不同血腫清除術治療高血壓性腦出血的效果分析

王粉嬋 陳俊伊

（河南省洛陽市嵩縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 嵩縣 471400）

近年來，人口老齡化加劇，以高血壓為代表的慢性疾病患病率不斷上升，對我國人民生命健康產(chǎn)生威脅[1]。受高血壓長期影響，腦部小動脈會出現(xiàn)粥樣硬化，使血管壁脆性增加，導致纖維素性壞死，形成粟粒狀動脈瘤，一旦血壓突然升高，導致顱內(nèi)壓增高，引起血管破裂出血。高血壓性腦出血（HICH）是較為常見的神經(jīng)外科疾病，好發(fā)于基底節(jié)、腦室等部位，常見于中老年人群，其病死率及病殘率居高不下[2]。目前，臨床上對HICH的病理機制研究不斷深入，認為早期手術清除血腫有利于緩解繼發(fā)性損傷，對神經(jīng)功能具有改善作用，但是手術方式的選擇仍有爭議。臨床上對HICH顱內(nèi)血腫出血量超過30 ml的多采用微創(chuàng)血腫清除術，包括神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術（NEIHE）和軟通道血腫穿刺引流術（SCPD），具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點[3]。本研究旨在比較NEIHE和SCPD治療高血壓性腦出血患者的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年12月于醫(yī)院進行外科手術治療的HICH患者76例為研究對象，根據(jù)手術方式不同分為觀察組（行神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術）37例和對照組（行軟通道血腫穿刺引流術）39例。觀察組男22例，女15例；年齡48～74歲，平均年齡（60.87±3.27）歲；血腫量34～78 ml，平均（57.42±2.87）ml；格拉斯哥昏迷（GCS）[4]評分5～11分，平均（7.49±1.58）分；腦室出血8例，腦葉出血7例，基底出血15例，丘腦出血7例。對照組男23例，女16例；年齡47～75歲，平均年齡（61.58±2.56）歲；血腫量33～80 ml，平均（56.85±3.65）ml；GCS評分6～12分，平均（8.24±1.34）分；腦室出血9例，腦葉出血7例，基底出血17例，丘腦出血6例。兩組患者基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：2022082601）。納入標準：符合相關診斷標準[5]，并經(jīng)CT、MRI等影像學檢查確診為高血壓性腦出血；入院時存在不同程度的意識障礙；有明確的高血壓病史，因血壓升高至腦出血；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：腦干出血者；因血管畸形、創(chuàng)傷等疾病所導致出現(xiàn)的腦出血病癥者；凝血功能障礙者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予營養(yǎng)神經(jīng)、吸氧、降顱內(nèi)壓以及抗感染等常規(guī)治療。

1.2.1 對照組 采取SCPD治療：通過頭顱CT測定血腫中心的坐標值、穿刺角度、深度，確定穿刺靶點；術前對患者進行局部麻醉，將手術部位切開約3 mm，將硬腦膜用穿刺針刺破后，利用引流管在定位好的血腫穿刺靶點進行穿刺，同時連接體外引流管（直徑4 mm），頭皮切開緊密縫合，固定引流管，用5 ml注射器緩慢抽吸，首次清除血腫量超過總量20%即可，一旦抽到新鮮血液，立即使用生理鹽水沖洗血腫腔，接通引流瓶和三通閥，將2～4 U尿激酶混合生理鹽水，利用三通閥將剩余血塊沖凈，夾閉引流管2～4 h進行引流處理。復查頭顱CT，查看血腫清除情況，若患者引流管內(nèi)無新鮮血液流出，可將引流管拔除。

1.2.2 觀察組 采取NEIHE治療：對患者進行全身麻醉，通過CT檢查確定穿刺點，于血腫量最大且無重要血管層面作一長3～4 cm的切口，在離血腫中心較近的顱骨內(nèi)板鉆孔，“十字”形切開硬膜，利用電凝逐層切開局部腦組織，然后按CT顯示將穿刺套管緩慢置入血管腔，置入成功后將外套管作為內(nèi)鏡通道，臨床手術醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)鏡指導下利用吸引管、碎吸器徹底清除顱內(nèi)血腫，并利用電凝止血，確認無出血后，使用紗布填充血腫腔，于血腫腔外留置引流管，退出外穿刺套管，縫合切口，手術完成。

1.3 觀察指標（1）手術情況：比較兩組手術時長、術中出血量、術后48 h血腫清除率以及術后1個月的并發(fā)癥情況。（2）實驗室指標：比較兩組術前、術后1個月血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心（3 000 r/min，10 min）分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測，試劑盒購于武漢默沙克生物科技有限公司。（3）神經(jīng)功能和日常生活能力：比較兩組患者術前、術后1個月腦卒中神經(jīng)功能缺損評分表（CSS）和日常生活活動能力量表（ADL）評分。CSS總分為45分，分數(shù)越高說明神經(jīng)功能缺損嚴重；ADL總分100分，分數(shù)與日常生活能力呈正比[6]。（4）預后情況：依據(jù)格拉斯哥預后（GOS)[7]量表進行分級評估。Ⅰ級，＜5分，死亡；Ⅱ級，5～8分，處于深昏迷；Ⅲ級，9～11分，患者意識清晰，不能自理；Ⅳ級，12～14分，意識清晰，輕度殘疾，生活可自理，可進行簡單工作；Ⅴ級，15分，康復情況良好，生活、工作可正常進行。治療優(yōu)良率＝（Ⅳ級例數(shù)+Ⅴ級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用Epi-data建立數(shù)據(jù)庫、SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料率用%表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力評分比較 術前，兩組患者神經(jīng)功能及日常生活能力比較無顯著差異（P＞0.05）；術后1個月觀察組CSS評分低于對照組，ADL評分情況高于對照組，具有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力評分比較（分，±s）

表1 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力評分比較（分，±s）

注：與同組手術前比，*P＜0.05。

ADL術前 術后1個月觀察組對照組組別 n CSS術前 術后1個月37 39 t P 34.75±4.52 35.24±5.14 0.440 0.661 20.58±3.57*28.74±4.74*8.505 0.000 60.25±6.12 61.22±5.58 0.723 0.472 88.25±3.25*78.25±4.54*10.989 0.000

2.2 兩組手術情況及術后并發(fā)癥比較 與對照組比較，觀察組手術時間較長，但術中出血量更少，血腫清除率更高，術后總并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術情況及術后并發(fā)癥比較（±s）

表2 兩組手術情況及術后并發(fā)癥比較（±s）

組別 n 手術時長（h） 術中出血量（ml）48 h血腫清除率（%） 術后并發(fā)癥[例（%）]感染 再出血 腦積水 合計觀察組對照組χ2 P 37 39 2.35±0.45 1.99±0.12 4.820 0.000 81.65±16.21 97.82±14.75 4.552 0.000 89.52±14.26 82.74±14.87 2.027 0.046 2（5.41）5（12.82）1.248 0.264 1（2.70）3（7.69）0.948 0.330 1（2.70）4（10.26）0.748 0.387 4（10.81）12（30.77）4.551 0.033

2.3 兩組血清NSE、BDNF、TNF-α水平比較 術前，兩組血清指標比較無顯著性差異（P＞0.05）；同組手術前后比較，術后血清NSE、TNF-α水平均明顯低于術前，BDNF水平高于術前（P＜0.05）；與對照組術后比較，觀察組術后血清NSE、TNF-α水平 顯著降低，BDNF水平有所升高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清NSE、BDNF、TNF-α水平比較（±s）

表3 兩組血清NSE、BDNF、TNF-α水平比較（±s）

注：與同組手術前比，*P＜0.05。

TNF-α（pg/ml）術前 術后1個月觀察組對照組組別 n NSE（g/L）術前 術后1個月BDNF（ng/ml）術前 術后1個月37 39 t P 27.54±5.74 26.85±6.87 0.474 0.637 11.26±3.25*15.49±4.16*4.921 0.000 1.96±0.52 2.07±0.41 1.027 0.308 3.89±1.75*2.72±1.68*2.974 0.004 62.45±3.45 63.18±3.72 0.886 0.379 29.26±3.24*39.15±3.55*12.664 0.018

2.4 兩組患者預后情況比較 觀察組治療優(yōu)良率高 于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者預后情況比較[例（%）]

3 討論

HICH具有起病急、病死率高等特點，血壓持續(xù)升高，會導致血管破裂出血[8]，血液滲入血管周圍，進一步導致血腫形成，壓迫腦血管及神經(jīng)組織，引起多器官功能損傷，最終導致患者殘疾，甚至死亡[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，出血造成的神經(jīng)纖維斷裂不可恢復，早期解除血腫壓迫對患者預后至關重要。臨床上外科手術是比較理想的治療手段，可早期清除血腫，緩解顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能[10]。微創(chuàng)血腫清除術相比于傳統(tǒng)手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，尤其是在清除深部血腫及大腦功能區(qū)血腫時，可有效減輕腦組織損傷[11]。文獻表明，微創(chuàng)手術雖然無法一次性清除全部血腫，但隨著多次液化療法，可有效提高血腫清除率[12]。NEIHE可通過內(nèi)鏡觀察微小神經(jīng)結(jié)構(gòu)，充分暴露血腫深層結(jié)構(gòu)，最大限度地清除顱內(nèi)血腫。SCPD的特點在于利用CT可準確定位，在此基礎上進行血腫穿刺引流，適用于腦功能區(qū)血腫[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術時間比對照組長，可能與NEIHE較SCPD手術復雜有關；但觀察組術中出血量、48 h血腫清除率以及術后并發(fā)癥情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示NEIHE手術治療可減少術中出血量，血腫清除率較高，并發(fā)癥少。究其原因：利用NEIHE手術方式，可在手術進行時及時發(fā)現(xiàn)活動性出血部位，并利用電凝等措施進行有效止血，減少術中出血量，同時對血腫部位邊沖洗邊吸引，保持術野清晰，維持穩(wěn)定的顱內(nèi)壓，將血腫、沉淀物等沖洗干凈；在直視下留置引流管，可極大程度地減輕因盲目留置引流管所導致的腦血管及組織損傷，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。馬世江等[14]研究顯示，SCPD在減輕腦組織損傷相較于傳統(tǒng)手術具有一定優(yōu)勢，但該手術視野及操作空間狹小，對臨床醫(yī)生操作技術要求較高，存在穿刺損傷風險，且在處理活動性出血方面效果局限。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組血清NSE、TNF-α水平顯著降低，BDNF水平有所升高（P＜0.05），觀察組CSS、ADL及GOS評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。表明NEIHE相較于SCPD，可有效抑制患者機體炎癥反應，提高血腫清除率，修復神經(jīng)損傷，提高患者日常生活能力，改善預后。NSE反應神經(jīng)功能損傷情況，其數(shù)值升高表示患者神經(jīng)功能嚴重缺損；BDNF在促進神經(jīng)細胞再生有主導作用；TNF-α代表機體炎癥狀態(tài)，其數(shù)值水平越高，炎癥反應越重，不利于疾病預后[15～16]。NEIHE可加快血腫清除速度，明確區(qū)分手術界限，提高血腫清除率，有效抑制炎癥介質(zhì)釋放，最大限度地保護腦組織功能，修復神經(jīng)損傷，促進患者神經(jīng)功能恢復。

綜上所述，相較于SCPD，NEIHE治療高血壓性腦出血雖手術方式復雜，但血腫清除率高，術中出血量少，有利于患者神經(jīng)功能恢復，抑制機體炎癥反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后。