膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石術(shù)后患者復發(fā)情況及危險因素分析

賀利平

（南華大學衡陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院肝膽胰脾外科 湖南衡陽 421001）

膽囊結(jié)石是常見的膽囊疾病，大部分患者為靜止性膽囊結(jié)石，無癥狀，部分患者表現(xiàn)為膽絞痛。近年來，膽囊結(jié)石患病人數(shù)上升，且約有19%的膽囊結(jié)石患者同時伴有膽總管結(jié)石（CBDS），臨床治療該病以內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ECRP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）為主，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和復發(fā)（REC）情況明顯，嚴重影響患者預后[1～2]。因此，分析膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC的危險因素，對后續(xù)采取積極有效的干預對策，以預防膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC意義重大?；诖耍狙芯窟x取醫(yī)院行ECRP聯(lián)合LC治療的膽囊結(jié)石合并CBDS患者進行研究，為臨床降低患者REC率提供參考及指導依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月于醫(yī)院行ECRP聯(lián)合LC治療的膽囊結(jié)石合并CBDS患者114例，回顧性分析臨床資料，根據(jù)術(shù)后隨訪1年內(nèi)是否REC將其分為REC組（32例）和未REC組（82例），REC標準為手術(shù)清除結(jié)石后膽囊和/或膽總管再次檢出結(jié)石。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（批號：201812010）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 入組標準 納入標準：符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2018年）》[3]中膽囊結(jié)石診斷標準者；符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[4]中CBDS診斷標準者；行ECRP聯(lián)合LC摘除膽囊并清除結(jié)石者；臨床資料完整者。排除標準：有手術(shù)禁忌證者；合并乙肝、脂肪肝影響患者肝膽系統(tǒng)疾病者；伴有系統(tǒng)性疾病者；心、腎功能嚴重不全者。

1.3 分析方法（1）膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC情況及單因素分析：根據(jù)本院門診病歷及電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC情況，包括性別、切口是否感染、膽道口括約肌是否切開、年齡（≤60歲、＞60歲）、結(jié)石數(shù)量（≤1個、＞1個）、腹腔是否出血、膽總管夾角（≤120°、＞120°）、結(jié)石直徑（≤1 cm、＞1 cm）、膽道是否感染、術(shù)者經(jīng)驗（≤3年、＞3年）、術(shù)中出血量（≤40 ml、＞40 ml）、膽道是否擴張、住院時間（≤7 d、＞7 d）、膽道括約肌功能是否障礙。（2）膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC的危險因素分析：予以多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后REC情況及單因素分析114例膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者發(fā)生REC為32例，發(fā)生率為28.07%。REC組膽道感染、腹腔出血、膽道口括約肌切開、術(shù)者經(jīng)驗≤3年、膽道括約肌功能障礙、切口感染患者占比分別為71.88%、56.25%、75.00%、62.50%、81.25%、78.13%，高于未REC組的41.46%、35.37%、45.12%、29.27%、21.95%、40.24%（P＜0.05）。見表1。

表1 膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后REC情況及單因素分析[例（%）]

2.2 膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC的危險因素分析 危險因素分析發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC的危險因素為膽道感染、膽道口括約肌切開、術(shù)者經(jīng)驗≤3年、膽道括約肌功能障礙（OR=4.170、4.047、3.568、3.367，P＜0.05）。見表2、表3。

表2 膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC的多因素分析賦值方案

表3 膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC的危險因素分析

3 討論

部分膽囊結(jié)石患者同時伴有CBDS，增加了治療難度，ECRP聯(lián)合LC是目前臨床上治療此病的主要手段，但因ECRP聯(lián)合LC是一項侵入性手術(shù)，導致術(shù)后膽囊結(jié)石合并CBDS的并發(fā)癥發(fā)生率和REC率一直處于較高水平。據(jù)董維峰等的研究顯示，110例膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC為30例，發(fā)生率27.27%[5～6]。本研究結(jié)果顯示，114例膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC為32例，發(fā)生率28.07%，與之基本相符，進一步說明膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC率較高。因此，分析膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC的危險因素，在此基礎(chǔ)上制定相應(yīng)干預措施，對降低患者REC率，并改善患者預后尤為重要。

膽道感染、膽道口括約肌切開、術(shù)者經(jīng)驗≤3年、膽道括約肌功能障礙是膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC的危險因素[7～8]。分析其原因可能為，膽道感染指膽道系統(tǒng)的細菌性感染，病原菌可引起乳頭旁憩室壓迫胰膽管導致膽汁引流不暢、瘀滯，因此反復感染會誘導膽道系統(tǒng)梗阻并促進形成膽道結(jié)石，故而膽道感染增加了膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC的發(fā)生風險[9～11]。針對膽道感染的膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者，除給予常規(guī)抗菌藥物外，應(yīng)注意觀察患者術(shù)后體溫、腹痛情況，加強營養(yǎng)、食用清淡易消化的食物，并保持皮膚、口腔清潔，有瘙癢時，肌注維生素K1，以降低患者REC風險[12～14]。膽道口括約肌切開術(shù)可有效治療膽結(jié)石，促進結(jié)石粉碎及取出，但會對膽道口括約肌造成損傷，進而導致膽道括約肌功能障礙，并降低了膽道口括約肌對內(nèi)、外源性內(nèi)分泌的刺激反應(yīng)，使膽汁淤積，本研究中膽道口括約肌切開、括約肌功能障礙均會促使生成CBDS，增加膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC的風險[15～16]。因此針對膽道口括約肌切開或膽道括約肌功能障礙的膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者，術(shù)前應(yīng)做好碘過敏試驗，必須認真縫合切開的頂端，術(shù)后立刻進行引流操作，檢查有無阻塞或狹窄，避免膽汁瘀積造成炎癥反應(yīng)及結(jié)石復發(fā)，勿使引流管脫落、扭曲、折疊，以保證引流效果，同時密切觀察患者體溫、腹痛、皮膚、大便等情況，以降低患者REC風險[17～18]。膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)手術(shù)操作較為復雜，學習曲線較長，如手術(shù)清理效果不理想，結(jié)石清理不完全可導致術(shù)后發(fā)生REC。術(shù)者經(jīng)驗≤3年為膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC的危險因素[19～21]。臨床可增加術(shù)者的理論及實踐學習，較為復雜的結(jié)石處理交給經(jīng)驗更為豐富的醫(yī)生，并進一步優(yōu)化手術(shù)操作流程，以降低術(shù)后REC率。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC的危險因素與膽道感染、術(shù)者經(jīng)驗≤3年、膽道口括約肌切開、膽道括約肌功能障礙密切相關(guān)，可據(jù)此針對性制定干預措施，以降低膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC率。臨床可進一步行大樣本量、多中心、前瞻性研究，分析膽囊結(jié)石合并CBDS術(shù)后患者REC與患者自身及手術(shù)操作的關(guān)系。