屈光和遮蓋適應性訓練與干預治療對弱視兒童焦慮和自尊水平的影響*

蘇麗萍，付奕豪，張 婕，王 玨，嚴 宏，3△

[1.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院眼科，西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學研究生院，西安 710032；3.西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)/陜西省眼科醫(yī)院眼科，西安 710004]

弱視是兒童時期的一種視覺發(fā)育相關(guān)性疾病[1]。出生至12歲是視覺發(fā)育的重要時期，也是兒童性格塑成階段，此時因弱視導致視覺障礙的不良感受和頻繁治療嚴重影響患兒的生活、學習及交往能力，出現(xiàn)社交回避、行為多動或注意力不集中等問題；加之，外觀異常或進行眼部遮蓋治療，患兒易產(chǎn)生孤獨、焦慮或性格改變，不同的治療方式對其社會心理方面和生活質(zhì)量的影響也不同[2]。因此，在弱視患兒治療過程中醫(yī)生不僅要關(guān)注治療效果和預后，還要關(guān)注其心理健康變化，給予及時干預，提高治療依從性，也可為醫(yī)生處理和溝通提供實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019—2021年于唐都醫(yī)院眼科斜弱視?？崎T診就診患兒，按照《中國兒童弱視防治專家共識》[3]2021年制訂的弱視診斷標準、分類、程度和療效評價，納入確診為弱視(其中包括不同弱視類型及弱視程度)的患兒進入研究隊列，年齡7～12歲。排除合并其他全身疾病，不能配合隨訪，對問卷有作弊行為，未到終點脫落的患者。在遵循《赫爾辛基宣言》的前提下，所有入選者及監(jiān)護人簽署知情同意書后發(fā)放問卷。最終納入60例患者，均符合要求，并全部收回問卷。

1.2 方法

1.2.1樣本量計算與分組

本研究以兒童自尊量表(The Self-Esteem Scale for Children，CSES)為主要研究指標，利用PASS15軟件(美國NCSS公司)計算所需樣本量。根據(jù)預試驗，屈光矯正組CSES評分為(89.89±11.83)分，屈光矯正+遮蓋治療組為(100.72±10.30)分，雙側(cè)檢驗α=0.05，Power為0.90，輸入PASS15軟件Two-Sample T-Tests Allowing Unequal Variance中可算得至少需要入組24例，考慮20%的脫落率，最終每組需至少入組27例，總計至少入組54例。

1.2.2評估工具

本研究使用的心理健康測量量表來自于汪向東等[4]編譯、修訂的《心理衛(wèi)生評定量表手冊》，并且使用了目前在國內(nèi)相關(guān)兒童心理狀態(tài)研究中普遍應用，適合于對中國兒童進行評估的兒童社交焦慮量表(Social Anxiety Scale for Children，SASC)和CSES。

1.2.2.1SASC[4]

SASC共10個條目，包括他人對自身的評價、與朋友交往狀況、內(nèi)心擔憂等內(nèi)容。每個項目均為3級評分制(0、1、2分)：0分為從不是這樣，1分為有時是這樣，2分為一直是這樣。量表主成分因子包含害怕否定評價(條目l、2、5、6、8、10)與社交回避和苦惱(條目3、4、7、9)兩個大因子。SASC的Cronbach’s α值為0.76，兩周重測信度為0.67。判定標準：量表得分從0～20分，分值越高焦慮程度越高。

1.2.2.2CSES[5]

CSES適合中小學生自尊程度評價，通過自我評價的方法實施，共26個條目，其中正向記分題目18項，個體符合程度越高所獲分值越高；反向記分題目8項，其計分隨著個體符合程度的增加而降低。分為5級評分：1分為非常符合，2分為基本符合，3分為不符合，4分為基本不符合，5分為非常不符合?？偭勘淼膬?nèi)部一致性信度系數(shù)為0.682 9。判定標準：分值越高自尊水平越高。

1.2.3干預方法

1.2.3.1弱視患兒治療原則[3]

(1)單純屈光矯正組：適用于雙眼弱視，視力相差<2行，無須遮蓋治療者。在規(guī)范視網(wǎng)膜檢影驗光和準確矯正屈光不正基礎(chǔ)上：①足量矯正,伴有內(nèi)斜視合并遠視，外斜視合并近視者；②最好視力基礎(chǔ)上最低度矯正，外斜視合并遠視，內(nèi)斜視合并近視者。戴鏡期間進行近距離精細作業(yè)，如穿珠、描圖等，每天1 h。(2)屈光矯正+遮蓋治療組：適用于單眼弱視，或雙眼視力相差2行及以上者。在屈光矯正后遮蓋優(yōu)勢眼，使用眼貼完全遮蔽優(yōu)勢眼，達到抑制光和形覺干擾的效果，每天4～6 h，期間促使弱視眼進行近距離精細作業(yè)，每天1 h。

屈光和遮蓋適應性訓練如下：(1)中度遠視，每日選擇近距離用眼時戴鏡2 h，逐漸延長佩戴時間，1周達到全天戴鏡；(2)高度遠視，低于常量3～4 D配鏡，適應1個月后再增加1～2 D，逐漸達到目標屈光度；(3)遮蓋優(yōu)勢眼，由1 h開始，逐天增加遮蓋時間30 min至目標時間，1周完成。

隨訪時間：兩組患兒在治療過程中每1～2個月門診復診1次，復查最佳矯正視力、遠近眼位、雙眼視功能，并根據(jù)屈光狀態(tài)發(fā)展及復查情況調(diào)整治療方案，所有患兒均每年重新睫狀肌麻痹驗光，弱視達治愈后繼續(xù)鞏固治療半年。

1.2.3.2心理支持治療措施

在門診檢查結(jié)束后，所有納入患兒分別進行一對二談話，即醫(yī)生與患兒及其家長充分溝通治療實施方案：(1)說明病情，使患兒及其家長了解治療的重要性；(2)排除家庭治療的難點，指定易于實施的流程；(3)協(xié)助家長制作治療記錄表，提高治療依從性，使計劃便于落實；(4)通過線上課堂，對患兒及家長就斜弱視治療知識進行宣教，提高預期目標，提高家長對疾病的認知。

1.2.4觀察指標

比較兩組干預前后SASC、CSES評分差異并分析其影響因素。為確保問卷調(diào)查可信度，采用重復測量法，干預前進行兩次問卷，所有量表由本研究作者配合家長逐條閱讀，指導患兒理解后選擇，1周內(nèi)家庭復測，記錄分值。治療結(jié)束后測量1次，記錄分值。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、弱視類型及弱視程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組年齡構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 干預前后不同因素對弱視患兒SASC和CSES評分影響的單因素分析

干預前，女性弱視患兒CSES評分高于男性患兒，差異有統(tǒng)計學意義(F=5.921,P=0.018)；不同弱視程度患兒CSES和SASC評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=5.267、3.296,P=0.008、0.040)，且輕度弱視患兒CSES評分明顯高于中度弱視患兒(P=0.004)和重度弱視患兒(P=0.006)，輕度弱視患兒SASC評分明顯低于中度弱視患兒(P=0.015)和重度弱視患兒(P=0.041)。干預前后不同年齡、不同弱視類型患兒CSES和SASC評分，以及干預后不同性別患兒SASC評分均無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.3 干預前不同因素對弱視患兒SASC和CSES評分影響的線性回歸分析

經(jīng)多重線性回歸分析顯示：干預前性別(女)、年齡、弱視類型(屈光參差型)及弱視程度與CSES、SASC評分無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

2.4 干預后不同因素對弱視患兒SASC和CSES評分影響的線性回歸分析

經(jīng)多重線性回歸分析顯示：屈光矯正+遮蓋治療是CSES及SASC評分的獨立影響因素(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組干預前后CSES與SASC評分比較

干預前，兩組CSES與SASC評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，屈光矯正組CSES與SASC評分均較干預前明顯降低(t=3.033，P=0.005；t=4.532，P<0.001)；屈光矯正+遮蓋治療組SASC評分較干預前明顯升高(t=-2.679，P=0.012)，CSES評分較干預前稍降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；屈光矯正+遮蓋治療組CSES與SASC評分均明顯高于屈光矯正組(P<0.05)，見表5。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

表2 干預前后不同因素弱視患兒SASC和CSES評分比較分)

續(xù)表2 干預前后不同因素弱視患兒SASC和CSES評分比較分)

表3 干預前不同因素對弱視患兒SASC和CSES評分影響的線性回歸分析

表4 干預后不同因素對弱視患兒SASC和CSES評分影響的線性回歸分析

表5 兩組干預前后CSES與SASC評分比較分)

3 討 論

幼兒期是視覺發(fā)育敏感期，在此階段發(fā)生弱視的可能性非常高，也是治療弱視的最佳時期，當超過兒童期，預期良好的弱視治療效果將變得非常困難[6]。因此，兒童一旦發(fā)現(xiàn)弱視，應及早治療。在學齡前弱視患兒中，屈光不正可占87.68%，積極治療屈光不正是弱視防治的關(guān)鍵，且同時進行屈光矯正和遮蓋治療對弱視患兒視敏度的提升明顯優(yōu)于單獨進行屈光矯正[7]。弱視患兒與健康兒童相比，因存在眼部疾病和治療方法的影響，容易出現(xiàn)焦慮抑郁、孤獨感、情緒低下、社交困難等心理問題，若不能進行干預，可能出現(xiàn)永久的心理障礙[8-9]。并且，成年后這種心理問題將影響患兒的社會適應能力和情感表達能力，使其無法融入正常生活[9]。同時，較低的自我認知與較慢的閱讀速度及較差的運動技能有關(guān)，這可能使弱視患兒在日常生活中因視覺發(fā)育造成的影響更加突出[10]。此外，有研究顯示男性較女性弱視患兒更易出現(xiàn)心理問題[11]。

本研究中，干預前發(fā)現(xiàn)女性、輕度弱視患兒的CSES評分較高，中、重度弱視患兒SASC評分較高。研究中對弱視患兒進行心理支持治療，疏導情緒，講解病情，讓患兒和家庭了解病情，有信心配合，有計劃執(zhí)行；同時，為了增強患兒的前期適應，采取屈光矯正和遮蓋適應性訓練，增加干預治療的依從性。結(jié)果顯示：干預后，性別(女)、年齡、弱視類型(屈光參差型)及弱視程度與CSES、SASC評分無明顯相關(guān)性，僅屈光矯正+遮蓋治療是CSES及SASC評分的獨立影響因素，并且屈光矯正+遮蓋組CSES、SASC評分均明顯高于屈光矯正組。表明屈光適應和遮蓋適應性訓練聯(lián)合心理輔導在弱視治療中產(chǎn)生積極作用，但是遮蓋治療對患兒的心理健康產(chǎn)生了一定的影響，增加了患兒的自尊和社交焦慮。

另外，父母的態(tài)度也是關(guān)注的焦點，在兒童斜弱視治療過程中，患兒父母可能先于患兒產(chǎn)生緊張或焦慮情緒，睡眠、飲食等生活方式也會受到影響，可能對患兒心理產(chǎn)生一定負面作用[12-14]。父母產(chǎn)生這種負面情緒可能與對戴鏡治療的悲觀態(tài)度、就診時間和費用，以及患兒在檢查和治療過程中的煩躁情緒有關(guān)[15]。因此，在積極進行弱視患兒治療時，還應同時對監(jiān)護人進行弱視治療方面的教育及心理疏導，避免監(jiān)護人的消極情緒加重患兒焦慮，影響治療效果。

綜上所述，弱視患兒治療方法的選擇既要考慮視力恢復，也要關(guān)注其在治療過程中出現(xiàn)的心理問題，實施綜合干預治療方案，以專科治療聯(lián)合心理支持，充分考慮遮蓋對兒童社交心理的影響，可觀察首次治療效果設(shè)計選擇遮蓋量[16]，設(shè)計最有效、最短的遮蓋時間，并且可選擇校外遮蓋，由父母或其他監(jiān)護人監(jiān)督完成，以避免患兒產(chǎn)生社交焦慮問題。弱視治療的目標不僅要求恢復患兒最佳矯正視力和雙眼視覺，更重要的是改善其生活質(zhì)量，在醫(yī)生與患兒及其家長之間形成團隊，增強患兒對治療的信心和依從性，減少相關(guān)心理問題的發(fā)生。