退行性腰椎管狹窄癥患者減壓術后下肢疼痛發(fā)生情況的影響因素

杜杰，袁春曉，張嵩

(鄧州市中心醫(yī)院 骨科一病區(qū)，河南 南陽 474150)

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)致病因素較為繁雜，患者臨床癥狀多表現(xiàn)為腰痛、腿痛、間歇性跛行等，嚴重影響患者的日常生活[1]。目前，DLSS治療以保守治療為主，而患者經(jīng)保守治療無效時應盡早采取手術治療。其中腰椎管減壓術是臨床治療DLSS的常規(guī)手術之一，通過切除椎板，可有效緩解患者臨床癥狀，但該術式創(chuàng)傷較大，以致部分患者易術后發(fā)生下肢疼痛，不利于術后康復[2]。因此，積極探尋影響DLSS患者術后下肢疼痛發(fā)生的相關因素，并制定針對性干預措施，對促進術后恢復至關重要。鑒于此，本研究旨在分析DLSS術后下肢疼痛發(fā)生的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄧州市中心醫(yī)院2018年12月至2021年6月收治的210例DLSS患者，所有患者簽署知情同意書。(1)納入標準：①DLSS符合《外科學》[3]中診斷標準，且經(jīng)X線、CT、椎管造影等檢查確診；②于鄧州市中心醫(yī)院行腰椎管減壓術治療；③初次確診；④術后定期至院接受隨訪，至少隨訪6個月。(2)排除標準：①合并下肢缺損或靜脈曲張；②存在惡性腫瘤；③肝、腎功能檢查異常；④合并其他部位骨折；⑤既往存在下肢手術史；⑥合并精神障礙，依從性較差。

1.2 研究方法

1.2.1術后下肢疼痛判定方法 所有患者術后隨訪6個月。術后定期隨訪，以門診隨診為主，電話隨訪為輔，患者術后2～4周返院進行第1次復診，之后每2個月復診1次，若隨訪期間出現(xiàn)任何不適需隨時返院檢查。隨訪期間，依據(jù)腰腿痛相關標準[2]和視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評估術后下肢疼痛情況，分值為0～10分，得分越高說明越疼痛；若患者術后患側下肢疼痛明顯緩解，VAS評分≤3分，但一段時間過后患者出現(xiàn)一側或雙側下肢疼痛癥狀，VAS評分>3分，且直腿抬高試驗為陽性，即判定為發(fā)生術后下肢疼痛，并納入發(fā)生組，反之則為未發(fā)生，并納入未發(fā)生組。

1.2.2基線資料收集方法 設計患者基線資料調(diào)查表，詢問并記錄患者相關資料，包括性別(男、女)、年齡、居住地(城鎮(zhèn)、農(nóng)村)、受教育程度(初中及以下、高中及以上)、高血壓[合并、未合并；診斷標準為非同日測量血壓3次，舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓≥140 mmHg]、糖尿病(合并、未合并；診斷標準為餐后2小時血糖≥11.1 mmol·L-1，或口服75 g葡萄糖后2小時血糖≥11.1 mmol·L-1，或空腹血糖≥7.0 mmol·L-1)、術前腰椎不穩(wěn)(有、無)、狹窄節(jié)段、腦脊液漏(有、無)、瘢痕體質(zhì)(是、否)、手術時間、術前VAS評分。

2 結果

2.1 DLSS患者減壓術后下肢疼痛發(fā)生情況210例患者術后隨訪6個月，41例患者術后并發(fā)下肢疼痛，占比19.52%(41/210)；169例患者術后未發(fā)生下肢疼痛，占比80.48%(169/210)。

2.2 基線資料發(fā)生組狹窄節(jié)段數(shù)量多于未發(fā)生組，術前有腰椎不穩(wěn)、有腦脊液漏、瘢痕體質(zhì)人數(shù)占比高于未發(fā)生組(P<0.05)；對比組間其他基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料對比

2.3 DLSS患者減壓術后下肢疼痛發(fā)生的影響因素的logistic回歸分析將DLSS患者減壓術后下肢疼痛發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義變量(術前腰椎不穩(wěn)、狹窄節(jié)段、腦脊液漏、瘢痕體質(zhì))作為自變量并賦值(表2)。經(jīng)logistic回歸分析，結果顯示，術前腰椎不穩(wěn)、狹窄節(jié)段數(shù)量多、有腦脊液漏、瘢痕體質(zhì)均是DLSS患者減壓術后并發(fā)下肢疼痛的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值說明

表3 DLSS患者減壓術后下肢疼痛發(fā)生的影響因素的logistic回歸分析

3 討論

DLSS常見于中老年人群，若不及時采取有效治療，隨著疾病持續(xù)進展，易引發(fā)下肢不完全性偏癱，限制患者活動，降低生活質(zhì)量[5]。目前，腰椎管減壓術是臨床治療DLSS的有效術式，可減輕脊髓和神經(jīng)受到的壓迫，緩解患者臨床癥狀。但大量研究表明，部分患者接受減壓術后常發(fā)生下肢疼痛，若不及時處理，不僅使得患者術后康復時間延長，且嚴重影響患者日常生活[6]。趙東[7]研究結果表明，188例DLSS患者接受腰椎管減壓術后下肢疼痛發(fā)生率為19.15%。本研究結果顯示，210例患者術后隨訪6個月，其中41例患者術后并發(fā)下肢疼痛，發(fā)生率為19.52%(41/210)，與上述研究結果相似，說明DLSS患者減壓術后并發(fā)下肢疼痛的風險較高。因此，積極尋找DLSS患者術后并發(fā)下肢疼痛的相關因素，對改善患者預后非常必要。

本研究經(jīng)初步比較經(jīng)腰椎管減壓術后發(fā)生、未發(fā)生下肢疼痛的DLSS患者相關基線資料，logistic回歸分析結果顯示，術前腰椎不穩(wěn)、狹窄節(jié)段數(shù)量多、有腦脊液漏、瘢痕體質(zhì)均是DLSS患者術后并發(fā)下肢疼痛的影響因素。存在術前腰椎不穩(wěn)情況的患者脊柱穩(wěn)定性較差，所能承載的內(nèi)、外部負荷較小，容易影響術后脊柱穩(wěn)定性，尤其是動態(tài)穩(wěn)定性降低，以致DLSS患者在減壓術后活動時易觸發(fā)疼痛感受器，更易出現(xiàn)術后下肢疼痛[8]。對此，建議醫(yī)護人員可通過指導患者進行合理術后康復鍛煉以及日常佩戴腰圍制動的方式改善腰椎不穩(wěn)情況，或?qū)档拖轮弁吹陌l(fā)生風險有一定幫助。狹窄節(jié)段數(shù)量多的患者在施行多階段減壓手術的過程中容易損傷肌肉組織，同時由于手術累及節(jié)段較多，多次干擾硬膜囊，以致硬膜外靜脈叢和脊神經(jīng)根被反復、長時間地擠壓、拉伸，從而使得患者在術后易出現(xiàn)下肢疼痛情況[9]。相關研究表明，多狹窄節(jié)段固定容易影響術后神經(jīng)功能恢復，更易發(fā)生下肢疼痛[10]。對此，建議臨床可通過定期培訓，提高施術者技能，或可減少下肢疼痛的發(fā)生。有腦脊液漏的患者由于硬脊膜破損，易出現(xiàn)切口不愈、切口內(nèi)積液、顱內(nèi)感染等情況，增加脊神經(jīng)根的損傷，從而在一定程度上增加術后下肢疼痛的發(fā)生風險[11]。對此，建議醫(yī)護人員可通過指導患者采取頭低腳高體位、應用廣譜抗生素的方式改善腦脊液漏情況，或?qū)档拖轮弁吹陌l(fā)生有一定幫助。瘢痕體質(zhì)患者術后瘢痕修復過程中的炎癥反應會促進局部毛細血管增生，使膠原沉積，在術后恢復過程中容易損傷患者神經(jīng)功能，而且還會相應地增加化學和機械刺激的敏感性，導致明顯疼痛。同時瘢痕體質(zhì)患者由于纖維結締組織增生過程中可壓迫硬脊膜、神經(jīng)根等，使機體出現(xiàn)微弱刺激，進而提高DLSS患者術后并發(fā)下肢疼痛的風險[12]。對此，建議醫(yī)護人員應在術前及時評估患者瘢痕體質(zhì)情況，并針對瘢痕體質(zhì)的患者采取針對性的治療方案，術后采用相關治療措施促進傷口恢復，預防瘢痕形成。余泳[13]研究結果顯示，瘢痕體質(zhì)是DLSS患者術后早期疼痛的重要影響因素之一，與本研究結果一致。此外，本研究仍存在不足之處，丁浩等[14]研究表明手術時間長也會增加術后下肢疼痛的發(fā)生，而本研究顯示手術時間差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究納入的樣本量較小、隨訪時間較短有關，所得出的數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚，未來仍需通過增加樣本量、延長隨訪時間進一步研究，以提高數(shù)據(jù)的準確性。

綜上所述，術前腰椎不穩(wěn)、狹窄節(jié)段數(shù)量多、有腦脊液漏以及瘢痕體質(zhì)均是DLSS患者減壓術后并發(fā)下肢疼痛的影響因素，未來臨床可據(jù)此制定干預措施，或?qū)档拖轮弁吹陌l(fā)生風險有一定幫助。