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    理氣通便柔肝湯聯(lián)合生物反饋治療氣滯型功能性排便障礙35例

    2022-11-03 10:28:30方文怡劉啟鴻高海花何炎琴趙培琳李世琪
    福建中醫(yī)藥 2022年10期
    關(guān)鍵詞:肌電值肌電生物反饋

    方文怡 ,劉啟鴻 ,柯 曉 ,高?;?,何炎琴 ,趙培琳 ,李世琪

    (1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,福建 福州 350003;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003;3.福建省中醫(yī)脾胃臨床醫(yī)學(xué)研究中心,福建 福州 350003)

    功能性排便障礙(functional defecation disorders,F(xiàn)DD)屬于功能性便秘的亞型,是以排便時(shí)盆底肌群不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)或直腸動(dòng)力不足為特征[1]。FDD 的發(fā)病人群約占慢性便秘人群的20%~80%[2]。反復(fù)便秘會(huì)影響了人們的學(xué)習(xí)與工作,嚴(yán)重影響了患者的身心健康與生活質(zhì)量。目前生物反饋療法是治療 FDD 的有效方法,有效率為 30%~70%[3],但早期癥狀改善欠佳,療程較長(zhǎng),甚至依從性差的患者難以配合治療,進(jìn)而影響療效。中醫(yī)藥在治療便秘方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),因此筆者近年來(lái)采用理氣通便柔肝湯聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練治療氣滯型FDD 35例,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) FDD 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考羅馬專家委員會(huì)2016 年頒布功能性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[4]。

    1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[5]辨為氣滯證。主癥:① 大便干或不干,伴有不爽感;②腹脹。次癥:①腸中矢氣,噯氣不爽;②性情急躁,脅下煩悶。舌紅苔薄,脈弦。主癥必備,次癥任意1~2 項(xiàng),參看舌脈即可辨證。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18~75 歲;②近3 周內(nèi)未服用相關(guān)通便藥物;③患者知情同意并簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有腸道器質(zhì)性病變者;②兼有其他證型者;③孕婦與哺乳期婦女;④精神心理障礙、交流困難者。

    1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未嚴(yán)格遵循研究方案執(zhí)行者;②未能及時(shí)復(fù)診或中途退出者;③服藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥者。

    1.6 一般資料 選擇2022 年1—5 月在福建省第二人民醫(yī)院脾胃病科門診或住院的氣滯型FDD 患者108 例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組、對(duì)照組、聯(lián)合組各36 例。研究期間中藥組脫落1 例,對(duì)照組脫落 2 例,聯(lián)合組脫落 1 例。中藥組男 13 例,女 22 例;平均年齡(48.74±11.05)歲;病程3~23 年,平均病程(11.23±4.87)年。對(duì)照組男14 例,女20 例;平均年齡(51.56±9.53)歲;病程 4~23 年,平均病程(10.94±4.42)年。聯(lián)合組男16 例,女19 例;平均年齡(47.80±10.35)歲;病程 3~25 年,平均病程(13.09±6.51)年。3 組性別、年齡、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

    2 方 法

    2.1 治療方法

    2.1.1 對(duì)照組 予以生物反饋訓(xùn)練治療:受試者先側(cè)臥在治療床上,將生物刺激反饋儀(南京偉思生物醫(yī)療科技有限公司,型號(hào):SA9800)探頭插入肛門內(nèi)直腸下段,然后平臥,將生物刺激反饋儀電極片貼在臍右側(cè);向患者科普肛管直腸的生理結(jié)構(gòu)以及生物反饋治療的原理,指導(dǎo)患者識(shí)別主機(jī)屏幕上肛管正常的收縮-放松肌電變化波形;再讓患者嘗試收縮-放松肛門并觀察屏幕上的肌電變化波形,學(xué)會(huì)比較自身的收縮-放松肌電波形與正常肌電波形的區(qū)別,指導(dǎo)其正確進(jìn)行收縮、放松肛門的動(dòng)作。每次 30 min,每周 5 次,療程 8 周。

    2.1.2 中藥組 口服福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科柯曉主任經(jīng)驗(yàn)方“理氣通便柔肝湯”,組成:厚樸10 g,枳實(shí)10 g,北柴胡9 g,白芍15 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,火麻仁15 g,瓜蔞仁15 g,生甘草5 g。中藥由我院中藥房代煎,1 劑分2 袋,每袋200 mL,早晚餐后各溫服1 袋,療程8 周。

    2.1.3 聯(lián)合組 口服理氣通便柔肝湯聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練治療。中藥服用及生物反饋訓(xùn)練方法同上,療程8 周。

    2.2 觀察指標(biāo)

    2.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]判定,治愈:中醫(yī)癥狀基本消失,療效指數(shù)≥95%;顯效:中醫(yī)癥狀改善,70%≤療效指數(shù)<95%;有效:中醫(yī)癥狀好轉(zhuǎn),30%≤療效指數(shù)<70%;無(wú)效:中醫(yī)癥狀無(wú)變化,療效指數(shù)<30%。其中中醫(yī)癥狀積分評(píng)估主要參考《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[5]與《脾胃病癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)意見(2017)》[7],評(píng)分內(nèi)容主要包括大便性狀、排便時(shí)間及頻次、腹部脹滿、腸鳴矢氣、噯氣痞悶等。

    療效指數(shù)=[(治療前中醫(yī)癥狀積分-治療后中醫(yī)癥狀積分)/治療前中醫(yī)癥狀積分]×100%

    2.2.2 每周完全自主排便次數(shù) 觀察3 組治療前后每周完全自主排便次數(shù)(CSBMs)。完全自主排便指的是排便順暢,不需要輔助瀉藥或手法,并伴有舒適感的排便,CSBMs≥3 次可視為排便正常。

    2.2.3 盆底表面肌力檢測(cè) 治療前后采用生物刺激反饋儀檢測(cè)盆底表面肌電指標(biāo)評(píng)估,包括盆底肌快速收縮、緊張收縮及耐力收縮階段肌電值。

    2.2.4 肛門直腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 治療前后運(yùn)用三維固態(tài)高分辨肛門直腸測(cè)壓儀(美國(guó)Given 公司,型號(hào)Mano-Scan360TM)檢測(cè)肛門直腸動(dòng)力指標(biāo),包括肛管靜息壓、肛門殘余壓以及直腸壓力。

    2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以()表示,采用單因素方差分析;不符合正態(tài)分布以M(P25,P75)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn),組間比較采用多樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

    3 結(jié) 果

    3.1 3 組療效比較 見表1。

    表1 3 組療效比較

    3.2 3 組治療前后CSBMs 比較 見表2。

    表2 3 組治療前后CSBMs 比較[M(P25,P75)]次

    3.3 3組治療前后盆底表面肌電指標(biāo)比較 見表3。

    表3 3 組治療前后盆底表面肌電指標(biāo)比較() μV

    表3 3 組治療前后盆底表面肌電指標(biāo)比較() μV

    注:與治療前比較,1)P<0.05;與中藥組比較,2)P<0.05;與對(duì)照組比較,3)P<0.05。

    耐力收縮階段肌電值9.61±2.50 15.68±5.481)9.92±2.4 17.54±5.451)9.48±3.62 21.33±5.141)2)3)組別對(duì)照組例數(shù)34中藥組35聯(lián)合組35時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后快速收縮階段肌電值37.72±5.74 43.85±7.331)38.47±8.14 48.09±8.181)39.21±7.52 52.23±6.251)2)3)緊張收縮階段肌電值17.04±4.22 24.99±6.121)17.17±3.35 26.21±7.311)16.40±3.96 31.49±9.591)2)3)

    3.4 3組治療前后肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)比較 見表4。

    表4 3 組治療前后肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)比較() mm Hg

    表4 3 組治療前后肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)比較() mm Hg

    注:與治療前比較,1)P<0.05;與中藥組比較,2)P<0.05;與對(duì)照組比較,3)P<0.05。

    直腸壓力17.01±2.50 21.00±6.911)18.50±6.48 27.35±5.241)18.07±5.82 32.04±7.861)2)3)組別對(duì)照組例數(shù)34中藥組35聯(lián)合組35時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后肛管靜息壓119.08±25.94 85.48±11.211)116.18±25.35 81.70±9.871)107.77±17.70 73.19±11.191)2)3)肛門殘余壓126.26±16.78 78.24±18.101)124.06±11.35 77.86±12.901)121.37±12.48 67.76±14.841)2)3)

    4 討 論

    FDD 的病因復(fù)雜,其發(fā)病機(jī)制尚未清楚,目前大多認(rèn)為其病理機(jī)制為腹部與盆底肌協(xié)調(diào)功能障礙有關(guān),即排便時(shí)肛門括約肌、恥骨直腸肌矛盾收縮使肛門阻力增加和(或)腹壓減少導(dǎo)致直腸推進(jìn)力不足,最終導(dǎo)致大便無(wú)法排出[8]。對(duì)于FDD 的治療,西醫(yī)主要采用生物反饋訓(xùn)練治療,該方法屬于心理療法范疇,主要借助聽覺和視覺反饋的方法指導(dǎo)患者進(jìn)行自我訓(xùn)練,逐漸使盆底肌運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào),構(gòu)建“大腦-盆底肌-排便”的條件反射,從而逐漸建立正常的排便行為[9]。但是,部分患者停止訓(xùn)練后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)及治療耐受等情況,尤其是老年人的配合度差,往往影響其臨床療效。

    FDD 屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”的范疇,病位雖在大腸,但與肝密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志不遂,肝失疏泄,郁結(jié)壅滯,氣滯血瘀,氣血郁滯于腸腑,血瘀津澀,大腸傳導(dǎo)失常,腸道失于榮潤(rùn),則發(fā)為便秘。正如《靈素微蘊(yùn)·噎嗝解》所言:“糞溺疏泄,其職在肝。”理氣通便柔肝湯是柯曉主任十多年來(lái)用于治療氣滯型FDD 的驗(yàn)方,療效顯著。方中君以厚樸導(dǎo)滯行氣,枳實(shí)破氣消痞。臣以北柴胡調(diào)肝疏郁,白芍柔肝緩急;當(dāng)歸活血化瘀,又可潤(rùn)腸通便,配合“血中氣藥”川芎,共奏行氣活血散瘀。佐以火麻仁以潤(rùn)腸通便,意為“增水行舟”;瓜蔞仁上可宣肺,中能暢中,下可潤(rùn)腸。使以甘草調(diào)和諸藥。另白芍與甘草合“芍藥甘草湯”之意,具有滋陰養(yǎng)血、柔肝舒攣的作用。

    本研究結(jié)果顯示:理氣通便柔肝湯聯(lián)合生物反饋治療氣滯型FDD 療效較佳,可增加排便次數(shù),改善臨床癥狀。目前對(duì)于FDD 的病情評(píng)估常用的指標(biāo)為肛門直腸測(cè)壓及盆底表面肌電圖[10]。肛門直腸測(cè)壓是作為FDD 診斷分型與療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo),可以評(píng)估盆底肌的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)與直腸壓力,F(xiàn)DD 患者常常伴有靜息壓力、肛門殘余壓升高,直腸推進(jìn)力不足[11]。盆底表面肌電圖是評(píng)估排便過程盆底肌運(yùn)動(dòng)的電生理情況,盆底肌評(píng)估中的快速收縮階段肌電值、緊張收縮階段肌電值及耐力收縮階段肌電值與FDD 癥狀程度均存在負(fù)相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示:治療后聯(lián)合組肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)及盆底表面肌電指標(biāo)的改善程度最優(yōu),說明理氣通便柔肝湯聯(lián)合生物反饋治療能更有效緩解排便時(shí)盆底肌的矛盾性收縮,可通過降低肛門靜息壓與肛門殘余壓以增加直腸推進(jìn)力,提高盆底肌快速收縮階段、緊張收縮階段及耐力收縮階段肌電值,從而達(dá)到治療氣滯型FDD 的目的。

    綜上,理氣通便柔肝湯聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練治療氣滯型FDD,療效較佳,可增加CSBMs,增強(qiáng)盆底肌纖維收縮力以及直腸推進(jìn)力,降低肛管靜息壓以及肛門殘余壓,從而恢復(fù)盆底肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),值得在臨床上推廣。

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