自由體位分娩對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的影響

彭任忠

（江西省宜春市婦幼保健院 宜春 336000）

目前在我國(guó)分娩時(shí)主要采用仰臥位方式，利于觀察產(chǎn)程及胎心監(jiān)測(cè)，且接生方便，在婦產(chǎn)科中普遍應(yīng)用[1]。但在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，分娩過(guò)程中應(yīng)用仰臥位，會(huì)對(duì)肺部大血管造成一定的壓力，從而影響對(duì)子宮及胎盤(pán)的供血量，加之該體位易限制盆骨的活動(dòng)性，會(huì)造成胎兒娩出時(shí)產(chǎn)力減弱，延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間，增加新生兒窒息的發(fā)生，且易損傷產(chǎn)道，加劇產(chǎn)婦疼痛感[2～3]。自由體位分娩，即產(chǎn)婦可根據(jù)自身舒適度選擇相應(yīng)體位，如蹲、坐、臥、趴等，以減輕分娩疼痛感，確保順利分娩，近年來(lái)逐漸被應(yīng)用于臨床。基于此，本研究分析自由體位在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年1月于醫(yī)院住院分娩的68例產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各34例。對(duì)照組年齡22～38歲，平均年齡（28.48±1.53）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.27±0.40）周；孕次1～4次，平均孕次（2.01±0.41）次；產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次（1.24±0.19）次；初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦22例；文化程度：高中及以下15例，大專(zhuān)及以上19例。觀察組年齡24～36歲，平均年齡（28.44±1.45）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.32±0.42）周；孕次1～4次，平均孕次（1.97±0.38）次；產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次（1.26±0.21）次；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；文化程度：高中及以下13例，大專(zhuān)及以上21例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理審批號(hào)：KY-20200216）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均為單胎、足月分娩；（2）產(chǎn)婦具備良好的溝通能力；（3）盆骨測(cè)量及胎心監(jiān)測(cè)均正常；（4）符合自然分娩適應(yīng)證；（5）產(chǎn)婦及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝者；（2）頭位難產(chǎn)（額先露、面先露等）者；（3）嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（4）盆骨狹窄畸形或頭盆不對(duì)稱(chēng)者；（5）精神異常者；（6）預(yù)計(jì)胎兒體質(zhì)量超過(guò)3.5 kg者。

1.4 分娩方法 對(duì)照組予以常規(guī)仰臥位分娩，加強(qiáng)胎心監(jiān)測(cè)，產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程后，叮囑患者保持仰臥位，大小便、進(jìn)食等除外。觀察組采用自由體位分娩，讓產(chǎn)婦根據(jù)自身舒適度選擇合適的體位，期間可向產(chǎn)婦介紹自由體位分娩的相關(guān)知識(shí)，并指導(dǎo)產(chǎn)婦如何借助分娩球、坐便椅、軟枕等工具保持體位，完成蹲、站立、前傾等姿勢(shì)。分娩過(guò)程中，結(jié)合產(chǎn)婦需求選擇相應(yīng)的體位，如選擇側(cè)臥位，應(yīng)將胸部貼于床面，采取高坡側(cè)臥位體位；如選擇站位，以墻面為后背支撐點(diǎn)，產(chǎn)婦雙手緊握扶手，站在床位上分娩；如選擇跪位，產(chǎn)婦自行分開(kāi)雙腿，雙手支撐在身體前方，選擇雙腿或單腿下跪的方式。若無(wú)法堅(jiān)持原體位，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦情況調(diào)整體位。同時(shí)給予兩組產(chǎn)婦呼吸、放松指導(dǎo)，確保分娩過(guò)程的順利進(jìn)行。

1.5 觀察指標(biāo) （1）產(chǎn)程進(jìn)展：對(duì)第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間進(jìn)行記錄。（2）產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷情況：可分為會(huì)陰Ⅰ度裂傷（陰道入口黏膜及會(huì)陰部皮膚撕裂）、會(huì)陰Ⅱ度裂傷（裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層）、會(huì)陰Ⅲ度裂傷（肛門(mén)括約肌、會(huì)陰和陰道口裂傷）。（3）分娩疼痛：采用McGill疼痛問(wèn)卷評(píng)估表（MPQ）評(píng)估，包含疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）及目測(cè)類(lèi)比定級(jí)法（VAS）3部分組成，其中PRI包含感覺(jué)性詞11個(gè)和情緒性詞4個(gè)，按照無(wú)（0分）、輕（1分）、中（2分）、重度（3分）表示；VAS分值為0～10分，疼痛越劇烈，評(píng)分越高；PPI按照無(wú)痛（0分）、輕度不適（1分）、不適（2分）、難受（3分）、可怕的疼痛（4分）、極為疼痛（5分）進(jìn)行計(jì)分。（4）分娩方式：包含自然分娩及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。（5）分娩控制感：采用分娩控制量表（LAS）評(píng)估，共29個(gè)條目，每個(gè)條目1～7分，總分29～203分，評(píng)分越高，控制感越好。（6）陰道出血量：對(duì)出血量進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量采用一次性計(jì)血量墊。（7）新生兒健康狀況：采用新生兒Apgar評(píng)分評(píng)估，按照0～3分、4～7分、8～10分判定為重度窒息、輕度窒息及正常。（8）盆底肌功能：產(chǎn)后隨訪6周，采用法國(guó)Phenix USB 4神經(jīng)肌肉刺激治療儀測(cè)定盆底肌力，Ⅰ、Ⅱ類(lèi)盆底肌纖維肌力均分為6級(jí)，Ⅰ類(lèi)盆底肌纖維肌力：陰道肌肉收縮達(dá)到最大值的40%，持續(xù)0 s為肌力0級(jí)，持續(xù)1～5 s肌力分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)；Ⅱ類(lèi)盆底肌纖維肌力：以最快速或最大力量放松和收縮陰道，達(dá)到規(guī)定最大收縮力0次為肌力0級(jí)，1～5次分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)。肌力≤3級(jí)為判定為盆底肌力下降。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程進(jìn)展效果比較 觀察組第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)程進(jìn)展效果比較（min，±s）

表1 兩組產(chǎn)程進(jìn)展效果比較（min，±s）

組別 n 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程對(duì)照組觀察組34 34 t P 361.58±40.15 250.44±35.37 12.111 0.000 72.95±9.01 38.79±5.16 19.184 0.000 7.79±1.06 5.06±0.70 12.532 0.000 442.32±39.85 294.29±35.79 16.280 0.000

2.2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷情況比較 觀察組會(huì)陰Ⅰ度裂傷率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷情況比較[例（%）]

2.3 兩組分娩疼痛情況評(píng)分比較 觀察組VAS、PRI、PPI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組分娩疼痛情況評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組分娩疼痛情況評(píng)分比較（分，±s）

組別 n VAS PRI PPI對(duì)照組觀察組34 34 t P 8.45±1.62 6.17±1.41 6.190 0.000 28.21±3.51 20.62±3.05 9.518 0.000 4.08±0.84 2.51±0.60 8.868 0.000

2.4 兩組分娩方式比較 觀察組自然分娩率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組分娩方式比較[例（%）]

2.5 兩組分娩控制感和陰道出血量比較 觀察組LAS評(píng)分高于對(duì)照組，陰道出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組LAS評(píng)分和陰道出血量比較（±s）

表5 兩組LAS評(píng)分和陰道出血量比較（±s）

組別 n LAS評(píng)分（分） 陰道出血量（ml）對(duì)照組觀察組34 34 t P 119.40±15.87 175.49±16.37 14.345 0.000 215.62±40.07 180.44±32.15 3.993 0.000

2.6 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 觀察組新生兒Apgar評(píng)分8～10分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較（分，（±s）

表6 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較（分，（±s）

組別 n 0～3分 4～7分 8～10分對(duì)照組觀察組χ2 P 34 34 3（8.82）0（0.00）3.139 0.076 5（14.71）1（2.94）2.925 0.087 26（76.47）33（97.06）6.275 0.012

2.7 兩組盆底肌功能比較 兩組Ⅰ、Ⅱ類(lèi)盆底肌纖維肌力≤3級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組盆底肌功能比較（分，±s）

表7 兩組盆底肌功能比較（分，±s）

組別 n Ⅰ類(lèi)盆底肌纖維肌力≤3級(jí)Ⅱ類(lèi)盆底肌纖維肌力≤3級(jí)對(duì)照組觀察組χ2 P 34 34 5（14.71）3（8.82）0.567 0.452 4（11.76）2（5.88）0.731 0.393

3 討論

自然分娩是在胎位、產(chǎn)道及產(chǎn)力正常情況下的首選分娩方式，經(jīng)該方式分娩的新生兒具有更強(qiáng)的抵抗力，且產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮縮復(fù)力增強(qiáng)，有利于惡露排出，子宮復(fù)舊時(shí)間更快[4]。當(dāng)然，在自然分娩過(guò)程中，由于子宮收縮，伴隨陣痛感，會(huì)對(duì)陰道造成不同程度的損傷，增加母嬰并發(fā)癥[5～6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，若骨盆傾斜角度過(guò)大或骨盆傾斜角度不足，均會(huì)影響胎兒頭部銜接順利度，加劇產(chǎn)婦陰道受損程度，出現(xiàn)胎兒窒息[7]。

傳統(tǒng)仰臥位體位分娩是國(guó)內(nèi)普遍采用的一種分娩方式，產(chǎn)婦平躺在床上，兩腿張開(kāi)，以便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行觀察、使用器械助產(chǎn)、對(duì)新生兒處理等。然而該體位會(huì)增加子宮壓迫感，影響子宮及胎盤(pán)供血，導(dǎo)致胎兒得不到充足的血氧供應(yīng)，易致低血壓綜合征[8～9]。該體位會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)道狹窄，增加難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，且易造成仰臥位低血壓，增加骶骨部疼痛感，使宮縮頻繁，難以忍受[10]。本研究觀察組采用自由體位分娩，結(jié)果顯示，觀察組第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，會(huì)陰Ⅰ度裂傷率、陰道出血量及VAS、PRI、PPI評(píng)分均低于對(duì)照組，自然分娩率、LAS評(píng)分及觀察組新生兒Apgar評(píng)分8～10分均高于對(duì)照組（P＞0.05）。兩組Ⅰ、Ⅱ類(lèi)盆底肌纖維肌力≤3級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明自由體位分娩可縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，減輕陰道裂傷及疼痛，減少出血量，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，提高分娩控制感，保證新生兒安全，并不會(huì)對(duì)盆底肌功能造成影響。劉廣譜等[11]研究顯示，自由體位分娩通過(guò)變換體位可預(yù)防及減少難產(chǎn)及重度會(huì)陰裂傷的發(fā)生，加快產(chǎn)程進(jìn)展，并可緩解產(chǎn)婦緊張情緒。楊勝晗等[12]研究指出，自由體位分娩可減輕產(chǎn)痛，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，減少出血量，提高分娩控制感，并可改善產(chǎn)婦焦慮情緒，與本研究結(jié)果具有一致性。分析原因在于，自由體位分娩在第一產(chǎn)程時(shí)，產(chǎn)婦可以自由活動(dòng)，在重力的作用下，利于加快胎頭下降，從而縮短產(chǎn)程。在第二產(chǎn)程中同樣采用自由體位，如站位、坐位、跪位等，且可借助坐式馬桶、軟枕等工具保持體位，提升產(chǎn)婦舒適度，利于放松產(chǎn)婦心情，有助于產(chǎn)婦正確的呼吸、用力，提高產(chǎn)婦分娩控制感，且有助于調(diào)整產(chǎn)軸與胎兒縱軸吻合的一致性，利于減輕產(chǎn)道阻力，確保胎兒順利娩出，并可減輕產(chǎn)婦疼痛感。此外，坐位體位可使骨盆出口面積平均增加＞28%，有助于胎兒娩出，減少中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率；側(cè)臥位可將會(huì)陰處于放松狀態(tài)，減輕會(huì)陰撕裂度，減輕產(chǎn)婦疼痛感[13]。自由體位分娩通過(guò)調(diào)整產(chǎn)婦體位，可提高機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激時(shí)的爆發(fā)力，從而縮短總產(chǎn)程，并有助于增加子宮血流，如側(cè)臥位，減少胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，產(chǎn)婦通過(guò)選擇合適的體位能夠提高其舒適度，利于產(chǎn)婦協(xié)助分娩，促進(jìn)分娩[14～15]。此外，多體位的更換可改變骨盆動(dòng)態(tài)過(guò)程，骨盆與胎盤(pán)不斷適應(yīng)，利于加快胎頭轉(zhuǎn)動(dòng)速度，糾正異常胎位，促進(jìn)自然分娩。綜上所述，自由體位分娩可縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，減輕陰道裂傷及疼痛，減少出血量，提高自然分娩率及分娩控制感，確保新生兒安全，并對(duì)盆底肌功能影響不大，值得臨床借鑒。