微波消融術(shù)前甲狀腺良性結(jié)節(jié)的風險分級有臨床價值

吳鳳林，吳巧至，吳方競，周 琳，許文偉，謝國勇，劉樂融，劉 穎，薛耀明

1南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，廣東 廣州 510515；2南方醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510630；3南方醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院生物統(tǒng)計學系，廣東 廣州510515

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，常由臨床觸診或影像檢查發(fā)現(xiàn)，高頻超聲可使甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率達19%～76%［1］。多數(shù)結(jié)節(jié)為良性病變，因體積小、無臨床癥狀，不需要治療，但10%～20%的結(jié)節(jié)隨時間延長而逐漸增大引起壓迫癥狀或美容問題需要治療［2］。手術(shù)切除是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的傳統(tǒng)方法，但存在風險高、并發(fā)癥多、頸部留有疤痕等缺點［3］。近年來一些新的微創(chuàng)熱消融技術(shù)如射頻、微波等應用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療，被認為是除手術(shù)之外的另一種有效治療方法，并獲指南推薦［4,5］。然而，甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融過程中熱能極易波及鄰近組織而產(chǎn)生多種并發(fā)癥，但結(jié)節(jié)的毗鄰關(guān)系不同所引起的并發(fā)癥也各異［6,7］?；诩谞钕俳Y(jié)節(jié)毗鄰關(guān)系可將結(jié)節(jié)的消融風險分為低、中、高及極高等級別，但關(guān)于緊鄰氣管壁甲狀腺結(jié)節(jié)的風險等級劃分存在爭議［8,9］。另外，以往結(jié)節(jié)風險等級劃分忽略了結(jié)節(jié)上、下緣毗鄰關(guān)系的消融風險［8,9］。當結(jié)節(jié)完全位于頸部時，其上、下緣無重要毗鄰結(jié)構(gòu)，不增加消融風險。但當結(jié)節(jié)下緣向下延伸入胸腔時，結(jié)節(jié)下緣將鄰近胸腔的大血管和神經(jīng)，這類結(jié)節(jié)的消融風險高、難度大［10］。因此，有必要將結(jié)節(jié)下緣毗鄰關(guān)系也納入術(shù)前的風險評估。此外，以往研究主要關(guān)注結(jié)節(jié)的消融風險與術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率間的關(guān)系［11］，目前尚未見結(jié)節(jié)的術(shù)前風險等級與術(shù)后殘留發(fā)率之間的關(guān)系的報道。本研究擬將結(jié)節(jié)下緣的毗鄰關(guān)系納入術(shù)前的風險評估，并探討甲狀腺良性結(jié)節(jié)的術(shù)前風險分級方法及術(shù)前風險等級與術(shù)后結(jié)節(jié)殘留發(fā)率之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（NFEC-2014-036），術(shù)前詳細向患者講解消融方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。2017年7月～2020年12月，在超聲引導下微波消融治療527例甲狀腺良性結(jié)節(jié)(實性或混合性)患者，男性85例，女性442例，年齡16～70（44.7±12.4）歲。納入標準：結(jié)節(jié)長徑＞2.0 cm；頸部有壓迫癥狀、影響美觀或擔憂惡變，且不愿手術(shù)或不適合手術(shù)切除者；術(shù)前細針穿刺活檢為良性病變（Bethesda Ⅱ）；甲狀腺功能、血常規(guī)及凝血功能正常。排除標準：超聲引導細針穿刺活檢為惡性、非典型濾泡增生及不能明確診斷者；伴有嚴重心、腦血管疾病者；凝血功能異常；有生理或心理疾病不能配合手術(shù)者。

1.2 儀器設備

用MTI-5DT型微波治療儀（南京長城醫(yī)療設備有限公司），發(fā)射頻率2450 MHz，消融功率19～30 W。用XR-A1608W型水冷式微波消融針（16 G×8 cm），天線3 mm，通過低損耗同軸電纜與微波儀連接。用Aixplorer彩色多普勒超聲儀的SL15-4型高頻線陣探頭作術(shù)前評估、術(shù)中引導及術(shù)后隨訪。當結(jié)節(jié)較大高頻探頭顯示困難時，改用XC6-1型腹部凸陣探頭引導消融。

1.3 術(shù)前準備

術(shù)前檢測甲功、血常規(guī)、凝血4項、心電圖及胸部X線。常規(guī)超聲測量結(jié)節(jié)3個相互垂直的最大徑線（a、b、c），用V=π/6×a×b×c計算結(jié)節(jié)體積（V）。頸部包塊采用美容評分法［12］評估：0分，無腫塊；1分，腫塊不可視也不可觸及；2分，腫塊不可視但可觸及；3分，腫塊僅吞咽時可視；4分，腫塊輕易可視。

1.4 術(shù)前結(jié)節(jié)消融風險分級

根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的毗鄰關(guān)系及并發(fā)癥的危害性術(shù)前將結(jié)節(jié)的消融風險由低至高分為低風險、中風險、高風險和極高風險4個等級（表1），其中低、中、高風險結(jié)節(jié)均位于頸部，結(jié)節(jié)下緣均在胸廓入口之上。而極高風險結(jié)節(jié)由頸部向下延伸，結(jié)節(jié)下緣低于胸廓入口，達胸骨后或鄰近主動脈弓上緣。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)的毗鄰關(guān)系與消融風險分級Tab.1 Proximity of thyroid nodules and ablation risk classification

圖1 低風險結(jié)節(jié)一Fig.1 Low risk nodule.The nodule is located in the center of the gland,with a distance of ≥2 mm from the surrounding tissues.

不同等級風險結(jié)節(jié)微波消融程中可能發(fā)生并發(fā)癥（表2）。在風險等級關(guān)系中，低風險不伴中、高風險的并發(fā)癥，但高風險可伴有中、低風險的并發(fā)癥。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前風險等級與可能的并發(fā)癥Tab.2 Preoperative risk grades of thyroid nodules and possible complications

1.5 消融方法

圖2 低風險結(jié)節(jié)二Fig.2 Low risk nodules.The distance from the edge of the nodule to the anterior capsule,posterior capsule of the thyroid or tracheal wall is ＜2 mm,and the distance to other tissues is ≥2 mm.A: The edge of the nodule is adjacent to the anterior thyroid capsule.B: The edge of the nodule is adjacent to the tracheal wall.C:The edge of the nodule is adjacent to the posterior thyroid capsule.

圖3 中風險結(jié)節(jié)Fig.3 Medium risk nodule.The distance from the edge of the nodule to the common carotid artery and internal jugular vein is ＜2 mm and the distance to other tissues is ≥2 mm.

圖4 高風險結(jié)節(jié)Fig.4 High risk nodule.The distance from the edge of the nodule to the recurrent laryngeal nerve and esophagus is ＜2 mm,and the distance to other tissues is ≥2 mm.

圖5 極高風險結(jié)節(jié)Fig.5 Extremely high risk nodule.The nodule extends from the neck to the posterior sternum,or is adjacent to the superior margin of the aortic arch.VN: Vagus nerve;IJV: Internal jugular vein;CCA: Common carotid artery;CSG: Cervical middle sympathetic ganglion;RLN:Recurrent laryngeal nerve.

患者仰臥位，以枕墊肩，頭后仰暴露頸部。常規(guī)超聲掃查甲狀腺及結(jié)節(jié)，確定穿刺點及穿刺路徑。根據(jù)術(shù)前風險分級擬定術(shù)中的預防措施。常規(guī)消毒、鋪巾后在穿刺點、穿刺路徑及甲狀腺前被膜、外側(cè)被膜等處注入適量1%利多卡因行局部浸潤麻醉。采用經(jīng)峽部進針法，超聲引導下將微波針準確插入結(jié)節(jié)內(nèi)部，啟動微波儀消融，采用“連續(xù)移動法”［14］消融。當結(jié)節(jié)毗鄰喉返神經(jīng)、頸動脈、氣管壁等重要結(jié)構(gòu)時，采用“液體隔離帶法”預防熱損傷［11］。當氣化區(qū)完全覆蓋結(jié)節(jié)時停止消融，再用二維及彩色多普勒超聲觀察結(jié)節(jié)是否有殘留，如有則及時補充消融使結(jié)節(jié)完全滅活。消融結(jié)束后囑患者頸部按壓1 h并送返病房留觀，記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

1.6 療效隨訪

術(shù)后3、6及12月各隨訪1次，之后每年隨訪1次。隨訪患者甲功、癥狀評分及美容評分變化，用公式[（術(shù)前體積-隨訪體積）/術(shù)前體積]×100%計算結(jié)節(jié)體積縮小率（VRR）。觀察結(jié)節(jié)邊緣是否有殘留組織，殘留組織超聲圖像表現(xiàn)為回聲稍高于已消融的組織，但接近或略低于周圍正常組織，兩者分界清楚，殘留組織內(nèi)可見有彩色血流信號。隨訪過程中如見殘留組織明顯增多或結(jié)節(jié)復發(fā)時建議患者補充消融。

1.7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示。多組間比較采用Welch F 檢驗，組間兩兩比較采用Games-Howell 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后總體情況

527例甲狀腺良性結(jié)節(jié)均在超聲引導下完成了微波消融治療，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。單結(jié)節(jié)患者336例，多結(jié)節(jié)患者191例，多結(jié)節(jié)患者僅以最大結(jié)節(jié)評估消融風險。結(jié)節(jié)長徑2.01～6.48（3.11±1.22）cm。結(jié)節(jié)體積1.31～84.29（9.05±11.07）mL。527例患者中低風險結(jié)節(jié)62例（11.76%）、中風險114例（21.63%）、高風險292例（55.41%）、極高風險59例（11.20%）。4組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但結(jié)節(jié)長徑、體積均與術(shù)前風險分級有關(guān)，隨著風險等級升高，結(jié)節(jié)長徑、體積也逐漸增大，4組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表3）。

表3 術(shù)前結(jié)節(jié)風險等級與結(jié)節(jié)長徑、結(jié)節(jié)體積、術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后結(jié)節(jié)殘留發(fā)生率比較表Tab.3 Comparisons of nodule max diameter,volume,incidence of postoperative serious complications,and incidence of postoperative residual nodule in patients with different preoperative nodule risk grades

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

共10例患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為1.75%，其中低風險組0例、中風險組1例（horner's綜合征）、高風險組7例（聲音改變）、極高風險組3例（聲音改變）。各組之間嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。10例患者未予特殊治療，均在術(shù)后1～3月內(nèi)恢復正常。消融過程中多數(shù)患者感頸部不適或輕微疼痛，均可忍受、不影響治療。本組未發(fā)生結(jié)節(jié)破裂、感染、皮膚灼傷及氣管損傷等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后結(jié)節(jié)殘留

本研究病例術(shù)后隨訪3～24（10.3±0.7）月。有431例患者結(jié)節(jié)消融徹底，無殘留，一次性完全消融率為81.8%，另有96例患者結(jié)節(jié)邊緣有少量殘留。結(jié)節(jié)殘留在低風險組僅1例（1.59%）、中風險組7例（6.14%）、高風險組47例（14.43%）、極高風險組41例（71.19%）。圖6為1例高風險結(jié)節(jié)術(shù)后有殘留。低風險組與中風險組結(jié)節(jié)殘留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；低、中風險組與高、極高風險組結(jié)節(jié)殘留發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；高與極高風險組結(jié)節(jié)殘留發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。隨訪過程中9例因殘留組織增生或結(jié)節(jié)復發(fā)，予以補充消融，其余因殘留組織無明顯變化或不愿補消，繼續(xù)隨訪。

圖6 高風險結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后有少量組織殘留圖像Fig.6 Nodular residuals after microwave ablation of the high-risk nodules shown by ultrasonography.A: The patient was a female(33 years old)with a nodule of 3.60 cm×2.30 cm×5.54 cm in size and 25.65 mL in volume in the right lobe of thyroid.The nodule at its edge was close to the anterior cervical muscles,common carotid artery,posterior cervical muscle,recurrent laryngeal nerve and tracheal wall.The nodule was graded as a high risk one before ablation.B:Rich flow signals were detected both at the edge of and inside the nodule by color Doppler flow imaging.C: Color Doppler flow imaging after the microwave ablation showing reduced echoes of the nodule and strong echoes of scattered gas within it,but no color flow signals within it.D:Color Doppler flow imaging at 3 months of follow-up showing a few of nodular residues at the posterior medial edge of the nodule,with slightly higher echoes than in the ablated tissues(arrow);E:Color Doppler flow imaging at 6 months showing shrinkage of the nodules,the nodular residues at the posterior medial edge showed no significant changes and there were a few color flow signals in the nodular residues(arrow).

3 討論

分析甲狀腺周圍的毗鄰關(guān)系，發(fā)現(xiàn)不同鄰近組織損傷的危害性存在差異。有研究依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的毗鄰關(guān)系劃分消融風險的等級［8］：將鄰近甲狀腺前被膜的結(jié)節(jié)分級為低風險；將鄰近頸總動脈、頸內(nèi)靜脈結(jié)節(jié)分級為中風險；將鄰近喉返神經(jīng)及食管結(jié)節(jié)分級為高風險；將同時毗鄰多個重要結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)分級為極風險。這種分級方法有其合理性，我們的大樣本研究也驗證了這點，低風險組無嚴重并發(fā)癥。中風險組因頸總動脈、頸內(nèi)靜脈管徑粗大、管腔內(nèi)有高速流動的血液帶走熱量，消融時不易受損，消融風險并不高，但頸總動脈前方的迷走神經(jīng)干和后方的頸中交感神經(jīng)節(jié)有時因走行變異，分別位于頸總動脈前內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)，因距腺體較近，消融時可能被傷及［15,16］。本研究中風險組出現(xiàn)1例hornor's征并發(fā)癥，驗證這種風險的存在。因此，將鄰近頸總動脈、頸內(nèi)靜脈結(jié)節(jié)分級為中風險也是合理的。

鄰近氣管壁甲狀腺結(jié)節(jié)的風險分級存有爭議［8,9］，因氣管壁較厚，對熱能有一定的抵抗，并有咳嗽反射保護，提醒操作者注意，通常在局麻方式消融的情況下，氣管壁不易受損?；诖?，我們首次提出將這類結(jié)節(jié)歸為低風險結(jié)節(jié)。但也有報道在消融過程中氣管壁受損，導致氣管壁塌陷、穿孔等嚴重并發(fā)癥，故將此類結(jié)節(jié)分級為高風險［17］。氣管壁損傷通常發(fā)生在全身麻醉的情況下，因病人失去意識及咳嗽反射保護，才有可能損傷氣管壁，但全身麻醉并非指南推薦的方式［18］，本研究也不采用這種麻醉方式。本研究527例甲狀腺結(jié)節(jié)消融過程中均無氣管壁損傷，提示這類結(jié)節(jié)的消融風險低，故本文傾向?qū)⑦@類結(jié)節(jié)歸為低風險結(jié)節(jié)。

以往甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前風險分級方法是基于結(jié)節(jié)周圍的毗鄰關(guān)系，忽略了結(jié)節(jié)下緣的毗鄰關(guān)系。當結(jié)節(jié)完全位于頸部，這種分級方法是合理的。但當結(jié)節(jié)較大，由頸部向下延伸至胸骨后或鄰近主動脈弓上緣時，因下緣位置深，穿刺難度大，消融過程中極易損傷胸部的血管、神經(jīng)，后果嚴重，故不能忽略結(jié)節(jié)下緣的毗鄰關(guān)系?；谝陨戏治?，本研究首次提出將結(jié)節(jié)下緣的位置及毗鄰關(guān)系也納入術(shù)前的風險評估。當結(jié)節(jié)下緣向下延伸入胸腔時稱為胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的首選治療方法當然是外科手術(shù)，但有時因病人年老體弱、合并其它嚴重疾病或者不適合、不愿意手術(shù)治療時，也可以選擇微創(chuàng)熱消融治療，且指南并未將胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫列為消融禁忌癥［18,19］。已有研究報道微波、射頻等方法可以消融治療胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫［10,20,21］，術(shù)后結(jié)節(jié)體積縮小、癥狀改善。因此，有必要將結(jié)節(jié)下緣的位置及毗鄰關(guān)系納入術(shù)前的風險評估。

本研究中有10例患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為1.75%，與文獻報道相近［6］。不同等級的風險組，其嚴重并發(fā)生癥的發(fā)生率也各不相同，但統(tǒng)計分析顯示各組之間嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該結(jié)果并不否定結(jié)節(jié)術(shù)前風險分級的臨床意義，正是由于術(shù)前進行了風險分級，并在術(shù)中采取了預防措施，才大幅減低了高風險結(jié)節(jié)的消融風險。雖然“液體隔離帶法”［8,11］是預防熱損傷的有效方法，但由于液體易流失等因素影響，也不能完全避免熱損傷的發(fā)生。

本研究首次觀察到結(jié)節(jié)的術(shù)前風險分級與術(shù)后殘留發(fā)生率有關(guān)。低、中風險結(jié)節(jié)因消融風險小，有利于徹底消融，故術(shù)后殘留發(fā)生率低。本研究低、中風險組的殘留發(fā)生率分別為1.59%、6.14%。而高和極高風險組因擔心消融過程中傷及鄰近重要結(jié)構(gòu)而影響消融的徹底性［21］，術(shù)后結(jié)節(jié)殘留發(fā)生率明顯升高。本研究高、極高風險組的殘留發(fā)生率分別為14.43%、71.19%，隨著風險等級升高，結(jié)節(jié)殘留發(fā)生率也明顯增高。極高風險組因結(jié)節(jié)較大且延伸至胸骨后，消融風險高、難度大，故其術(shù)后結(jié)節(jié)殘留發(fā)生率遠高于其它組。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前風險分級有助于消融過程中嚴重并發(fā)癥的預防，有助于術(shù)后結(jié)節(jié)殘留發(fā)生率的預估。本研究不足之處：本文為回顧性研究，以后需在前瞻性研究中驗證；其次，本研究為單中心研究，還需在多中心研究中評價。