翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合羊膜移植治療原發(fā)性翼狀胬肉的療效及對淚膜功能的影響

李成茂 鐘福爐 李維娜

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院眼科 福建泉州 362000）

原發(fā)性翼狀胬肉系纖維組織向角膜表面浸潤與結(jié)膜粘連的眼科疾病，可遮擋視野、影響視力，導(dǎo)致眼部不適[1]。目前臨床常用的術(shù)式為翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)，其中翼狀胬肉切除術(shù)可將翼狀胬肉有效切除，游離結(jié)膜瓣移植術(shù)通過將患者自身健康結(jié)膜瓣與角膜缺損區(qū)固定縫合，可避免免疫排斥反應(yīng)，同時切取的結(jié)膜瓣含有部分角膜緣，可通過促進細胞更新、加強組織代謝來促進受損角膜創(chuàng)面的修復(fù)，具有較好的臨床效果[2]。但是切除患者自身健康結(jié)膜瓣可能破壞周圍的淚膜組織，影響患者淚膜功能的恢復(fù)，導(dǎo)致患者術(shù)后仍存在一定的眼部不適癥狀。羊膜富含堿性成纖維細胞生長因子，若將其覆蓋于患者角膜上對角膜細胞增殖、分化具有較好的促進作用，可促進翼狀胬肉切除術(shù)后角膜上皮缺損區(qū)的修復(fù)[3]，但目前翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植治療原發(fā)性翼狀胬肉的療效及對淚膜功能的相關(guān)研究仍較少。基于此，我院選取原發(fā)性翼狀胬肉患者112例開展研究。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年2月醫(yī)院收治的原發(fā)性翼狀胬肉患者112例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（56例）和研究組（56例）。對照組男32例，女24例；年齡51～72歲，平均年齡（58.32±4.93）歲；翼狀胬肉直徑5.89～8.47 mm，平均直徑（6.43±1.46）mm。研究組男29例，女27例；年齡50～74歲，平均年齡（58.59±4.87）歲；翼狀胬肉直徑5.82～8.51 mm，平均直徑（6.45±1.52）mm。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2020-013），患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床管理指南：翼狀胬肉》中原發(fā)性翼狀胬肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；符合手術(shù)指征；翼狀胬肉的頭部長度超過2 mm。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；伴有腦神經(jīng)疾??；系瘢痕體質(zhì)。

1.3 治療方法 兩組均行翼狀胬肉切除術(shù)。（1）暴露胬肉：結(jié)膜下行局部浸潤麻醉后，將球結(jié)膜經(jīng)角膜緣處的胬肉頸部縱向切開，于半月皺襞處游離出待切除的胬肉組織。（2）切除胬肉：經(jīng)胬肉頭部距離約0.6 mm的透明角膜處依次將上皮層、基質(zhì)淺層斜向切開，將胬肉的頸部、頭部及周圍的增生組織徹底切除干凈，必要時予以低溫灼燒止血。對照組在此基礎(chǔ)上予以游離結(jié)膜瓣移植術(shù)。（1）獲取適量的球結(jié)膜瓣：于患者術(shù)眼上方球結(jié)膜下行局部麻醉，于角膜緣處分離以獲取適量純凈的球結(jié)膜瓣，避免損傷附近的結(jié)膜瓣下筋膜組織。（2）小心縫合角膜緣與球結(jié)膜瓣：將上述步驟中得到的球結(jié)膜瓣在患者暴露的鞏膜上平整鋪開后，調(diào)整位置使得暴露區(qū)角膜緣與結(jié)膜瓣角膜緣兩者可以充分吻合。將球結(jié)膜瓣經(jīng)尼龍線（型號：10-0）小心縫合于患者的淺層鞏膜上。用0.90%的氯化鈉溶液充分沖洗，以去除結(jié)膜瓣下區(qū)域殘留的組織，之后涂上妥布霉素地塞米眼膏（國藥準(zhǔn)字H20020496）后用繃帶加壓包扎。研究組在此基礎(chǔ)上予以羊膜移植術(shù)。（1）術(shù)前準(zhǔn)備羊膜：取健康的剖宮產(chǎn)孕婦的胎盤，經(jīng)處理后置于-80℃保存液中。術(shù)前需將羊膜自然解凍，之后放置于慶大霉素鹽水中浸潤4 min。（2）縫合羊膜：選擇與患者鞏膜裸露區(qū)大小及形狀匹配的羊膜片，上皮面朝上，將其在鞏膜裸露區(qū)處平整鋪開，鼻側(cè)位于角膜緣約2 mm處，用尼龍線（型號：10-0）將暴露區(qū)角膜緣與羊膜片固定縫合后，涂上適量的妥布霉素地塞米眼膏后用繃帶加壓包扎。兩組患者均予以術(shù)后處理。術(shù)后1 d滴入妥布霉素地塞米松滴眼液（注冊證號H20150119），1滴/次，6次/d；滴入聚乙二醇滴眼液（國藥準(zhǔn)字HJ20160105），1滴/次，4次/d。根據(jù)患者恢復(fù)情況緩慢調(diào)整滴眼頻率。術(shù)后1～2周拆除縫線后滴入普拉洛芬滴眼液（國藥準(zhǔn)字H20133099），1滴/次，3次/d。囑患者定期復(fù)查，如有不適，及時就診。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組的臨床療效、淚膜功能、眼部癥狀。（1）臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]。于術(shù)后6個月經(jīng)翼狀胬肉術(shù)后形態(tài)評定量表評估兩組患者手術(shù)效果，Ⅰ級（痊愈）：術(shù)區(qū)結(jié)膜愈合，未見新生血管及纖維組織增生；Ⅱ級（瘢痕痊愈）：結(jié)膜區(qū)可見瘢痕，角膜方向可見新生血管，但未見纖維組織增生；Ⅲ級（瘢痕痊愈）：結(jié)膜區(qū)可見瘢痕，角膜方向可見新生血管，可見纖維組織增生，但角膜處未見纖維組織增生；Ⅳ級（復(fù)發(fā)）：角膜處見纖維組織增生。臨床有效率=（Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù)+Ⅲ級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）淚膜功能評價標(biāo)準(zhǔn)[6]。分別于術(shù)前、術(shù)后6個月從以下方面評估患者的淚膜功能?；A(chǔ)淚液分泌長度（SIt）：將濾紙消毒后折彎后放置于患者的結(jié)膜囊內(nèi)，患者保持閉眼狀態(tài)5 min后記錄SIt數(shù)值，SIt數(shù)值與淚膜功能正相關(guān)。熒光素染色（FL）評分：將熒光素鈉溶液緩慢滴入患者的結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者連續(xù)快速瞬目5次后經(jīng)藍光對患者角膜染色并評估染色情況，總分為12分，評分與淚膜功能負相關(guān)。淚膜破裂時間（BUT）：將熒光素鈉溶液緩慢滴入患者的結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者連續(xù)快速瞬目5次后平視前方，記錄患者從瞬目睜眼與第1個干燥斑出現(xiàn)時的時間間隔，時間與淚膜功能正相關(guān)。（3）眼部癥狀評價標(biāo)準(zhǔn)[7]。分別于術(shù)前、術(shù)后6個月經(jīng)自制眼部癥狀評估量表，從刺激感、眼部刺痛、睜眼困難等維度評估，各項維度評分為0～3分，評分與患者眼部癥狀嚴(yán)重程度正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 兩組患者臨床療效對比無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組淚膜功能對比 術(shù)前兩組患者SIt、FL、BUT均無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后6個月，兩組患者SIt、BUT較術(shù)前均升高（P＜0.05），且研究組均較對照組更高（P＜0.05）；兩組患者FL評分較術(shù)前均降低（P＜0.05），且研究組較對照組更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組淚膜功能對比（±s）

表2 兩組淚膜功能對比（±s）

BUT（s）術(shù)前 術(shù)后6個月對照組研究組組別 n SIt（mm/5 min）術(shù)前 術(shù)后6個月FL（分）術(shù)前 術(shù)后6個月56 56 t P 6.04±1.26 6.07±1.38 0.120 0.905 6.79±1.35 7.43±1.42 2.444 0.016 1.25±0.39 1.23±0.35 0.286 0.776 0.58±0.13 0.42±0.09 7.573 0.000 5.84±1.52 5.89±1.56 0.172 0.864 9.63±2.35 11.48±2.61 3.942 0.000

表2 兩組淚膜功能對比（±s）

表2 兩組淚膜功能對比（±s）

BUT（s）術(shù)前 術(shù)后6個月對照組研究組組別 n SIt（mm/5 min）術(shù)前 術(shù)后6個月FL（分）術(shù)前 術(shù)后6個月56 56 t P 6.04±1.26 6.07±1.38 0.120 0.905 6.79±1.35 7.43±1.42 2.444 0.016 1.25±0.39 1.23±0.35 0.286 0.776 0.58±0.13 0.42±0.09 7.573 0.000 5.84±1.52 5.89±1.56 0.172 0.864 9.63±2.35 11.48±2.61 3.942 0.000

2.3 兩組眼部癥狀評分對比 術(shù)前，兩組患者眼部癥狀評分均無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后6個月，兩組患者眼部癥狀評分較術(shù)前均降低（P＜0.05），且研究組眼部癥狀評分均較對照組更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組眼部癥狀評分對比（分，±s）

表3 兩組眼部癥狀評分對比（分，±s）

睜眼困難術(shù)前 術(shù)后6個月對照組研究組組別 n 刺激感術(shù)前 術(shù)后6個月眼部刺痛術(shù)前 術(shù)后6個月56 56 t P 2.54±0.32 2.56±0.28 0.352 0.726 0.67±0.21 0.12±0.03 19.402 0.000 2.31±0.29 2.27±0.24 0.795 0.428 0.48±0.09 0.15±0.02 26.785 0.000 2.15±0.23 2.12±0.19 0.753 0.453 0.45±0.08 0.17±0.04 23.426 0.000

3 討論

原發(fā)性翼狀胬肉系鼻側(cè)結(jié)膜纖維組織浸潤至角膜的慢性眼部疾病，其病理機制為角膜緣干細胞的大量減少及功能障礙。翼狀胬肉可影響角膜曲率，改變其生理形態(tài)，同時可損傷視力，影響淚膜功能，誘發(fā)刺激感、眼部刺痛、睜眼困難等眼部癥狀[8]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

翼狀胬肉切除術(shù)是目前臨床較為常見的術(shù)式，但翼狀胬肉切除的過程中可損傷患者角膜緣淺層組織、刺激結(jié)膜上皮細胞分裂增殖，如若角膜上皮缺損區(qū)修復(fù)不及時，結(jié)膜上皮細胞則生長浸潤至角膜處，誘發(fā)角膜上皮發(fā)生結(jié)膜化改變，復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。故臨床通常會在此基礎(chǔ)上聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)來降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。患者自體切取的游離結(jié)膜瓣移植可避免免疫排斥的問題，同時含有角膜緣干細胞，可以促進角膜上皮細胞及時更新分化、修復(fù)角膜缺損區(qū)，對抗結(jié)膜上皮細胞的浸潤性生長，可避免角膜上皮發(fā)生結(jié)膜化改變，具有較好的臨床效果。但因游離結(jié)膜瓣移植術(shù)需切除患者自身的游離結(jié)膜瓣，術(shù)中可能破壞患者的淚膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者術(shù)后仍存在一定程度的淚液分泌不足、淚液黏蛋白分泌異常等病理現(xiàn)象，影響患者的淚膜功能恢復(fù)[9]。此外術(shù)中也可能破壞患者的眼部神經(jīng)、血管、肌肉，導(dǎo)致患者術(shù)后仍存在刺激感、眼部刺痛、睜眼困難等眼部癥狀。羊膜系人體胎盤中的成分，堿性成纖維細胞生長因子含量十分豐富，通過低溫保存、術(shù)前解凍的方式可有效獲取與患者角膜缺損區(qū)大小及形狀均匹配的羊膜片，將其覆蓋在患者角膜缺損區(qū)可有效促進角膜上皮細胞的增殖、分化、爬行，在促進受損角膜創(chuàng)面修復(fù)的同時，最大程度降低了對患者眼部的二次創(chuàng)傷，最大限度保護了患者眼部結(jié)構(gòu)的完整性[3]，從而有效促進患者淚膜功能的恢復(fù)及眼部癥狀的緩解。

本研究兩組患者的臨床療效無明顯差異，表明翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性翼狀胬肉患者，具有較好的療效。張曉英等的研究也表明兩種術(shù)式的臨床有效率與復(fù)發(fā)率無差異，與本研究基本相符[10]。

原發(fā)性翼狀胬肉患者因淚膜分泌量偏低、淚液黏蛋白分泌紊亂等原因?qū)е聹I膜功能障礙，此外翼狀胬肉增生可改變患者眼球形態(tài)，影響淚膜的分布均勻性[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月研究組SIt、BUT均較對照組更高（P＜0.05），研究組FL評分較對照組更低（P＜0.05），表明翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性翼狀胬肉患者，可促進患者淚膜功能恢復(fù)。可能的原因：與游離結(jié)膜瓣移植術(shù)相比，羊膜移植術(shù)無須切取患者自身結(jié)膜瓣，可減少對附近的角膜緣干細胞的損傷，避免影響結(jié)膜杯狀細胞及角膜上皮細胞的分化，從而維持杯狀細胞分泌黏蛋白和淚膜的生理功能[12]。

原發(fā)性翼狀胬肉患者術(shù)后因角膜上皮缺損可出現(xiàn)刺激感、眼部刺痛、睜眼困難等眼部癥狀。術(shù)后6個月，研究組刺激感、眼部刺痛、睜眼困難評分均較對照組更低（P＜0.05），表明翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性翼狀胬肉患者，可改善患者眼部癥狀?？赡艿脑颍貉蚰ぶ械某煞钟欣诨颊哐郾斫M織的修復(fù)，同時羊膜與人眼結(jié)膜組織具有較高的結(jié)構(gòu)相似性，其抗原性較低；同時羊膜中富含蛋白酶抑制劑，可通過抑制翼狀胬肉的成纖維細胞分化來有效激活角膜緣干細胞的增殖與分化，改善患者眼表炎癥狀態(tài)[13]；此外，羊膜可最大限度降低對患者眼部纖維神經(jīng)、血管、肌肉的破壞，維持淚膜功能穩(wěn)定，保持濕潤的角膜緣微環(huán)境，緩解眼部摩擦誘發(fā)的疼痛感[14]，從而改善患者眼部癥狀。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性翼狀胬肉患者，具有較好的療效，可促進患者淚膜功能恢復(fù)，改善患者眼部癥狀。但本研究存在樣本量偏小、隨訪期較短、自身技術(shù)限制等不足，日后需進一步驗證試驗結(jié)果。