脂蛋白（a）、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白及血脂指標(biāo)與進展性缺血性腦卒中相關(guān)性分析*

劉聰 廖莎莎 鄒翠翠

（江西省贛州市人民醫(yī)院 贛州 341000）

腦卒中是臨床上多發(fā)的腦血管疾病，具有較高的致殘率及致死率，對患者家庭及社會生活均造成嚴(yán)重影響。缺血性腦卒中是腦卒中常見類型，其病理基礎(chǔ)在于血管壁發(fā)生變性，以動脈粥樣硬化最為常見，又因動脈粥樣硬化為漸進過程，疾病進展期間多種生物大分子物質(zhì)發(fā)生明顯變化[1]。進展性缺血性腦卒中（Progressing Ischemic Strock,PIS）指發(fā)病72 h內(nèi)，經(jīng)治療后神經(jīng)功能缺損病情仍存在進展加重[2]。臨床認為通過監(jiān)測患者體內(nèi)相關(guān)實驗室指標(biāo)變化可為分析其余PIS相關(guān)性提供重要的參考依據(jù)。同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）參與及影響賴氨酸和半胱氨酸的結(jié)構(gòu)及功能，對腦動脈功能完整性影響較大，且Hcy與心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展存在密切聯(lián)系。糖化血紅蛋白（Glycosylated Hemoglobin,HbA1c）為非酶促糖化反應(yīng)的產(chǎn)物，現(xiàn)已被證實與缺血性腦卒中的預(yù)后聯(lián)系密切，可將其作為衡量PIS病情嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。脂蛋白（a）[Lipoprotein（a）,LP（a）]水平的升高與PIS存在密切聯(lián)系，但LP（a）在PIS診斷鑒別中的應(yīng)用缺乏系統(tǒng)研究。血脂水平與PIS發(fā)生存在一定的聯(lián)系，當(dāng)其發(fā)生異常時，發(fā)生腦血管疾病的概率大大升高，且高脂血癥是引發(fā)PIS的高危致病因素[3]。鑒于此，本研究分析LP（a）、Hcy、HbA1c、血脂指標(biāo)與PIS的相關(guān)性及其與預(yù)后恢復(fù)判斷的關(guān)系，以期為臨床快速鑒別診斷PIS提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年1月于醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的45例PIS患者臨床資料，將這45例PIS患者納入PIS組，另105例非PIS患者納入非PIS組。PIS組男44例，女1例；年齡34～93歲，平均年齡（65.28±12.49）歲。非PIS組男58例，女47例；年齡33～83歲，平均年齡（61.79±11.31）歲。兩組性別、年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲贛州市人民醫(yī)院臨床科研倫理分委員會批準(zhǔn)（批號：2017-A02）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT檢查排除腦出血；均于發(fā)病24 h內(nèi)入院；生命體征平穩(wěn)；家屬均對本研究知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有全身嚴(yán)重感染；患有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；肝、腎、心、肺功能不全；合并自身免疫系統(tǒng)疾??；出血性腦卒中；存在癲癇病史；凝血功能及造血功能異常；無法配合完成本研究。

1.3 分析方法 對患者所有臨床資料行詳細分析，包括吸煙史，飲酒史，高血壓、糖尿病、高血脂等病癥史，監(jiān)控患者入院后血壓。采集所有患者4 ml清晨空腹肘靜脈血，將血液標(biāo)本放置于離心機內(nèi)，以12 000 r/min速度，離心時間10 min，離心半徑8 cm，獲取上層血清液，將其置于-80℃環(huán)境中保存。血清Hcy水平應(yīng)用ELISA法測定，所采用的試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供，所有操作均遵循試劑盒要求進行。另采用貝克曼庫爾特AU5811全自動生化分析儀檢測血脂相關(guān)指標(biāo)，包括三酰甘油（Triglycerid,TG）、膽固醇（Cholesterol,TC）、低密度脂蛋白膽固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C）、高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇（High-Density Lipoprotein Cholesterol,HDL-C）、LP（a）及HbA1c水平，試劑盒由貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司提供。

1.4 觀察指標(biāo) 分析兩組患者的一般資料及實驗室生化指標(biāo)水平，并對存在統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)行Logistic回歸分析，另分析Hcy、LP（a）、HbA1c及血脂指標(biāo)與神經(jīng)功能缺損程度（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）評分的相關(guān)性。應(yīng)用NIHSS評分系統(tǒng)對患者神經(jīng)功能水平進行評估，評分0～42分，評分越高提示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0軟件處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。并將單因素分析中具有意義的因素建立Logistic回歸模型，計算OR值（95%置信區(qū)間），另采用Pearson相關(guān)性分析Hcy、LP（a）、HbA1c及血脂指標(biāo)與NIHSS評分的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及實驗室生化指標(biāo)水平對比PIS組男性比例、Hcy水平均高于非PIS組，HbA1c水平低于非PIS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C、LP（a）水平、飲酒史、糖尿病史及年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及實驗室生化指標(biāo)水平對比（±s）

表1 兩組一般資料及實驗室生化指標(biāo)水平對比（±s）

指標(biāo) PIS組（n=45） 非PIS組（n=105）t/χ2 P年齡（歲）男性[例（%）]糖尿病史[例（%）]飲酒史[例（%）]TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）LP（a）（mg/L）Hcy（μmol/L）HbA1c（%）65.28±12.49 44（97.78）8（17.78）18（40.00）4.51±1.10 1.52±0.77 1.17±0.32 2.55±0.88 205.65±209.24 30.30±15.34 6.07±1.15 61.79±11.31 58（55.24）29（27.62）26（24.76）4.53±1.20 1.60±0.95 1.20±0.33 2.61±0.91 242.26±208.14 13.08±2.67 6.67±1.78 1.678 26.196 1.642 3.529 0.096 0.499 0.515 0.374 0.986 11.162 2.081 0.096 0.000 0.200 0.060 0.924 0.619 0.608 0.709 0.326 0.000 0.039

2.2 多因素Logistic回歸分析 對影響PIS發(fā)生的相關(guān)因素分析可知，Hcy為PIS發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）；而性別、高血壓史、吸煙史、HbAlc等因素為非獨立危險因素（P＞0.05）。見表2，見表3。

表2 影響PIS的獨立危險因素的賦值

表3 PIS的獨立危險因素Logistic回歸分析

2.3 兩組NIHSS評分比較及與各指標(biāo)間的相關(guān)性分析PIS組NIHSS評分為（21.72±4.36）分，高于非PIS組的（15.50±2.46）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.093，P=0.000）；患者的Hcy水平與NIHSS評分呈正相關(guān)（r=0.849，P＜0.05）。

3 討論

PIS發(fā)病機制及病因復(fù)雜，目前認為該疾病的發(fā)生是在多重因素及病理機制共同作用下導(dǎo)致，對于PIS診斷暫無確切且有效的方法。相關(guān)研究顯示[5]，PIS發(fā)病后6 h～2周內(nèi)經(jīng)常規(guī)臨床治療后患者病情仍存在進行性加重，或發(fā)病后48 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀呈階梯式加重，致殘率較高、預(yù)后較差。大量數(shù)據(jù)顯示[6]，約75%急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后其生活質(zhì)量下降明顯，約30%以上的患者無法生活自理，給家庭及社會均造成沉重的負擔(dān)。

Hcy為腺苷蛋氨酸酶水解反應(yīng)后生成的一種含有硫基的氨基酸，該指標(biāo)與腦血管疾病，尤其是缺血性腦血管疾病間存在密切聯(lián)系，其水平主要受年齡、環(huán)境、性別和種族等方面的影響較大，如男性Hcy水平高于女性，可能與男性骨骼肌較為發(fā)達，而女性雌激素分泌可降低Hcy水平相關(guān)。高Hcy血癥可引發(fā)動脈壁內(nèi)皮氧化損傷，促使血管內(nèi)皮功能層平滑肌細胞的增殖，誘導(dǎo)血小板聚集，使得腦部缺血性改變程度加重，對神經(jīng)內(nèi)皮細胞及神經(jīng)元均造成直接損傷，影響患者認知功能[7]。另Hcy水平高低與狹窄血管數(shù)量存在聯(lián)系，且呈正相關(guān)，即Hcy水平越高，病變所累及的血管數(shù)量越多，所導(dǎo)致的腦卒中病情越嚴(yán)重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦卒中病情進一步發(fā)展。HbA1c是評估機體血糖水平的重要指標(biāo)，在應(yīng)激性高血糖作用下可刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸發(fā)生改變，導(dǎo)致機體神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，而上述變化參與缺血性腦卒中發(fā)病的全過程。若患者HbA1c長時間處于高水平狀態(tài)，可引發(fā)大血管及微血管病變，為避免血管病變的發(fā)生，可通過降低HbA1c表達改善神經(jīng)功能缺損程度，利于病情恢復(fù)。高HbA1c水平還能減少一氧化氮的釋放，導(dǎo)致膠原纖維間過度交聯(lián)，造成血管壁硬化，大大降低動脈順應(yīng)性，加重神經(jīng)組織缺血及缺氧程度[8]。LP（a）是人體血漿中存在的特殊血漿脂蛋白，主要受遺傳因素控制，不受環(huán)境、生活方式等因素影響。通常情況下，LP（a）升高與腦卒中存在密切聯(lián)系，該指標(biāo)能夠?qū)е聞用}粥樣硬化，促使血栓形成，且LP（a）水平與動脈粥樣硬化程度相關(guān)，能夠反映動脈狹窄程度，可將其視為PIS病情進展的重要預(yù)測指標(biāo)[9]。血脂各指標(biāo)水平與動脈粥樣硬化間聯(lián)系緊密，脂肪代謝紊亂是引發(fā)動脈粥樣硬化的重要因素，可導(dǎo)致患者腦組織出現(xiàn)局部供血障礙，部分患者可形成血栓，又因腦血管病變情況與脂質(zhì)代謝聯(lián)系緊密，臨床可通過患者血脂水平的測定反映脂質(zhì)代謝情況[10]。因此，對于PIS患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷對促進病情轉(zhuǎn)歸具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，PIS組男性比例、Hcy水平均高于非PIS組，HbA1c水平低于非PIS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C、LP（a）水平、飲酒史、糖尿病史及年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Hcy是影響PIS發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。PIS組NIHSS評分為（21.72±4.36）分，高于非PIS組的（15.50±2.46）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.093，P=0.000）；Hcy水平與NIHSS評分呈正相關(guān)（r=0.849，P＜0.05）。表明Hcy為PIS發(fā)病的重要危險因素，且Hcy水平與PIS病情嚴(yán)重程度間存在聯(lián)系，通過觀察Hcy水平變化有助于及時判斷PIS患者病情嚴(yán)重程度，最大限度降低PIS患者病情的發(fā)展。

綜上所述，LP（a）、Hcy、HbA1c及血脂各指標(biāo)水平與PIS間均存在聯(lián)系，但以Hcy為重要危險因素，臨床上需定期監(jiān)測患者Hcy水平，最大限度地降低PIS發(fā)生率，可為有效判斷病情嚴(yán)重程度、評估預(yù)后及控制PIS病情進展等提供參考依據(jù)。