快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下肩部功能操對(duì)老年肺癌胸腔鏡術(shù)后患者療效的影響

尚佳瑩，劉悅，梁驍，黃科宏

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸腔外科四病區(qū)，陜西西安 710038

肺癌是我國(guó)老年人群最常見的惡性腫瘤，是導(dǎo)致癌癥相關(guān)性死亡的首位因素。外科手術(shù)是早中期肺癌的主要治療方式，已被證實(shí)能夠減輕患者的癥狀、提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后狀態(tài)［1］。同傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，近年來(lái)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)在我國(guó)越發(fā)普及，其因手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后生理功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在臨床中得到廣泛應(yīng)用。研究［2］表明，同傳統(tǒng)開放式肺葉切除術(shù)相比，單孔電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）應(yīng)用于老年肺癌患者具有一定的優(yōu)勢(shì)?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近些年來(lái)提出的促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)的新理念，主要依賴于圍手術(shù)期采取的一系列相關(guān)治療和管理措施，力求減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及急性應(yīng)激反應(yīng)，以期改善患者預(yù)后并縮短住院周期［3］。肩部功能操是1 種主要活動(dòng)上肢、胸部和肩胛部肌肉的有氧運(yùn)動(dòng)方式。目前研究［4］已明確，術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)不僅有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓，而且能夠消除惡性腫瘤患者的疲勞感，提高患者的體質(zhì)并改善預(yù)后。目前ERAS 和肩部操對(duì)老年VATS 患者的影響尚不明確。因此，本研究擬探討ERAS 聯(lián)合肩部操對(duì)老年肺癌患者VATS 術(shù)后快速康復(fù)和肺功能指標(biāo)的影響，為后續(xù)臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2021年7月—2022年6月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸腔外科收治并行單孔電視胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的老年患者357 例，其中男性233 例，女性124 例，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n＝178）和對(duì)照組（n＝179）。采用隨機(jī)對(duì)照研究，根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道［5］結(jié)果，設(shè)置α 為0.05，檢驗(yàn)效能1－β 為0.80，計(jì)算得出對(duì)照組和觀察組至少需要247 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）肺癌經(jīng)病理學(xué)診斷明確；（3）存在行VATS 的手術(shù)指征，即TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期；（4）病理學(xué)亞型為非小細(xì)胞肺癌；（5）患者認(rèn)知功能及語(yǔ)言功能無(wú)異常，能夠自主表達(dá)和配合研究；（6）患者及家屬知情并簽署同意書。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未行VATS 治療，如存在遠(yuǎn)隔處轉(zhuǎn)移等；（2）合并嚴(yán)重的臟器功能不全，如慢性心力衰竭、嚴(yán)重的肝腎功能損害等；（3）VATS 術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)；（4）既往存在嚴(yán)重肺部疾病病史或醫(yī)師評(píng)估認(rèn)為不適宜VATS；（5）術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；（6）認(rèn)知或精神異常者；（7）拒絕參加者。具備以上任意1 項(xiàng)的病例即排除于本研究。

1．2 方法2 組患者在入院時(shí)即予以入院宣教、健康宣教和藥物相關(guān)宣教。對(duì)照組術(shù)前予以手術(shù)相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)宣教，消除患者緊張情緒。術(shù)后當(dāng)天禁食，第2 天無(wú)明顯不適的情況下輔助患者在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)，必要時(shí)予氣墊床和彈力絲襪預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第3～5 天無(wú)明顯禁忌的情況下下床活動(dòng)，在引流量＜100 mL·d－1后拔除胸腔引流管。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)前即開始再予以下列干預(yù)：（1）術(shù)前限制補(bǔ)液量至＜500 mL·d－1，術(shù)中注意液體管理，注意避免輸液過(guò)多或過(guò)快；（2）規(guī)給與自控鎮(zhèn)痛，避免出現(xiàn)術(shù)后劇烈疼痛等不適；（3）手術(shù)結(jié)束后平臥6 h，無(wú)明顯惡心、嘔吐等不適即予以流質(zhì)飲食，逐步過(guò)度至高蛋白、高纖維等食物；（4）術(shù)后第2 天即鼓勵(lì)下床活動(dòng)；（5）在引流量＜300 mL·d－1、無(wú)膿性、血性以及乳糜胸水后即予以早期拔除胸腔引流管；（6）術(shù)后1 周、無(wú)明顯禁忌的前提下即開始肩部操功能鍛煉，訓(xùn)練內(nèi)容包括握拳運(yùn)動(dòng)、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、前臂運(yùn)動(dòng)、抱肘運(yùn)動(dòng)、抬肩運(yùn)動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)。鍛煉2～3 次/d，逐步過(guò)度到3～5 次/d，每次持續(xù)時(shí)間5～8 min。

1．3 觀察指標(biāo)與方法（1）通過(guò)電子病歷系統(tǒng)獲取患者的一般資料，包括年齡、性別、合并癥（高血壓、糖尿病）以及肺癌的病理亞型。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括患者術(shù)后第3 天和第7 天的C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）和血?dú)夥治隼镅醴謮海≒O2）、二氧化碳分壓（PCO2）及血氧飽和度（SpO2）。（3）術(shù)后住院期間相關(guān)并發(fā)癥，包括傷口愈合不良、肺不張、肺部感染、皮下氣腫及呼吸衰竭等。（4）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，如胸腔引流管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間以及總住院時(shí)間。（5）術(shù)后第1 天、第3 天和第5 天傷口疼痛情況，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法［6］進(jìn)行評(píng)估。（6）術(shù)后第7 天時(shí)的肺功能狀態(tài)指標(biāo)，包括用力肺活量（FVC%）、1 s 用力呼氣容積（FEV1%）、每分鐘最大通氣量（MVV%）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組患者一般特征比較對(duì)照組和觀察組患者在年齡、性別、肺癌病理類型、TNM 分期以及高血壓、糖尿病合并癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般特征比較

2．2 2 組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值比較2 組患者術(shù)后第3 天和第7 天的CRP、WBC 值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，術(shù)后第3 天和第7 天觀察組患者PO2值明顯升高，PCO2值明顯降低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后第7 天的SpO2值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)值比較（±s）

表2 2 組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)值比較（±s）

__________________________術(shù)后第3 天 術(shù)后第7 天組別CRP（mg/L）WBC（ ×109/L）PO2（mmHg）PCO2（mmHg）SpO2（%）CRP（mg/L）WBC（ ×109/L）PO2（mmHg）PCO2（mmHg）SpO2（%）對(duì)照組（n＝179） 19.90 ±5.09 7.82 ±1.96 76.90 ±7.01 42.79 ±3.16 95.87 ±1.73 7.04 ±1.54 6.54 ±1.61 83.99 ±1.72 39.99 ±2.93 96.21 ±1.93觀察組（n＝178） 19.71 ±5.09 7.98 ±1.90 82.39 ±6.95 40.17 ±2.79 96.04 ±1.84 7.04 ±1.58 6.43 ±1.62 86.40 ±3.02 37.74 ±3.11 96.83 ±1.55 t 0.35 －0.81－7.43 8.33－0.92 0.01 0.62－7.92 7.05－3.35 P 0.73 0.42＜0.001＜0.001 0.36 0.99 0.54＜0.001＜0.001 0.001

2．3 2 組術(shù)后住院期間相關(guān)并發(fā)癥比較觀察組住院期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組術(shù)后住院期間相關(guān)并發(fā)癥比較

2．4 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比與對(duì)照組比較，觀察組患者胸腔引流管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和總住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.01）。見表4。

表4 對(duì)照組和觀察組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s，d）

表4 對(duì)照組和觀察組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s，d）

組別 胸腔引流管拔除時(shí)間 肛門排氣時(shí)間 總住院時(shí)間對(duì)照組（n＝179） 7.72 ±2.15 2.00 ±0.41 10.01 ±1.96觀察組（n＝178） 4.78 ±2.02 1.24 ±0.43 6.91 ±1.91 t 13.32 17.06 15.09 P＜0.001＜0.001＜0.001

2．5 2 組術(shù)后傷口疼痛情況比較與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后第1 天的VAS 評(píng)分明顯降低（P＜0.05），而第3 天和第7 天的VAS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 觀察組和對(duì)照組術(shù)后VAS 評(píng)分情況對(duì)比（±s，分）

表5 觀察組和對(duì)照組術(shù)后VAS 評(píng)分情況對(duì)比（±s，分）

組別 第1 天 第3 天 第5 天____對(duì)照組（n＝179） 4.22 ±1.05 3.06 ±0.55 2.15 ±0.37觀察組（n＝178） 3.32 ±0.96 3.01 ±0.54 2.44 ±0.30 t 8.43 0.97 1.96 P＜0.001 0.33 0.19

2．6 2 組肺功能指標(biāo)值比較術(shù)后1 周觀察組患者FVC%、FEV1%和MVV% 均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 對(duì)照組和觀察組肺功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表6 對(duì)照組和觀察組肺功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 FVC （%） FEV1 （%） MVV （%）__對(duì)照組（n＝179） 70.03 ±5.96 77.82 ±4.36 64.17 ±4.91觀察組（n＝179） 74.17 ±5.88 80.89 ±3.77 66.92 ±6.35 t－6.52－7.12－4.56 P＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

越來(lái)越多的研究［7］表明，ERAS 通過(guò)優(yōu)化流程、多學(xué)科合作以及早期活動(dòng)等手段能夠促進(jìn)患者盡快康復(fù)。本研究探討ERAS 聯(lián)合肩部功能操運(yùn)動(dòng)對(duì)VATS 術(shù)后患者的康復(fù)及肺功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ERAS 后患者術(shù)后康復(fù)加速，并發(fā)癥發(fā)生率減少以及肺功能得到改善，表明ERAS 對(duì)此類患者的康復(fù)具有促進(jìn)作用，值得臨床進(jìn)一步探討。這與國(guó)內(nèi)［8-9］及國(guó)外［10-11］相關(guān)報(bào)道ERAS 理念有助于減輕炎癥反應(yīng)、降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)以及減少并發(fā)癥等結(jié)果相吻合。

本研究ERAS 對(duì)傳統(tǒng)臨床管理的優(yōu)化包括拔管時(shí)間、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、控制補(bǔ)液及早期進(jìn)食和活動(dòng)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，一般當(dāng)胸腔引流液每日少于100 mL時(shí)考慮拔管，然而近期有不少學(xué)者［12］發(fā)現(xiàn)，若患者一般狀態(tài)良好且在無(wú)漏氣的情況下，每日引流量少于300 mL 的時(shí)候即可以考慮拔除引流管。引流管是刺激疼痛的重要因素，且能夠增加患者的恐慌心理，同時(shí)也不利于患者的早期活動(dòng)［13］。因此早期拔除引流管可能有助于降低下肢靜脈血栓、肺炎和褥瘡等風(fēng)險(xiǎn)。此外，良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛能夠緩解術(shù)后患者因疼痛而畏懼咳嗽，導(dǎo)致痰液無(wú)法有效排出，增加肺部感染、肺不張以及呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。良好的鎮(zhèn)痛也有助于降低患者的急性應(yīng)激反應(yīng)和體內(nèi)炎癥狀態(tài)，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)［14］。限制補(bǔ)液量有助于預(yù)防肺水腫和肺部感染，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后早期活動(dòng)有助于促進(jìn)血液循環(huán)，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。Kaneda 等［15］甚至認(rèn)為，VATS 術(shù)后4 h 即可下床活動(dòng)。

肩部功能操是活動(dòng)肢體及胸部肌肉的運(yùn)動(dòng)，簡(jiǎn)便易行，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。適度的體育鍛煉能夠提升患者的心肺功能和活動(dòng)耐量。低－中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有助于改善高血壓、糖尿病以及心功能不全，還有助于提升惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉春花等［16］證實(shí)，肩部操組患者的上肢功能和生活質(zhì)量均得到明顯提升，增加患者的滿意度。

本研究創(chuàng)新之處在于將ERAS 聯(lián)合肩部功能操用于老年肺癌胸腔鏡術(shù)后的管理，具有較高的臨床指導(dǎo)意義。同時(shí)本研究亦存在一定的不足，如單中心設(shè)計(jì)。未來(lái)需要開展多中心研究對(duì)本實(shí)驗(yàn)結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，本研究證實(shí)，ERAS 聯(lián)合肩部功能操有助于改善VATS 患者術(shù)后肺功能，減輕疼痛，縮短胸腔引流管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和總住院時(shí)間，具有潛在的臨床應(yīng)用前景。