腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈對淋巴結清掃及并發(fā)癥的影響

劉丹丹 李朝輝 劉帥峰

（河南省洛陽市中心醫(yī)院胃腸外科 洛陽 471003）

伴隨著城市化進程加快和生活習慣的改變，直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。與其他許多類型的惡性病變類似，結直腸癌的病因復雜且未完全明確，一般認為，這種疾病主要是環(huán)境改變、飲食、遺傳因素等共同作用的結果。直腸癌原發(fā)于直腸黏膜上皮，早期無明顯癥狀，治療方案以手術治療為主，大部分患者可長期生存。流行病學研究顯示，伴隨著年齡的增長，直腸癌發(fā)病率存在明顯的升高趨勢；且男性發(fā)病率高于女性。然而，由于位置偏低且深入盆腔，解剖關系復雜，給外科手術造成了一定難度[2]。目前直腸癌的治療方案，主要以外科手術為主，同時輔助以化療、放療的綜合治療。手術可分為姑息性手術和根治術，姑息性手術主要應用于癌腫局部浸潤嚴重、已出現(xiàn)廣泛轉移而無法進行根治者；根治術具體又可分為：腹會陰聯(lián)合切除術（Miles術）、直腸前切除（Dixon術）以及經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術（Bacon術）[3]。伴隨著醫(yī)療技術的進步，保留左結腸動脈（LCA）手術方案正逐漸獲得臨床醫(yī)師的認可。目前臨床許多外科手術均傾向于保留LCA。解剖學資料顯示，LCA是腸系膜下動脈的分支之一，由于左半結腸的血運一般要優(yōu)于右半結腸，因此在術中對其保留能夠有效避免因血運不佳造成的腸壞死，對于術后腸道血運的重建也有積極的作用。與此同時，相比傳統(tǒng)切除方案，根治術中保留LCA存在顯著的優(yōu)點，主要包括：能夠改善吻合口血供以降低吻合口漏風險、保護LCA分叉對腸管血運存在的脾曲薄弱點有改善等[4]。然而，關于保留LCA的實際效果仍然存在較大爭議。本研究主要探討保留LCA手術方案與不保留LCA方案對于患者淋巴結清掃情況及術后并發(fā)癥的影響，以期為臨床腹腔鏡直腸癌根治術具體方案的選擇提供一定參考價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年5月醫(yī)院收治的腹腔鏡直腸癌根治術患者共110例，納入患者及家屬對本研究知情且簽署知情同意書。根據(jù)手術方案的不同，將納入者分為常規(guī)手術組（n=58）及保留LCA組（n=52）。常規(guī)手術組男31例，女27例；年齡46～72歲，平均年齡（58.15±6.34）歲；平均病程（1.89±0.66）年；平均體質量指數(shù)（21.56±1.33）kg/m2；結直腸癌分期：Ⅱ期21例、Ⅲ期28例、Ⅳ期9例；癌變組織學分類：腺癌27例、腺鱗癌19例，未分化癌12例。保留LCA組男28例，女24例；年齡45～74歲，平均年齡（59.11±6.55）歲；平均病程（1.94±0.6747）；平均體質量指數(shù)（21.64±1.35）kg/m2；結直腸癌分期：Ⅱ期20例、Ⅲ期24例、Ⅳ期8例；癌變組織學分類：腺癌25例、腺鱗癌18例，未分化癌9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：經(jīng)病理科標本活檢，確診為直腸癌[5]；接受腹腔鏡直腸癌根治術，保留或不保留LCA；資料齊全，臨床診斷明確；癌變未出現(xiàn)腹膜、盆腔部位轉移；患者年滿18周歲；術前檢查顯示直腸癌分期在Ⅱ期以上。排除標準：合并其他部位的惡性腫瘤者；存在嚴重器官功能異常者。

1.3 治療方法 對患者實施氣管插管以及全身麻醉，在患者臍孔進行穿刺并建立氣腹，采用腹腔鏡探查，對腫瘤位置以及周圍病變組織予以確認，必要時可采用腹腔鏡超聲檢查是否存在轉移病灶，沿腸系膜上血管投影處打開結腸系膜。（1）保留LCA組：打開腸系膜下動脈血管鞘，暴露LCA，選取距LCA分叉下緣0.5～1.0 cm的位置切斷腸系膜下動脈（IMA），對周圍淋巴結進行清掃，選取距腫瘤下側＞2 cm的位置切斷腸管，切除腫瘤及病變組織。（2）常規(guī)手術組：不保留LCA，選取距離腸系膜根部1.0～1.5 cm的位置進行結扎、切斷血管，清掃腸系膜下血管根部淋巴結。行端口吻合并給予消化道重建后，放置引流管，檢查無出血后關腹。

1.4 觀察指標 （1）統(tǒng)計手術淋巴結清掃數(shù)、淋巴結陽性率、手術持續(xù)時間、出血量、術后排氣時間和總住院時間。（2）胃腸道癥狀積分（GIS）。該評分項目包括10個條目，主要用于評價相關消化不良癥狀嚴重程度，涉及惡心嘔吐、胃脹、痙攣性上腹部疼痛等癥狀，GIS評分采用5點等級評分法，分級從“無癥狀”至“非常嚴重”，總分40分，分數(shù)越高癥狀越嚴重。（3）消化不良生活質量指數(shù)（NDLQI）。該指數(shù)屬尼平消化不良指數(shù)（NDI）中消化不良癥狀指數(shù)的一部分；該問卷總共包括10個條目，單項評分范圍0～5分，分數(shù)越高表示生活質量越高[6]。（4）統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生率。包括吻合口瘺、局部組織壞死及腸梗阻等。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后淋巴結清掃情況比較 兩組手術中淋巴結清掃數(shù)、淋巴結陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療后淋巴結清掃情況比較（±s）

表1 兩組治療后淋巴結清掃情況比較（±s）

腸系膜根部淋巴結陽性率（%）保留LCA組常規(guī)手術組組別 n 淋巴結清掃總數(shù)（個）腸系膜根部淋巴結清掃數(shù)（個）總淋巴結陽性率（%）52 58 t P 16.25±6.33 17.12±6.59 0.706 0.482 4.39±1.36 4.58±1.41 0.719 0.474 25.87±6.44 26.13±5.17 0.232 0.817 7.45±1.25 7.33±1.18 0.516 0.607

2.2 兩組手術一般情況比較 兩組手術持續(xù)時間、術中出血量、術后排氣時間以及總住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術一般情況比較（±s）

表2 兩組手術一般情況比較（±s）

組別 n 手術持續(xù)時間（min） 術中出血量（ml） 術后排氣時間（d） 總住院時間（d）保留LCA組常規(guī)手術組52 58 t P 106.38±14.32 108.25±15.18 0.665 0.508 86.26±21.33 89.14±22.56 0.688 0.493 2.77±0.69 2.85±0.71 0.599 0.551 11.89±1.35 12.08±1.47 0.707 0.481

2.3 兩組GIS積分、NDLQI指數(shù)比較 術前兩組GIS、NDLQI對比無明顯差異（P＞0.05）；術后兩組GIS評分相比術前均出現(xiàn)下降，然而組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；NDLQI指數(shù)出現(xiàn)顯著升高，且保留LCA組高于常規(guī)手術組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組GIS積分、NDLQI指數(shù)比較（分，±s）

表3 兩組GIS積分、NDLQI指數(shù)比較（分，±s）

NDLQI指數(shù)治療前 治療后保留LCA組常規(guī)手術組組別 n GIS積分治療前 治療后52 58 tP 30.52±3.28 29.85±3.56 1.027 0.307 18.35±3.18 19.26±3.22 1.490 0.139 15.23±4.25 15.15±4.33 0.098 0.922 21.54±2.75 18.79±3.10 4.931 0.000

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 保留LCA組術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%，顯著低于常規(guī)手術組的19.00%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡下直腸癌根治術相較于傳統(tǒng)手術，具有創(chuàng)口輕微、圍術期并發(fā)癥少等優(yōu)點。對于體質較弱的患者而言，能夠減輕機體損傷、提高預后舒適度并加快康復進程[7]。然而，目前對于直腸癌根治術是否保留LCA仍然存在較大爭議。有學者認為，不保留LCA的低位IMA結扎相對而言難度較低，且更有利于進行徹底的淋巴結清掃[8]；然而有研究認為，保留LCA能夠減少手術對患者遠端結腸血供造成的負面影響，并有效降低吻合口漏的發(fā)生風險[9]。本研究重點對上述兩種手術方式展開對比研究，并重點分析兩種方式對淋巴結清掃情況、胃腸道激素水平及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

本研究結果顯示，兩組手術中淋巴結清掃總數(shù)、腸系膜根部淋巴結清掃總數(shù)、總淋巴結陽性率及腸系膜根部淋巴結陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種方案對淋巴結的清掃效果不具有顯著區(qū)別。另外，接受保留LCA手術方案的患者手術持續(xù)時間、出血量等一般手術信息相較于傳統(tǒng)手術方案無明顯區(qū)別。因此，兩種手術方案均能夠實現(xiàn)對直腸癌患者淋巴結病變較為徹底的清掃；高位或者低位IMA結扎不會對淋巴結清掃以及癌變組織的切除造成影響，兩種方案對于直腸癌的治療效果均良好，該結論同潘其華等學者研究結果一致[10]。孫躍明等研究分析認為[11]，保留LCA對于增加吻合口近端腸管的血供具有非常重要的意義，吻合口瘺的恢復情況可根據(jù)腸管顏色、系膜出血情況以及血管搏動情況來綜合判斷。另外，有研究還指出，伴隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，手術實施的精準程度有了更高的要求[12]。與此同時，保留LCA的直腸癌前切術可較好體現(xiàn)這一要求，在根治的前提下盡可能多保留正常組織和血管對于患者術后康復進程存在較為顯著的積極意義。

兩組患者手術后GIS評分差異無統(tǒng)計學意義，保留LCA組NDLQI指數(shù)高于常規(guī)手術組，表示兩組胃腸道癥狀均得到了改善，且保留LCA組術后生活質量較高。分析其原因，可能是因為術中保留LCA能實現(xiàn)更好的腸管血流灌注，因此消化能力恢復情況優(yōu)于常規(guī)手術組[13～14]。但由于本研究納入病例數(shù)有限，因此更加確切的結論還有待進一步研究證實。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，接受腹腔鏡直腸癌根治術中保留LCA患者的胃腸道功能評分、膀胱功能評分顯著優(yōu)于不保留組[15]。保留LCA組患者發(fā)生吻合口漏、局部組織壞死及腸梗阻的發(fā)生率顯著低于常規(guī)手術組。究其原因，IMA及腸膜上動脈發(fā)揮著為腸道組織提供血供的功能，不保留LCA的高位結扎術可能導致遠端結腸以及吻合口漏的血供出現(xiàn)減少[16～17]，血供減少可導致腸管血運障礙，最后導致缺血性壞死，造成并發(fā)癥[18]；而腸梗阻則是多種原因造成的腸內容物通過性障礙，在機體內環(huán)境失調及供血不足的情況下容易引發(fā)。本研究不足之處在于選取的病例數(shù)有限，且吻合口漏、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生同多重因素相關[20]，由于回顧性分析所收集的資料存在一定局限性，無法通過更嚴謹?shù)慕y(tǒng)計學分析探究其中的關聯(lián)性，更確切的結論還有待更多研究分析以及大數(shù)據(jù)研究證實。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術中保留LCA對淋巴結清掃情況相較于傳統(tǒng)手術而言不存在顯著差異，然而保留LCA對胃腸道損傷更小、術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，具有良好的安全性。