敘事護(hù)理對女性不孕癥患者病恥感和生育生活質(zhì)量的影響

郭利潔，郝睿楠

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450000)

不孕癥是指在無保護(hù)措施的情況下，夫婦同居12個(gè)月后未能實(shí)現(xiàn)臨床妊娠[1]。目前，全世界有8%～12%的育齡夫婦有不孕癥[2]。受傳統(tǒng)生育觀念影響，女性不孕癥患者因無生育能力往往遭到排斥和歧視，常因別人背后議論自己不孕或沒有孩子而產(chǎn)生強(qiáng)烈的病恥感[3]。病恥感在女性不孕癥患者中普遍存在且水平較高[4-5]，并給女性不孕癥患者帶來諸多負(fù)面影響，如焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[5]、社會(huì)排斥和孤立[6]、生活滿意度下降[7]等。敘事護(hù)理是指護(hù)理人員通過主動(dòng)傾聽和交流訪談的方法了解患者內(nèi)心的真實(shí)想法，并將問題外化，幫助患者重新構(gòu)建疾病故事的積極意義，通過探索護(hù)理重點(diǎn)，對患者實(shí)施干預(yù)的護(hù)理方法。目前，敘事護(hù)理已在艾滋病[8]、惡性腫瘤[9]等患者病恥感方面廣泛開展，并取得良好的應(yīng)用效果。為此，本研究將敘事護(hù)理應(yīng)用于女性不孕癥患者中，探討其對患者病恥感和生育生活質(zhì)量的影響，以期為臨床女性不孕癥患者干預(yù)模式提供新方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021年9—12月于鄭州市某三級甲等醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心就診接受體外受精-胚胎移植治療的86例女性不孕癥患者為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②女方年齡在21～50歲；③確診為不孕癥且正接受體外受精-胚胎移植治療；④有一定的理解能力；⑤自愿參與本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重慢性疾病者；②意識障礙或存在精神疾病不能配合調(diào)查者。按照就診順序編號采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和干預(yù)組，每組43例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法對照組接受常規(guī)治療和健康教育，包括用藥指導(dǎo)、健康咨詢、出院宣教等，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，具體操作方法如下。

1.2.1成立敘事護(hù)理干預(yù)小組并進(jìn)行人員培訓(xùn) 敘事護(hù)理干預(yù)小組由1名護(hù)士長、1名經(jīng)驗(yàn)豐富的心理咨詢師、1名生殖科醫(yī)生、1名生殖科主管護(hù)師和1名護(hù)理研究生構(gòu)成。小組成員均接受敘事護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)并通過考核后開始實(shí)施本研究。護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理；心理咨詢師負(fù)責(zé)研究過程中的干預(yù)指導(dǎo)；醫(yī)生負(fù)責(zé)干預(yù)過程中解答患者專業(yè)疑問；主管護(hù)師協(xié)助護(hù)理研究生負(fù)責(zé)全程敘事護(hù)理干預(yù)研究。

1.2.2制定干預(yù)方案和內(nèi)容 通過文獻(xiàn)查閱、專家咨詢制定敘事護(hù)理干預(yù)方案。干預(yù)分4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行：初診日、建病歷日、卵泡監(jiān)測開始日和移植日。尋找安靜且獨(dú)立的會(huì)議室或觀察室進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，可保護(hù)患者隱私，促使患者暢所欲言。每次干預(yù)時(shí)間30～40 min。按照敘事護(hù)理的具體步驟實(shí)施如下。(1)建立關(guān)系：患者初次門診就診后進(jìn)行第1次干預(yù)，此階段干預(yù)目的在于了解患者家庭背景、受教育程度、宗教信仰、收入、興趣愛好等，通過交談了解患者基本信息和性格特征，與患者建立信任關(guān)系，同時(shí)為患者個(gè)性化護(hù)理干預(yù)提供支持。(2)外化：患者建病歷當(dāng)日進(jìn)行第2次干預(yù)，此階段干預(yù)的目的在于幫助患者敘說故事，外化自身問題。在與患者交談中，鼓勵(lì)患者吐露心聲，表達(dá)自己真實(shí)感受。干預(yù)者注意患者敘事過程中使用的詞匯、患者表情及態(tài)度，認(rèn)真傾聽，通過擁抱等方式給予患者情緒安撫。(3)解構(gòu)：患者治療監(jiān)測開始日進(jìn)行第3次干預(yù)。在當(dāng)前的傳統(tǒng)觀念和社會(huì)文化中，不孕不育往往被認(rèn)為是女性的問題，女性不孕癥患者經(jīng)常遭受來自長輩、配偶和朋友的歧視[10]。此階段干預(yù)目的在于讓患者感知病恥感及對生活帶來的影響，研究者在患者敘事過程中，解構(gòu)敘事要素，密切關(guān)注患者情感變化，理解并回應(yīng)不孕帶給患者的困擾和傷害。如“鄰居、朋友和同事對您不孕有什么看法？”“您為什么因不孕而感到羞恥？”“不孕對您的生活和社交活動(dòng)有什么影響？”等問題，引導(dǎo)患者講述因不孕給自己帶來的影響，將病恥感具體化。研究者通過與患者溝通，傾聽患者故事，了解其面對不孕的態(tài)度和處理方式，評估引起患者病恥感的原因。在關(guān)注患者敘事事件的同時(shí)給予患者及時(shí)反饋和回應(yīng)，正向引導(dǎo)患者的自責(zé)、逃避和自我病恥感心理。研究者對患者進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)中，通過引導(dǎo)患者回憶過去自豪和積極的事情，幫助患者發(fā)掘被忽略的閃光點(diǎn)和正能量。(4)改寫：患者移植當(dāng)日進(jìn)行第4次干預(yù)，此階段干預(yù)的目的在于著眼于患者情感反思和修正，幫助其形成積極認(rèn)知和行為，深化敘事護(hù)理效果。通過“未來您準(zhǔn)備給寶寶起個(gè)什么小名？”“您覺得寶寶會(huì)長的像爸爸還是媽媽？”等問題幫助患者暢想美好事物，積極面對生活。(5)見證：女性不孕癥患者配偶是解決不孕問題最重要的參與者，敘事過程中邀請患者配偶參與并見證其心理自我重建過程。配偶的支持和鼓勵(lì)是患者治療過程中的堅(jiān)強(qiáng)力量，可增強(qiáng)患者的溝通和交流意識，并為其提供良好的家庭支持。(6)應(yīng)用治療性文件：干預(yù)后患者通過書寫“好孕日記”或“繪畫”等形式記錄各自內(nèi)心真實(shí)體驗(yàn)，并與配偶情感分享。此外，建立“喜迎愛寶，好孕連連”微信群，邀請患者及其配偶共同加入，鼓勵(lì)患者在微信群中打卡分享每日心情，加強(qiáng)護(hù)患及患者同伴之間溝通交流。

1.3 評價(jià)工具

1.3.1不孕癥患者羞辱感(病恥感)量表(the infertility stigma scale，ISS) 此量表是由Fu等[11]研制的專門用于評估我國女性不孕癥患者病恥感水平。該量表共包含自我貶損(7項(xiàng))、社會(huì)退縮(5項(xiàng))、周圍人群的羞辱(9項(xiàng))、家庭的羞辱(6項(xiàng))4個(gè)維度，27項(xiàng)條目。采用Likert 5級評分法，所有條目均正向計(jì)分，得分范圍為27～135分，得分越高表明患者病恥感程度越重。其中，輕度、中度和重度病恥感水平得分范圍分別為27～63、64～100、101～135分。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.77～0.94，分半信度為0.90，重測信度為0.91，具有較好的信效度。

1.3.2生育生活質(zhì)量量表(fertility quality of life，F(xiàn)ertiQol) 該量表包括情感反應(yīng)(6項(xiàng))、身心關(guān)系(6項(xiàng))、婚姻關(guān)系(6項(xiàng))、社會(huì)關(guān)系(6項(xiàng))、環(huán)境(6項(xiàng))和耐受性(4項(xiàng))。各條目采用Likert 5級評分法，各選項(xiàng)得分范圍為0～4分，總分為0～100分，得分越高，表明患者生育生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.72～0.92[12]。

2 結(jié)果

2.1 病恥感水平兩組患者干預(yù)前和胚胎移植14 d病恥感量表得分比較：干預(yù)前兩組患者病恥感得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后干預(yù)組患者病恥感總分及各維度得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后病恥感得分比較分)

2.2 生育生活質(zhì)量水平兩組患者干預(yù)前和胚胎移植14 d生育生活質(zhì)量量表得分比較：干預(yù)前兩組患者生育生活質(zhì)量得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后干預(yù)組患者生育生活質(zhì)量總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生育生活質(zhì)量得分比較分)

3 討論

病恥感使得大部分女性隱瞞病情，不愿向別人提起自己不孕的事實(shí)[10]。而敘事護(hù)理作為一種新興的護(hù)理模式，鼓勵(lì)患者積極分享患病經(jīng)歷，一方面干預(yù)者通過與患者面對面交談，可為患者提供一個(gè)充分表達(dá)內(nèi)心痛苦和需求的宣泄平臺(tái)；另一方面干預(yù)者通過傾聽和溝通去了解患者面對不孕癥的處理方式和心理感受，評估引起患者病恥感的原因，從而為患者提供個(gè)性化護(hù)理干預(yù)和支持。本研究將敘事護(hù)理應(yīng)用于女性不孕癥患者中，結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組女性不孕癥患者病恥感得分低于對照組，表明敘事護(hù)理可降低女性不孕癥患者病恥感水平。本研究結(jié)果與Hansson等[13]將敘事護(hù)理應(yīng)用于精神疾病患者中對其病恥感影響的研究結(jié)果一致。究其原因可能為醫(yī)務(wù)人員通過健康教育、心理疏導(dǎo)等敘事護(hù)理干預(yù)方法，幫助患者正確認(rèn)識不孕不育的問題，有助于患者理解周圍人群友好的關(guān)心和幫助，從而使患者重塑自我，改變自身看待事物的態(tài)度，調(diào)適自我不良情緒反應(yīng)并積極應(yīng)對；患者通過敘事，內(nèi)心可得到釋放，不僅生理上的痛苦得到發(fā)泄，更重要的是心理上的陰霾得以緩解，并可產(chǎn)生積極向上的動(dòng)力。而積極的應(yīng)對方式可增強(qiáng)女性不孕癥患者的適應(yīng)能力，改善其身心狀態(tài)，從而降低患者病恥感等不良心理應(yīng)激水平[6]。Goffnett等[14]研究同樣指出，患者通過表達(dá)藝術(shù)可降低其病恥感水平。

受中國傳統(tǒng)生育觀念影響，女性不孕癥患者往往承受著巨大的精神和心理壓力，其生育生活質(zhì)量水平低于正常育齡女性[15]。本研究顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者生育生活質(zhì)量得分高于對照組，提示敘事護(hù)理可有效改善女性不孕癥患者生育生活質(zhì)量。醫(yī)院就診的女性不孕癥患者中，有30%～40%的患者有明顯的焦慮和抑郁情緒[16]，且焦慮和抑郁情緒是影響女性不孕癥患者生育生活質(zhì)量的最重要因素[15]。敘事護(hù)理通過為患者提供情緒宣泄的平臺(tái)，可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，改善負(fù)性情緒，從而提高生育生活質(zhì)量，與溫艷等[17]研究結(jié)果一致。相關(guān)研究指出，女性不孕癥患者生育生活質(zhì)量的降低與缺乏丈夫的支持有關(guān)[18]?；颊哂捎诓u感的存在，易產(chǎn)生逃避心理，缺乏與家屬和周圍人群的交流，降低了患者家庭關(guān)懷感知和社會(huì)支持水平。本研究中配偶的參與使得女性不孕癥患者感知到更多來自家庭和社會(huì)的支持，配偶不僅能為患者提供依靠，而且可以幫助患者分擔(dān)不孕相關(guān)壓力，使患者以更積極的態(tài)度面對生活，從而改善其生育生活質(zhì)量。敘事護(hù)理強(qiáng)調(diào)患者是敘事的本質(zhì)，護(hù)患之間是以關(guān)懷為中心的人際關(guān)系[19]。它作為一種新的護(hù)理干預(yù)方式，通過患者的敘事，可促進(jìn)護(hù)患之間的共情和反思。進(jìn)行干預(yù)同時(shí)，干預(yù)者對患者遭受的痛苦和困境進(jìn)行反思和移情，有利于改進(jìn)護(hù)患關(guān)系，并可幫助患者做出有利決策，進(jìn)而提高生育生活質(zhì)量[20]。

總之，本研究將敘事護(hù)理應(yīng)用于女性不孕癥患者的臨床實(shí)踐中，為降低患者病恥感水平及生育生活質(zhì)量的改善提供了新的干預(yù)方法。但是本研究中仍存在一定的不足，研究僅在一家醫(yī)院開展且干預(yù)時(shí)間較短。因此，期待在未來的研究中，擴(kuò)大樣本量，適當(dāng)延長干預(yù)時(shí)間，結(jié)合質(zhì)性研究，將敘事護(hù)理干預(yù)在女性不孕癥患者中的應(yīng)用得以深入探討。