改良定式易筋經(jīng)鍛煉對老年髖部骨折術后患者平衡功能的影響

金培勇，王凱，陳潔瑩，陳玨茹，房竹君，張培紅，夏錦明，湯思恩，何瑋

1.上海市第四康復醫(yī)院骨與關節(jié)康復科，上海 200040；2.上海市靜安區(qū)江寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200040

隨著世界人口的老齡化，髖部骨折的發(fā)生率正成明顯上升趨勢。在美國，每年大約150 萬例骨折患者，髖部骨折約占20%［1］。在中國，老年人所發(fā)生的各類骨折中，髖部骨折占23.79%，其中骨折峰值段為70～79 歲［2-3］。目前對于髖部骨折的患者而言，國內(nèi)外學者越來越傾向于手術治療，優(yōu)勢在于縮短患者的臥床時間，減少廢用綜合癥的發(fā)生［4］。但術后患者會出現(xiàn)運動功能的下降，特別是平衡能力。平衡能力的不足是跌倒發(fā)生最主要的危險因素［5］。研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者二次骨折發(fā)病率明顯高于未骨折患者［6］。術后再次發(fā)生髖部骨折的概率為4.4%～16%不等［7］。因此關注髖部骨折術后老年患者的平衡能力顯得尤為重要。

研究［8-9］證實，運動療法可改善老年患者的平衡能力，易筋經(jīng)作為中低強度有氧運動，具有強壯筋骨的作用。堅持易筋經(jīng)功法的鍛煉，可有效促進老年人肌力［10］、平衡［11］、骨密度［12］等運動功能的改善，但對髖部骨折術后老年患者平衡功能的效果罕見報道。因此，本研究根據(jù)老年髖部骨折術后的機體情況從中選取適宜招式組成改良定式易筋經(jīng)，觀察其對患者平衡功能的影響，旨在為改善老年髖部骨折術后患者平衡功能提供有效的方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇2019年1月—2020年6月髖部骨折術后2 周內(nèi)轉入上海市第四康復醫(yī)院住院康復治療的患者66 例，其中男性11 例，女性55 例；年齡70～80 歲，平均年齡（77.1 ±2.5）歲。利用數(shù)字表法將66例患者隨機分為試驗組和對照組，每組33 例。試驗組中男性5 例，女性28 例；年齡71～80 歲，平均年齡（77.1 ±2.5）。對照組中男性6 例，女性27 例；年齡70～80 歲，平均年齡（77.2 ±2.5）。干預期間，由于患者自身健康原因如膽囊炎手術、腦卒中、下肢深靜脈血栓等疾病的發(fā)生而退出本研究的患者共5 例，因此最終完成總病例數(shù)為61 例，對照組30 例和試驗組31例納入本研究。2 組患者在性別、手術類型、術后天數(shù)等基線數(shù)據(jù)的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究已通過上海市第四康復醫(yī)院倫理委員會批準（批件號為SP201704）。

表1 2 組患者基線數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 2 組患者基線數(shù)據(jù)比較（±s）

組別 例數(shù)_______________（例）男/女（例）_________年齡（歲）___________術后天數(shù)（d）_______髓內(nèi)釘/半髖置換（例）___患側（左/右，例）_______身高（cm）____________體質量（kg）_______對照組 30 5/25 77.03 ±2.03 8.50 ±1.59 7/23 20/10 158.4 ±7.23 55.77 ±10.63試驗組 31 5/26 76.93 ±1.72 8.53 ±1.25 6/25 22/9 159.87 ±7.72 55.52 ±8.16 χ2/t 0.03 0.205 0.065 0.144 0.132－0.768 0.103 P 0.955 0.42 0.172 0.704 0.717 0.822 0.185

1．2 納入標準和排除標準納入標準： （1）達到《老年髖部骨折臨床指南》2014 版的診斷標準［13］，且經(jīng)影像學明確診斷；（2）自愿參加本研究，簽署知情同意書；（3）年齡60～80 歲；（4）首次單側髖關節(jié)手術患者；（5）骨折前可正常負重行走；（6）照顧者可協(xié)助進行康復訓練；（7）患側肢體已可站立負重。符合以上全部標準的病例納入本研究。排除標準： （1）認知障礙；（2）惡性腫瘤所引起的病理性骨折；（3）傷前已不能負重行走；（4）心肺功能衰竭、前庭、小腦病變等嚴重影響運動的疾??；（5）骨折斷端尚未愈合不可負重的患者。具備以上任意1 項標準的病例即排除于本研究。

1．3 方法2 組患者均住院康復8 周，前4 周康復后進行NCC 平衡檢測儀Balance-B、TUGT、MBI 和Harris 的評價。出院后患者可根據(jù)髖部骨折術后居家康復指南和康復師制定的個體康復計劃開展居家康復的鍛煉： （1）患側關節(jié)的肌耐力的訓練和家庭、社區(qū)步行的訓練（可支具輔助）及日常生活能力的訓練。（2）要求照顧者在患者居家康復時做好保護及監(jiān)督作用。居家康復4 周后門診隨訪再進行NCC 平衡檢測儀Balance-B 、TUGT、MBI 和Harris 的評價。試驗組的患者住院康復4 周后由專人指導習練改良定式易筋經(jīng)（1 次/d，20～40 min/次），為期4 周。出院時有專人負責組建試驗組微信群，邀請患者及家屬加入，并將改良定式易筋經(jīng)的視頻給予患者或家屬，以便查閱。出院后，患者改良定式易筋經(jīng)的堅持習練（1 次/d）需家屬做到監(jiān)督與保護的作用，并每周上傳患者習練易筋經(jīng)的視頻1 次以及習練的感受與體會，便于交流溝通。以保證研究能安全有效的開展。

改良定式易筋經(jīng)的組成與實施：改良定式易筋經(jīng)是在“健身氣功易筋經(jīng)”的基礎上結合髖部骨折術后患者機體的特點，以平衡和下肢肌耐力鍛煉為主進行改良，從中選取“韋馱獻杵第一勢”“韋馱獻杵第二勢”“韋馱獻杵第三勢”“摘星換斗勢”“倒拽九牛尾勢”“出爪亮翅勢”“九鬼拔馬刀勢”“三盤落地勢”組成改良定式易筋經(jīng)。整套功法在保留易筋經(jīng)鍛煉效果的基礎上適當降低運動的強度與難度，如功法習練時膝關節(jié)屈曲只需15 度即可，足跟可無需抬起；考慮到髖部骨折術后患者多為老年人加之手術的影響，肢體功能都會有明顯的下降如感覺、平衡、肌耐力等。因此在每一招式的運動頻率、時長可適當放緩延長，以適應的患者的習練［14］。習練時照顧者應注意患者的保護，避免意外發(fā)生。初次習練改良定式易筋經(jīng)時，患者可根據(jù)的自身機體狀況進行個性化的調整，選擇合適的動作開始，待肢體功能的逐步改善后漸進式過渡到獨立完成整套的改良定式易筋經(jīng)。

1．4 觀察指標與方法（1）NCC 平衡檢測儀Balance-B：患者睜眼雙腳站立于測試儀的踏板上，測試1 min壓力中心的移動情況，觀察參數(shù)包括：動搖總軌跡長、X 軸和Y 軸上的軌跡長。動搖總軌跡長：反映機體的運動幅度和對自身的控制能力。動搖總軌跡長的數(shù)值與靜態(tài)平衡能力呈負相關，數(shù)值越小平衡能力越好，反之就越差。X 軸上和Y 軸上的軌跡長：分別反映重心在左右方向和前后方向上轉移的總距離，移動的距離的絕對值越小，相應的靜態(tài)平衡能力越好，反之靜態(tài)平衡能力越差。（2）起立-行走計時測驗（TUGT）：反應老年患者在功能運動中的平衡協(xié)調能力及體能狀況。具體內(nèi)容：測試患者聽到口令從椅子上站起，步行3 m 然后轉身180 °走回座椅處坐下所需的時間。完成的時間越短，提示動態(tài)平衡能力就越好，跌倒的風險就越小。反之就越差。測試2 次，取平均值。（3）改良barthel 指數(shù)（MBI）： 評價患者日常生活的能力，評估內(nèi)容、分值與Bathel 量表一致，但評價更細化；分值越高生活獨立能力就越好。（4）Harris 髖關節(jié)功能評分量表可應用于髖部骨折術后不同階段的功能評估。主要有疼痛、功能、畸形、關節(jié)活動范圍4 個部分組成。滿分100，分值越高表明功能越好。

1．5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采取配對t 檢驗，組間比較采取獨立樣本t 檢驗；等級資料或不符合檢驗條件的計量資料用非參數(shù)檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2 組平衡能力測試的比較康復干預前，2 組TGUT 、動搖總軌跡長、X 軸軌跡長、Y 軸軌跡長差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；康復干預后，試驗組TGUT、動搖總軌跡長、X 軸軌跡長、Y 軸軌跡長顯著少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組平衡能力測試的比較（±s）

表2 2 組平衡能力測試的比較（±s）

注： 與同組干預前比較，△P＜0.05；與對照組干預后比較，▲P＜0.05。

__________TUGT（s） _____動搖總軌跡長（cm） ______X 軸軌跡長（cm） ______Y 軸軌跡長（cm）_______組別__________________________干預前_________干預后_________干預前_________干預后_________干預前_________干預后_________干預前_________干預后____對照組（n＝30） 88.78 ±26.59 44.50 ±14.69△ 17.43 ±5.14 15.46 ±5.61△ 8.76 ±4.64 7.55 ±4.39 12.88 ±3.29 11.66 ±2.92試驗組（n＝31） 86.23 ±28.19 35.63 ±6.97△▲ 16.86 ±4.78 14.31 ±2.84△▲ 8.62 ±5.09 5.61 ±2.47△▲ 12.26 ±3.41 10.23 ±1.76△▲

2．2 2 組干預前后Harris 與MBI 的比較康復干預前，2 組Harris 評分和MBI 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；康復干預后，試驗組Harris 評分和MBI 均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組干預前后Harris 與MBI 的比較（±s）

表3 2 組干預前后Harris 與MBI 的比較（±s）

注： 與同組干預前比較，△P＜0.05；與對照組干預后比較，▲P＜0.05。

____________________Harris（分） _______________________MBI______________________組別__________________________________干預前干預后__________________干預前__________________干預后_________對照組（n＝30） 54.06 ±4.67 75.75 ±8.27△ 62.51 ±7.31 82.19 ±11.54△試驗組（n＝31） 56.47 ±6.56 78.01 ±3.36△▲ 63.67 ±7.89 87.02 ±6.21△▲

3 討論

平衡能力是評價老年人運動能力的重要參考指標。髖部骨折術后老年患者會出現(xiàn)下肢各關節(jié)肌肉不平衡、協(xié)調性差等原因導致平衡功能的異常［15］。術后僅14.63%老年患者能恢復社會行走能力，64.64%能室內(nèi)行走［16］。易筋經(jīng)作為中醫(yī)導引的養(yǎng)身功法，通過“形神結合”的運動方式達到強筋健骨之功效。功法中每一招勢相對獨立，無需苛求患者完成整套功法，簡單便于患者的習練；其次功法中下肢的屈曲運動相對較少，可降低下肢負重關節(jié)（髖、膝）的負荷，避免關節(jié)的損傷，便于患者的習練與堅持。

站立平衡中的動搖總軌跡長和左右、前后方向（X、Y 軸上的方向）的評價是姿勢平衡功能的重要參考指標［17-19］。功能鍛煉可改善髖部骨折術后患者肌力、關節(jié)活動范圍等肢體的功能，有利于患者功能的恢復。本研究也顯示2 組患者的平衡能力都有所提高，但治療前后對照組在左右、前后的方向（X、Y 軸）上的提高不顯著，這可能也是髖部骨折術后患者二次跌倒發(fā)生率增加的原因［7］。但易筋經(jīng)試驗組在平衡方面明顯優(yōu)于對照組。易筋經(jīng)的習練要求“動靜結合”強調姿勢穩(wěn)定與維持，如“韋陀獻杵式” “出爪亮翅勢”的習練時，重心前移，為了更好的控制自身的平衡，需進一步加強前后方向肌群協(xié)調性的控制。這可能也是試驗組在前后方向（Y 的方向）優(yōu)于對照組的原因。相關研究也證實易筋經(jīng)的習練可增強肌肉的協(xié)調性，改善關節(jié)的穩(wěn)定性與運動的協(xié)同性［20］。其次平衡功能的異常與踝、膝關節(jié)的不穩(wěn)定也有著顯著相關［21-23］。井蘭香等［24］研究發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)的習練可協(xié)調老年人下肢各關節(jié)周圍主動肌與拮抗肌平衡，增強髖、膝、踝關節(jié)的穩(wěn)定性，從而提升老年人的動、靜態(tài)平衡功能。此外易筋經(jīng)的習練還需要通過體位不斷的緩慢變化，如站姿、下蹲、馬步以及脊柱旋轉運動對核心肌群具有良性的刺激［25］，如“九鬼拔馬刀勢”軀干左右旋轉運動可發(fā)現(xiàn)腹肌、膈肌、肋間肌、背闊肌等核心肌群參與其中，與此同時還要求患者收腹、提肛，這些運動對多裂肌、腹橫肌等都有明顯刺激，再結合易筋經(jīng)中的調息運動可明顯提高患者的肌耐力，改善平衡功能［26］。其次軀干的核心穩(wěn)定性訓練也可作用于腦干網(wǎng)狀結構，對機體平衡起到積極作用［27-28］。

研究報道8 周的易筋經(jīng)習練可明顯改善老年人動態(tài)平衡的能力［29］。易筋經(jīng)的習練除了“調身”強調姿勢的穩(wěn)定外，更注重“調心”對意識的控制，“意隨形走”，通過肌肉與意識內(nèi)外協(xié)調配合，刺激神經(jīng)系統(tǒng)的調節(jié)，增強本體感覺，對于動態(tài)平衡能力的改善有著促進的作用。如“摘星換斗勢”融入了視覺的輸入，強調手眼配合以及手腳協(xié)調運動?？商岣邫C體協(xié)調能力。“倒轉九牛尾勢”通過支持面與重心的不斷改變，加強各種感覺對機體的輸入，從而對機體姿勢穩(wěn)定性的控制、動態(tài)平衡功能的提高起到積極的作用［30-31］。這可能也是本研究在左右方向（X 的方向）與動態(tài)平衡優(yōu)于對照組的原因。相關臨床研究的結果也表明，易筋經(jīng)的習練可明顯提高老年患者本體感覺的敏感性與平衡功能，改善老年患者動態(tài)平衡的能力，預防患者跌倒的發(fā)生［32-33］。

平衡功能是維持站立、步行及日常生活能力的重要保障［34］。成杰等［35］研究發(fā)現(xiàn)平衡功能可較好的反應坐位平衡、站立平衡及步行功能。平衡能力的改變可直接影響老年人體位轉換、行走、上下樓梯等［36］。本研究也發(fā)現(xiàn)，平衡功能的提高可影響患者髖關節(jié)功能和日常生活能力，這可能與易筋經(jīng)可改善患者肌肉力量、肢體的協(xié)調性和本體感覺等平衡因素有關［37］，從而提高患者的肢體功能與日常生活能力。

由于髖部骨折手術的特殊性如置換術早期的患者屈曲角度不易過大以及術后老年患者機能的特點，出于安全角度的考慮，本研究未將改良易筋經(jīng)的后4 個招式“青龍?zhí)阶荨薄芭P虎撲食勢”“打躬勢”“掉尾勢”，放入其中。

本研究發(fā)現(xiàn)，改良定式易筋經(jīng)的習練可改善老年患者髖部骨折術后的平衡、肢體功能，提高日常生活能力。隨著髖部骨折老年患者的增多，很需要一個適宜的康復技術，本技術無需特殊康復治療設備，適合在臨床及社區(qū)推廣。但平衡功能的改善和維持需要一個長期的過程，本研究干預時間相對較短，至于長期效果如何仍需進一步觀察。