不同孕周及手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)妊娠期宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局的影響

馬界 張昊 李佳

（河南省滎陽市婦幼保健院 滎陽 450100）

宮頸機(jī)能不全是指在未足月妊娠時(shí)胎膜脫垂陰道，導(dǎo)致胎膜破裂，出現(xiàn)孕晚期習(xí)慣性早產(chǎn)與流產(chǎn)。相關(guān)研究指出，宮頸機(jī)能不全發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[1]。目前，臨床治療宮頸機(jī)能不全多采用宮頸環(huán)扎術(shù)，具有一定的臨床療效，可有效將宮頸內(nèi)口的形態(tài)及功能恢復(fù)，增強(qiáng)宮頸管張力，并有效預(yù)防子宮下段因重力延伸及宮頸口擴(kuò)張，進(jìn)而達(dá)到延長(zhǎng)孕周、改善妊娠結(jié)局的目的[2]。研究指出，宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局有重要影響，并指出緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后患者易并發(fā)感染，誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致流產(chǎn)[3]。且臨床相關(guān)報(bào)道指出，宮頸機(jī)能不全患者在孕14～16周實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)治療可有效降低流產(chǎn)率[4]。由此發(fā)現(xiàn)，不同孕周、不同手術(shù)時(shí)機(jī)均可能會(huì)影響妊娠期宮頸機(jī)能不全患者宮頸環(huán)扎術(shù)治療效果，但目前相關(guān)報(bào)道較少。鑒于此，本研究回顧性分析河南省滎陽市婦幼保健院就診的妊娠期宮頸機(jī)能不全患者臨床資料，探討妊娠期宮頸機(jī)能不全患者的不同孕周及手術(shù)時(shí)機(jī)的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河南省滎陽市婦幼保健院2017年1月至2019年1月收治的50例妊娠期宮頸機(jī)能不全患者臨床資料，根據(jù)干預(yù)方式不同分為A組（孕14～16周分娩緊急行環(huán)扎術(shù)，10例）、B組（孕14～16周分娩擇期行環(huán)扎術(shù)，15例）、C組（孕17～28周分娩緊急行環(huán)扎術(shù)，10例）、D組（孕17～28周分娩擇期行環(huán)扎術(shù)，15例）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：201714）。四組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 孕次（次）A組B組C組D組10 15 10 15 FP 29.32±2.53 29.35±2.28 29.54±2.25 29.31±2.52 0.006 0.999 3.23±0.24 3.25±0.28 3.18±0.31 3.33±0.29 0.115 0.951

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：綜合患者病史、?？萍俺暀z查，結(jié)合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中宮頸機(jī)能不全相關(guān)診斷確診。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：有多次中期妊娠自然流產(chǎn)史者；非孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸呈病理性擴(kuò)張者；有既往宮頸或子宮手術(shù)史者；首次接受環(huán)扎術(shù)治療者；陰道無出血情況者，可耐受手術(shù)治療者；凝血、免疫功能正常者。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；反復(fù)自然流產(chǎn)者；胎兒畸形者；精神異常，無法正常溝通、交流者；合并嚴(yán)重感染性疾病者；臨床資料不完整，依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后，引導(dǎo)其進(jìn)行B超檢查，根據(jù)檢查結(jié)果排除前置胎盤、畸形胎兒等高危因素，并確定宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口擴(kuò)張程度；同時(shí)對(duì)陰道進(jìn)行常規(guī)清潔，檢查陰道分泌物，排除感染性疾病。常規(guī)檢查患者凝血、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等五項(xiàng)。術(shù)前叮囑患者禁止坐立，取床尾高位休息，靜脈滴注鹽酸利托君注射液（國藥準(zhǔn)字H20093498）100 mg/次，2次/d，預(yù)防子宮收縮，并肌肉注射黃體酮（國藥準(zhǔn)字H20205021）20 mg，1次/12 h。若患者已出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張，注意減輕宮頸內(nèi)壓力，禁止離床，取床尾高位。

1.3.2 手術(shù)方式 均實(shí)施Me Donald環(huán)扎法，術(shù)中、術(shù)后均用β受體阻滯劑或醋酸阿托西班抑制宮縮?；颊咝g(shù)前均排空膀胱，硬膜外麻醉，取膀胱截石位，臀部位于手術(shù)邊緣，左右髖部彎曲，使雙側(cè)大腿屈曲與手術(shù)臺(tái)面呈90°，并盡可能外展，對(duì)外陰、陰道及陰道穹隆進(jìn)行充分消毒，并利用子宮鉗充分暴露子宮頸和陰道穹隆部，還納膨出的羊膜囊，操作過程中注意動(dòng)作輕柔、緩慢，避免觸及胎膜。在陰道與宮頸交界處1點(diǎn)用雙股10針進(jìn)針，深度為宮頸肌層的2/3，在11點(diǎn)方向出針；10點(diǎn)方向進(jìn)針，8點(diǎn)方向出針；7點(diǎn)進(jìn)針，5點(diǎn)方向出針；4點(diǎn)方向進(jìn)針，2點(diǎn)方向出針，并避開9點(diǎn)及3點(diǎn)方向，避免損傷血管。對(duì)羊膜囊已膨出至宮頸管內(nèi)的患者需回納膨出的羊膜囊，隨后給患者取臀高頭低位再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)期間需密切觀察是否存在活動(dòng)性出血或留液等情況，若出現(xiàn)異常情況需及時(shí)進(jìn)行處理。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后留置尿管12 h，術(shù)后6 h后可協(xié)助患者取半臥位進(jìn)食流質(zhì)食物，12 h后可過渡至進(jìn)軟食，指導(dǎo)患者進(jìn)食后咀嚼口香糖，20 min/次，適當(dāng)進(jìn)食粗纖維食物，防止發(fā)生便秘?；颊吲P床期間，護(hù)士要定時(shí)對(duì)其雙下肢進(jìn)行氣壓按摩，1次/2 h，防止深靜脈血栓形成，并加強(qiáng)心理干預(yù)，引導(dǎo)患者說出內(nèi)心憂慮，護(hù)理人員以耐心、友好的態(tài)度與其交流，解除疑惑，及時(shí)疏導(dǎo)負(fù)性情緒。保持患者外陰清潔，再次靜脈滴注鹽酸利托君注射液100 mg/次，2次/d，5～7 d，并口服苯巴比妥片（國藥準(zhǔn)字H31022038），1片/次，3次/d，若未發(fā)生異常情況即可出院。叮囑患者出院后避免長(zhǎng)時(shí)間坐立，禁止性生活，減少外出活動(dòng)。叮囑患者自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、宮縮，定期至門診復(fù)診，1次/2周，密切觀察陰道出血、液體流動(dòng)和腹痛情況。術(shù)后復(fù)診若出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張情況，充分評(píng)估二次環(huán)扎手術(shù)可能帶來的羊膜腔感染、胎膜早破等潛在危險(xiǎn)因素，在第1次結(jié)扎線上方行二次宮頸環(huán)扎術(shù)。拆線時(shí)間：陰道分娩者一般選擇37周入院拆除子宮頸環(huán)扎縫線，有剖宮產(chǎn)指征者先進(jìn)行剖宮產(chǎn)再取膀胱結(jié)石位將縫線拆除；早產(chǎn)并伴有腹痛、規(guī)律宮縮者用宮縮抑制劑后仍存在規(guī)律宮縮、伴隨宮口擴(kuò)張3 cm以上時(shí)需立即將縫線拆除；早產(chǎn)且存在胎膜早破情況者需根據(jù)是否存在感染決定拆除縫線時(shí)機(jī)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較四組臨床指標(biāo)及妊娠結(jié)局。（1）臨床指標(biāo)：包括住院時(shí)間、妊娠延長(zhǎng)時(shí)間、新生兒體質(zhì)量。（2）妊娠結(jié)局：包括足月生產(chǎn)、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、宮內(nèi)感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者臨床指標(biāo)比較B組住院時(shí)間短于A組、C組與D組，妊娠延長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)于A組、C組與D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；四組新生兒體質(zhì)量對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 四組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 四組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與B組比較，*P＜0.05。

組別n住院時(shí)間（d）妊娠延長(zhǎng)時(shí)間（周）新生兒體質(zhì)量（kg）A組B組C組D組10 15 10 15 8.56±0.21*7.53±1.05 10.26±1.33*9.28±1.54*16.28±0.81*18.84±2.93 14.61±2.37*15.58±2.27*2.83±0.41 2.93±0.49 2.85±0.43 2.86±0.48

2.2 四組患者妊娠結(jié)局比較B組足月生產(chǎn)發(fā)生率高于A組、C組與D組，晚期流產(chǎn)、宮內(nèi)感染發(fā)生率低于A組、C組與D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；四組早產(chǎn)發(fā)生率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 四組患者妊娠結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

宮頸機(jī)能不全的發(fā)病率約為0.15%～2.00%，起病隱匿，患者無不適癥狀，常因反復(fù)妊娠中期流產(chǎn)被發(fā)現(xiàn)，臨床尚未明確闡述其發(fā)病機(jī)制，大致歸為后天及先天因素。先天性因素如單角子宮、宮頸管長(zhǎng)度＜2.5 cm的患者，因?qū)m頸膠原組織含量低，患者在妊娠中期子宮峽部由于重力作用而擴(kuò)張，發(fā)病率較高[6]。有自然流產(chǎn)史、宮頸損傷史或急診手術(shù)史的患者發(fā)病率也較高[7]。宮頸機(jī)能不全治療方式包括保守和手術(shù)治療。保守治療包括限制活動(dòng)、孕激素、宮縮抑制劑、臥床休息等，但臨床較多研究認(rèn)為保守治療宮頸機(jī)能不全臨床療效不理想，故目前以手術(shù)治療為主。宮頸環(huán)扎術(shù)通過恢復(fù)宮頸內(nèi)口結(jié)構(gòu)及生理功能，提高妊娠中期宮頸彈性，阻止宮頸內(nèi)口進(jìn)一步擴(kuò)張，進(jìn)而改善患者妊娠結(jié)局，使妊娠能夠延長(zhǎng)至足月或胎兒能夠存活[8]。Me Donald環(huán)扎法主要是在宮頸與陰道交界進(jìn)針，手術(shù)成功關(guān)鍵在于進(jìn)針、出針至少應(yīng)進(jìn)入2/3以上肌層深度，但不可穿透黏膜，簡(jiǎn)單易行，且對(duì)宮頸損傷小，易于拆線。但相關(guān)研究指出，不同孕周、不同手術(shù)時(shí)機(jī)宮頸機(jī)能不全患者采用宮頸環(huán)扎術(shù)的治療效果并不相同[9]。因此，選擇合適的治療時(shí)機(jī)對(duì)治療結(jié)果尤為重要。

臨床目前對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚無定論，部分認(rèn)為在18周前實(shí)施手術(shù)效果較好，但有報(bào)道稱，宮頸機(jī)能不全孕婦孕14～28周流產(chǎn)率為17%，認(rèn)為最佳治療時(shí)機(jī)在14～16周。本研究結(jié)果表明，B組住院時(shí)間短于A組、C組與D組，妊娠延長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)于A組、C組與D組；B組足月產(chǎn)發(fā)生率高于A組、C組與D組，宮內(nèi)感染、晚期流產(chǎn)發(fā)生率低于A組、C組、與D組。表明妊娠期宮頸機(jī)能不全患者在孕14～16周行擇期環(huán)扎術(shù)可有效縮短住院時(shí)間，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。與李妍等[10]研究結(jié)果具有一致性。分析其原因?yàn)椋涸谌焉镌缙谕ㄟ^手術(shù)對(duì)宮頸進(jìn)行環(huán)扎，有效建立子宮頸內(nèi)口正常結(jié)構(gòu)，恢復(fù)子宮頸內(nèi)口生理功能，增強(qiáng)子宮頸彈性，盡量減少子宮頸內(nèi)口下段伸長(zhǎng)，防止子宮頸內(nèi)口過早擴(kuò)張，提升宮頸口的耐受力，降低子宮下段張力，延長(zhǎng)妊娠期，減少流產(chǎn)、宮內(nèi)感染的發(fā)生，而孕14～16周行宮頸環(huán)扎術(shù)效果理想[10～11]。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸功能不全的補(bǔ)救方法，也可改善宮頸的結(jié)構(gòu)和生理功能，配合抗炎和抑制子宮收縮，可有效延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，但在緊急環(huán)扎術(shù)后患者易出現(xiàn)羊膜感染，引發(fā)宮縮，甚至導(dǎo)致宮頸環(huán)扎處撕裂，造成晚期流產(chǎn)[12～13]。

此外，若羊膜囊膨脹至陰道，宮頸明顯擴(kuò)張，手術(shù)難度較大。因此，術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)上推已膨出的羊膜囊，防止胎膜破裂，且術(shù)前及術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，并囑咐患者保持外陰清潔，如有生產(chǎn)跡象及時(shí)進(jìn)行拆線，避免宮頸裂傷，術(shù)后應(yīng)預(yù)防感染，確?；颊呖祻?fù)，改善妊娠結(jié)局[14～15]。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性造成影響，臨床后期應(yīng)繼續(xù)加大樣本量，延長(zhǎng)觀察隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析結(jié)論的可靠性，為臨床提供指導(dǎo)。綜上所述，在孕14～16周行擇期環(huán)扎術(shù)能有效縮短妊娠期宮頸機(jī)能不全患者住院時(shí)間，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，值得臨床推廣。