尤其是對于重癥肺炎患者尤為重要[28]。

PCR和mNGS技術(shù)具有高靈敏度、可區(qū)分不同衣原體感染等優(yōu)勢，比病原體培養(yǎng)或血清學(xué)檢查可以更快地獲得陽性結(jié)果，這對于快速檢測鸚鵡熱衣原體和疾病鑒別尤為重要[29]。然而，PCR檢測只能在專用實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，檢測的特異度和敏感度不足[30]，并且檢測的病原體種屬相對單一。近年我國鸚鵡熱衣原體肺炎臨床確診病例多采用mNGS技術(shù)，但由于mNGS技術(shù)價(jià)格較昂貴，導(dǎo)致實(shí)際確診病例數(shù)較少。

綜上，鸚鵡熱衣原體肺炎影像學(xué)表現(xiàn)以肺部實(shí)變?yōu)樘攸c(diǎn)，累及胸膜可合并胸腔積液，積液并非少見，但多為少量，胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查特征為滲出性胸腔積液，以淋巴細(xì)胞為主，ADA水平可能升高，但胸腔積液實(shí)驗(yàn)室特征及影像學(xué)改變?nèi)狈υ\斷特異性，mNGS技術(shù)對于早期快速診斷和疾病鑒別尤為重要。