無創(chuàng)通氣與經(jīng)鼻高流量氧療治療老年重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床分析

余紅，張川，樂濤，王璽，張玉潔，鐘金蘭

成都市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都 610000

重癥肺炎（severe pneumonia，SP）是致病菌感染引起的呼吸系統(tǒng)急危重癥，會損傷肺部換氣功能，易引起機體供氧不足或二氧化碳潴留，造成血液循環(huán)衰竭疾?。?］。呼吸衰竭是SP 的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為30%～70%，具有病情復(fù)雜和進(jìn)展快等特點，對患者的生命安全造成了嚴(yán)重影響［2］。緩解呼吸衰竭是臨床救治老年SP 的重要環(huán)節(jié)，而氧療是現(xiàn)階段臨床治療呼吸衰竭的主要治療方法。無創(chuàng)通氣（non-invasive ventilation，NIV）具有作用迅速和操作簡單等特點而應(yīng)用于呼吸衰竭的治療，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)NIV 的不良反應(yīng)多，導(dǎo)致部分患者無法耐受NIV［3］。經(jīng)鼻高流量氧療（highflow nasal cannula oxygen therap，HFNC）能產(chǎn)生一定濃度及流量可調(diào)節(jié)的氧氣，達(dá)到氧療的目的［4］。既往研究發(fā)現(xiàn)，HFNC 具有良好的呼吸支持作用，能改善急性低血氧性呼吸衰竭患者氧合狀況，糾正低氧血癥［5-6］。但現(xiàn)階段關(guān)于HFNC 在老年SP 合并呼吸衰竭治療中的報道較少?；诖?，本研究探討NIV 與HFNC 在老年SP合并呼吸衰竭治療中的效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料本研究為前瞻性研究，選取2017年8月—2021年4月成都市第三人民醫(yī)院診治的96 例老年SP 合并呼吸衰竭患者，采用數(shù)字表法隨機分為觀察組（n＝48）和對照組（n＝48）。觀察組中男性30例，女性18 例；年齡62～79 歲，平均（70.9 ±3.5）歲；病程2～14 d，平均（7.20 ±1.51）d。對照組中男性27例，女性21 例；年齡60～80 歲，平均（69.6 ±4.4）歲；病程2～12 d，平均（6.93 ±1.36）d。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1．2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南》［7］中SP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胸部CT 和X 線片等影像學(xué)檢查確診；（2）滿足《內(nèi)科學(xué)》［8］中Ⅰ型呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡≥60歲；（4）對NIV 及HFNC 治療耐受；（5）簽署知情同意書；（6）鼻面部無創(chuàng)傷。凡符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例方可納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）鼻咽腔畸形、燒傷及存在近期手術(shù)史者；（2）精神或認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者；（3）合并氣胸或上呼吸道梗阻者；（4）合并肺結(jié)核、肺部腫瘤和矽肺等肺部疾病者；（5）肝或心等臟器損傷者；（6）臨床資料不完整者。具備以上任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1．3 方法2 組患者均采取抗炎、維持水電解質(zhì)平衡、化痰、抗感染和營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對照組患者予以NIV 治療：采用飛利浦偉康V60 無創(chuàng)呼吸機治療，參數(shù)設(shè)置：呼氣相壓力4～6 cm H2O，吸氣相壓力8～10 cm H2O，呼吸頻率12～15 次/min，調(diào)節(jié)吸氧濃度，保證脈搏血氧飽和度（SpO2）＞90%。觀察組患者予以HFNC 治療：采用儀器（新西蘭費雪派克Airvo2）經(jīng)鼻高流量吸氧治療，參數(shù)設(shè)置：溫度35 ℃，流量35 L/min，流量每次遞增5 L/min，調(diào)節(jié)吸氧濃度，保證脈搏血氧飽和度（SpO2）＞90%。2 組均治療2 周。

1．4 觀察指標(biāo)與方法（1）臨床療效評估：根據(jù)臨床癥狀（包括呼吸困難、自覺氣促）、肺功能［包括第1 s用力呼氣容積（FEV1）、每分鐘最大通氣量（MVV）和用力肺活量（FVC）］等進(jìn)行評價。顯效：無需繼續(xù)HFNC 治療，肺功能明顯改善，癥狀基本消失；有效：仍需HFNC 治療，肺功能有所改善，癥狀明顯改善；無效：仍需HFNC 治療，肺功能及癥狀無改善。治療總有效率＝（有效例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）肺功能檢測：比較在治療前和治療后2 周，采用日本杰斯特公司生產(chǎn)的HI-101 型肺功能儀器檢測2 組FEV1、MVV 和FVC 等肺功能指標(biāo)。（3）血氣分析：比較在治療前和治療后2 周，采用美國貝克曼公司成產(chǎn)的GEM3000 型血氣分析儀檢測2 組PaO2、SaO2和PaCO2。（4）血清hs-CRP、PARC/CCL18 水平檢測：于治療前和治療后2 周清晨采集空腹靜脈血，離心后用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PARC/CCL18，采用免疫比濁法檢測血清hs-CRP。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計并比較2 組患者治療后口干、胃脹氣、誤吸和面部壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組臨床療效比較觀察組治療總有效率為87.50% （42/48），高于對照組的70.83% （34/48）（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%）］

2．2 2 組治療前后肺功能指標(biāo)值比較治療前，2 組FEV1、MVV 和FVC 值差異均無統(tǒng)計學(xué)意 義（P＞0.05）。治療后，2 組FEV1、MVV 和FVC 值高于同組治療前（P＜0.001），且觀察組FEV1、MVV 和FVC值高于對照組（P＜0.001）。見表2。

表2 2 組治療前后肺功能指標(biāo)值比較（±s）

表2 2 組治療前后肺功能指標(biāo)值比較（±s）

注： 與同組治療前比較，△P＜0.001。

FEV1（L） MVV （%） FVC （L）組別治療前 治療后 治療前后差值 治療前 治療后 治療前后差值 治療前 治療后 治療前后差值觀察組（n＝48） 1.19 ±0.21 1.75 ±0.34△ 0.56 ±0.12 35.04 ±4.13 49.82 ±4.94△ 14.78 ±3.53 1.29 ±0.28 2.01 ±0.42△ 0.72 ±0.20對照組（n＝48） 1.13 ±0.27 1.41 ±0.30△ 0.28 ±0.06 34.72 ±3.93 41.95 ±4.57△ 7.23 ±2.09 1.34 ±0.25 1.79 ±0.38△ 0.45 ±0.11 t 1.215 5.195 14.459 0.389 8.102 12.751 0.923 2.691 8.195 P 0.227 ＜0.001＜0.001 0.698＜0.001＜0.001 0.358 0.009＜0.001

2．3 2 組治療前后血氣指標(biāo)值比較治療前，2 組SaO2、PaO2和PaCO2值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組SaO2和PaO2值高于同組治療前，觀察組SaO2和PaO2值高于對照組（P＜0.001）；2 組PaCO2值低于同組治療前（P＜0.001），觀察組PaCO2值低于對照組（P＜0.001）。見表3。

表3 2 組治療前后血氣指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組治療前后血氣指標(biāo)比較（±s）

注： 與同組治療前比較，△P＜0.001

SaO2（%） PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）組別____________________治療前 治療后 治療前后差值 治療前 治療后 治療前后差值 治療前 治療后 治療前后差值觀察組（n＝48） 77.25±5.73 90.36±4.59△13.11±30.04 52.73±40.15 90.68±40.89△37.95±80.36 62.02±4.62 37.46±20.39△24.56±50.42對照組（n＝48） 78.39±5.24 83.51±4.36△ 5.12±1.32 53.92±3.64 80.21±4.77△ 26.29±6.04 61.45±4.39 46.25±3.17△ 15.20±3.31 t 1.018 7.496 16.703 1.494 10.619 7.833 0.620 15.340 10.211 P 0.312 ＜0.001＜0.001 0.139＜0.001＜0.001 0.537＜0.001＜0.001

2．4 2 組治療前后血清hs-CRP 和PARC／CCL18 水平比較治療前，2 組hs-CRP 和PARC/CCL18 值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組hs-CRP和PARC/CCL18 低于同組治療前（P＜0.001），觀察組hs-CRP 和PARC/CCL18 低于對照組（P＜0.001）。見表4。

表4 2 組治療前后血清PARC／CCL18、hs-CRP 比較（±s）

表4 2 組治療前后血清PARC／CCL18、hs-CRP 比較（±s）

注： 與同組治療前比較，△P＜0.001。

Hs-CRP （mg/L） PARC/CCL18 （μg/L）組別治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值觀察組（n＝48） 80.72 ±16.59 32.39 ±4.45△ 48.33 ±9.24 129.37 ±27.91 74.48 ±15.68△ 54.89 ±11.49對照組（n＝48） 82.08 ±18.14 43.13 ±7.82△ 38.95 ±7.06 126.42 ±26.73 90.71 ±19.35△ 37.71 ±8.06 t 0.383 8.270 5.589 0.529 4.515 8.481 P 0.702 ＜0.001＜0.001 0.598＜0.001＜0.001

2．5 2 組并發(fā)癥比較觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%（4/48），低于對照組的25.00%（12/48）（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討論

SP 具有病情進(jìn)展快速和病死率高等特點，多見于65 歲以上老年群體，可導(dǎo)致一系列病理生理紊亂，不僅損害患者肺泡氧合功能，還引起呼吸衰竭，增加患者病死風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，需要采用氧療以改善機體缺氧的狀態(tài)［9-10］。HFNC 能提供充足、氧濃度穩(wěn)定和高流量的氣體，有利于持續(xù)性正壓通氣，從而促進(jìn)機體氧合功能的恢復(fù)［11］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，HFNC可以提供溫濕氣體，有利于增強呼吸道黏膜水分，促進(jìn)氧濃度升高，具有良好的臨床療效［12］。

本研究中觀察組總有效率優(yōu)于對照組，提示HFNC對老年SP 合并呼吸衰竭的治療效果優(yōu)于NIV。這可能是因為，HFNC 為患者提供的混合氣體可在咽部產(chǎn)生壓力，對鼻咽部具有擴張作用，有利于肺泡復(fù)張，改善氧合狀況［13］。此外，HFNC 可以給予患者高流量加溫和加濕給氧，改善纖毛清理能力，稀釋呼吸道分泌物，進(jìn)而有效保護(hù)患者氣道黏膜，維持氣道的濕潤及暢通，最終改善呼吸功能。對比治療后肺功能發(fā)現(xiàn)，觀察組優(yōu)于對照組，與既往研究結(jié)果相符［14］，表明HFNC 能促進(jìn)肺功能恢復(fù)。分析原因為：HFNC 可以形成氣道正壓，擴張鼻咽部，有利于復(fù)張肺泡，避免肺泡萎陷加重，從而修復(fù)肺功能，改善氣體分布，提升氣體彌散功能。

張靜等［15］認(rèn)為，SP 患者肺泡表面活性物質(zhì)含量降低，易導(dǎo)致CO2潴留和缺氧，降低肺組織順應(yīng)性，使氧結(jié)合能力下降，導(dǎo)致氧合功能障礙，引起血氣指標(biāo)失衡。PaCO2升高、PaO2及SaO2降低會引起呼吸抑制、血壓降低及心律失常，加重患者病情進(jìn)展。因此，促進(jìn)老年SP 合并呼吸衰竭患者的血氣恢復(fù)是治療的關(guān)鍵。本研究中觀察組患者治療后血氣指標(biāo)優(yōu)于對照組，表明HFNC 在改善患者血氣指標(biāo)方面更具優(yōu)勢，與既往研究結(jié)果一致［16-17］。究其原因：HFNC 提供的高流量氣體能減少死腔樣通氣，增加通氣量，避免CO2潴留。HFNC還可以增加患者潮氣量及呼氣末肺容積，進(jìn)而降低呼吸頻率，改善呼吸衰竭癥狀，糾正氧合失衡狀態(tài)。

現(xiàn)階段臨床認(rèn)為炎癥反應(yīng)在SP 的發(fā)生及發(fā)展中起著重要作用，有報道顯示PARC/CCL18 與肺部疾病合并呼吸衰竭的發(fā)生緊密相關(guān)［18-19］。PARC/CCL18是由選擇性肺巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞分泌，能上調(diào)炎癥因子表達(dá)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)［20］。hs-CRP 是急性反應(yīng)蛋白，能反映機體對炎性反應(yīng)的應(yīng)激程度［21］。有報道顯示，肺部疾病合并呼吸衰竭患者存在血清PARC/CCL18 和hs-CRP 水平異常升高，治療后水平明顯降低，提示PARC/CCL18 和hs-CRP 與疾病的發(fā)生相關(guān)［22-23］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清PARC/CCL18 和hs-CRP 水平低于對照組，說明HFNC 可以調(diào)節(jié)老年SP 合并呼吸衰竭患者血清PARC/CCL18 和hs-CRP 表達(dá)。分析原因為：HFNC 可以改善呼吸功能，促進(jìn)氣道功能恢復(fù)，有利于排除氣道炎性粘液，緩解炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)炎癥因子表達(dá)，降低PARC/CCL18和hs-CRP 水平。本研究對比2 組并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，觀察組低于對照組，提示HFNC 能減少并發(fā)癥。HFNC 通過柔軟的鼻導(dǎo)管將混合氣體輸送給患者，能盡可能避免醫(yī)源性面部皮膚損傷。

既往關(guān)于SP 合并呼吸衰竭的研究［24-25］多集中于治療方案對患者血氣及呼吸功能的影響，鮮少有關(guān)于治療方案對SP 合并呼吸衰竭患者血清PARC/CCL18的影響。PARC/CCL18 與肺部疾病進(jìn)展存在密切聯(lián)系，可增加促炎因子水平，引起炎癥反應(yīng)。本研究創(chuàng)新之處在于，明確了HFNC 可以緩解老年SP 合并呼吸衰竭患者炎癥反應(yīng)，降低PARC/CCL18。但本研究存在一定不足，樣本量偏少，且未對遠(yuǎn)期治療結(jié)果進(jìn)行分析，后續(xù)研究需增加病例數(shù)量，并進(jìn)行長期隨訪，以明確HFNC 治療的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，在老年SP 合并呼吸衰竭的治療中，HFNC 的治療效果更為顯著，能改善肺功能，調(diào)節(jié)血氣指標(biāo)，降低血清PARC/CCL18 和hs-CRP 水平，減少并發(fā)癥。