低分子肝素鈣改良式注射方法應(yīng)用于肺栓塞患者中的臨床價(jià)值*

張磊

肺栓塞指的是肺動(dòng)脈被自體循環(huán)物質(zhì)脫落阻塞而導(dǎo)致肺循環(huán)出現(xiàn)障礙的一種疾病，可致使患者出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、呼吸困難、劇烈胸痛等癥狀，具有較高的死亡率[1]?，F(xiàn)階段，臨床上主要通過抗凝藥物對(duì)肺栓塞展開治療，低分子肝素鈣為常用治療藥物，可有效抗凝血、抗血栓，促進(jìn)患者預(yù)后改善。在實(shí)際臨床上，通過低分子肝素鈣對(duì)肺栓塞患者進(jìn)行治療時(shí)，極易導(dǎo)致注射部位出現(xiàn)皮下出血、局部疼痛等，不僅影響療效，而且可致使患者痛苦增加。而相關(guān)臨床研究顯示，低分子肝素鈣不良反應(yīng)的發(fā)生在一定程度上受注射方法的影響，傳統(tǒng)注射方法是斜刺進(jìn)針，且進(jìn)針前后未進(jìn)行按摩處理，可致使此藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[2]。改良注射方法為垂直進(jìn)針，并于注射前對(duì)注射部位進(jìn)行按壓，完成注射后行5 min 按壓，可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。江西省宜春市人民醫(yī)院普外科近年來采用低分子肝素鈣對(duì)肺栓塞患者展開治療時(shí)，應(yīng)用改良方法進(jìn)行注射，并以2021 年1 月-2022 年1 月收治的64 例患者為研究對(duì)象，探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年1 月本院普外科收治的64 例肺栓塞患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[3]《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）擬接受低分子肝素鈣治療；（3）年齡＞18 歲且＜60 歲；（4）擬注射部位皮膚無破損、感染；（5）意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需采用其他抗凝藥物治療；（2）腹部同時(shí)注射2 種及以上藥物；（3）近2 周內(nèi)有腹部皮下注射史；（4）合并重要臟器功能障礙；（5）妊娠期、哺乳期女性。通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，各32 例。本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)已審批通過此次研究，且患者均知情同意研究。

1.2 方法 兩組均予以4 000 U 低分子肝素鈣（生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191，規(guī)格：0.5 mL∶5 000 AXa 單位）治療，皮下注射，每12 小時(shí)注射1 次，持續(xù)7 d。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法注射。常規(guī)展開注射部位皮膚消毒處理后，一手拇指繃緊并錯(cuò)開皮膚，注射針頭與皮膚呈30°～40°夾角，保持針頭斜面向上，刺入，深度為針梗的2/3 或者1/2，回抽可見無血后，將藥物注入，完成后進(jìn)行5 min 按壓，力度為皮膚下陷1 cm。

觀察組采用改良方法注射。常規(guī)消毒處理后，一手食指、拇指相距5～6 cm 將注射部位皮膚、肌肉捏起約2 cm，均勻、柔和行中醫(yī)中的“捏法”，反復(fù)3～5 次，持續(xù)30 min 左右，隨后另一手握筆式持針，于皮褶最高點(diǎn)進(jìn)行90°進(jìn)針，30 s 左右完成藥物注入，留針3～5 s，拔針，予以5 min 按壓，力度為皮膚下陷1 cm。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組皮下出血發(fā)生情況。完成最后一針注射后的48 h 評(píng)估注射部位皮下出血情況，通過毫米軟尺測(cè)量出血直徑。注射點(diǎn)無出血癥狀為0 級(jí)；注射后皮下出血直徑＜1 cm為1 級(jí)；注射后皮下出血直徑1～2 cm 為2 級(jí)；注射后皮下出血直徑＞2 cm 為3 級(jí)[4]。（2）比較兩組疼痛情況。完成最后一針注射后12、24、48 h 時(shí)，通過疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估兩組疼痛情況。提供一標(biāo)記0～10 的直尺，分別代表0～10 分，指導(dǎo)患者按照疼痛情況標(biāo)記數(shù)字，得分高，疼痛更嚴(yán)重[5]。（3）比較兩組凝血功能。治療前后，采集兩組靜脈血液標(biāo)本，通過全自動(dòng)血凝儀（日本CS-2000i）對(duì)血漿D-二聚體（D-D）、血漿活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）進(jìn)行檢測(cè)。（4）比較兩組預(yù)后情況。治療前后，通過6 分鐘步行試驗(yàn)、Wells 評(píng)分評(píng)價(jià)了解兩組預(yù)后情況。6 分鐘步行試驗(yàn)為計(jì)時(shí)6 min，指導(dǎo)患者最大限度行走，記錄行走距離[6]；Wells 評(píng)分共8 個(gè)方面，總分12.5 分，得分低，預(yù)后越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 此研究數(shù)據(jù)處理以SPSS 20.0 進(jìn)行，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男14 例，女18 例；年齡24～56 歲，平均（40.12±5.47）歲；栓塞部位：肺主動(dòng)脈16 例，右肺動(dòng)脈9 例，左肺動(dòng)脈7 例。觀察組男13 例，女19 例；年齡23～56 歲，平均（39.50±5.51）歲；栓塞部位：肺主動(dòng)脈15 例，右肺動(dòng)脈9 例，左肺動(dòng)脈8 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組皮下出血發(fā)生情況比較 觀察組皮下出血發(fā)生率為9.38%，低于對(duì)照組的31.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.730，P＜0.05），見表1。

表1 兩組皮下出血發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組疼痛情況比較 最后一針注射后12、24、48 h 時(shí)，觀察組NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛情況比較[分，（）]

表2 兩組疼痛情況比較[分，（）]

2.4 兩組凝血功能比較 治療前，兩組D-D、APTT、PT 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組D-D 均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，而兩組APTT、PT 均長(zhǎng)于治療前，且觀察組均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血功能比較（）

表3 兩組凝血功能比較（）

2.5 兩組預(yù)后情況比較 治療前，兩組6 分鐘步行試驗(yàn)距離、Wells 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組6 分鐘步行試驗(yàn)距離均長(zhǎng)于治療前，且觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組；而兩組Wells 評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較（）

表4 兩組預(yù)后情況比較（）

3 討論

肺栓塞是肺循環(huán)功能障礙臨床綜合征的一種，發(fā)病率、死亡率均較高，臨床癥狀以突發(fā)的面色蒼白、呼吸困難、胸痛等為主，需及時(shí)進(jìn)行救治[8]。現(xiàn)階段，關(guān)于肺栓塞發(fā)病機(jī)制的研究尚未明確，但多項(xiàng)臨床研究認(rèn)為與血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯等有關(guān)，因此抗凝治療是此病常用的一種治療方式，通過對(duì)血栓進(jìn)行溶解、抑制血栓形成可有效改善患者病情[9]。低分子肝素鈣為其中一種常用藥物，可對(duì)Xa 因子活性產(chǎn)生選擇性的抑制作用，使纖維蛋白溶解，并抑制血小板的聚集、釋放，達(dá)到良好抗凝效果[10]。但此藥物注射后極易導(dǎo)致注射部位出現(xiàn)皮下出血，并導(dǎo)致局部出現(xiàn)疼痛，不僅影響治療計(jì)劃的順利實(shí)施，而且可導(dǎo)致患者痛苦增加。以往臨床上所用注射方法多為斜刺進(jìn)針，且進(jìn)針前未予以注射部位皮膚按摩放松處理，注射后一般按壓3～5 min，可導(dǎo)致皮下出血、注射部位疼痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增大。

低分子肝素鈣改良注射將皮膚褶皺捏起，于最高處垂直進(jìn)針，進(jìn)針30 s 左右注入藥物，隨后進(jìn)行3～5 s 的留針，拔針后按壓5 min，可有效減少皮下出血的發(fā)生，并減輕注射部位疼痛。本研究將此改良注射方法應(yīng)用于低分子肝素鈣治療的肺栓塞患者中，結(jié)果顯示，觀察組皮下出血發(fā)生率比對(duì)照組低（P＜0.05），且觀察組最后一次注射后12、24、48 h的NRS 評(píng)分均比對(duì)照組低（P＜0.05），提示在低分子肝素鈣治療肺栓塞患者中應(yīng)用改良注射方法可有效降低皮下出血發(fā)生率，并減輕注射部位疼痛。臨床研究表明，低分子肝素鈣注射后皮下出血與注射部位疼痛的發(fā)生受注射部位選擇、注射時(shí)間、進(jìn)針方法、注射后按壓方法等多方面因素的影響[11-12]。改良注射方法于注射前予以注射部位皮膚簡(jiǎn)單按摩處理，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，放松注射部位，并對(duì)給予患者安慰、鼓勵(lì)，可使其做好心理準(zhǔn)備，加快藥物吸收，在短時(shí)間內(nèi)降低局部藥物濃度，從而達(dá)到有效減少皮下血腫、減輕注射部位疼痛的效果[13]。垂直進(jìn)針可使針頭與皮膚、皮內(nèi)接觸面積減少，減輕對(duì)毛細(xì)血管產(chǎn)生的損傷，并避免刺入真皮，促進(jìn)藥物吸收，并減輕注射部位疼痛[14]。完成注射后留針3～5 s 后拔針，可避免拔針時(shí)帶出殘存藥物，降低皮下出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，通過改良注射方法對(duì)低分子肝素鈣治療肺栓塞患者時(shí)，通過實(shí)施注射前的皮膚按摩放松、垂直進(jìn)針、完成注射后留針3～5 s 等處理，可有效減輕皮下出血、注射部位疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

肺栓塞的治療原則主要為快速對(duì)堵塞的肺部血管進(jìn)行再通、預(yù)防新血栓形成，低分子肝素鈣抗凝為其中常用方案，90%以上的患者能從中獲益[16-17]。本研究中，觀察組治療后D-D、APTT、PT 水平及6 分鐘步行試驗(yàn)距離、Wells 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示改良注射方法應(yīng)用于肺栓塞低分子肝素鈣治療中可進(jìn)一步提升臨床療效。改良注射方法注射前對(duì)注射部位實(shí)施按摩處理，可使患者減輕對(duì)注射的恐懼感，正確配合；注射時(shí)垂直進(jìn)針可減少對(duì)皮膚組織產(chǎn)生的損傷，減輕注射后疼痛，促進(jìn)藥物有效擴(kuò)散；完成注射后進(jìn)行3～5 s 留針可避免藥液回流，減少藥物對(duì)局部皮膚產(chǎn)生的刺激，并使藥物充分吸收[18]。通過對(duì)低分子肝素鈣進(jìn)行改良注射，可有效預(yù)防皮下出血的發(fā)生，并減輕注射部位疼痛，使患者治療依從性有效提升，并促進(jìn)藥物有效吸收，進(jìn)一步提升藥物效果，從而達(dá)到提升臨床療效的目的，促進(jìn)患者凝血功能及預(yù)后有效改善[19-20]。

綜上所述，低分子肝素鈣改良注射方法應(yīng)用于肺栓塞治療中可有效降低皮下出血發(fā)生率，并減輕注射部位疼痛，進(jìn)一步改善患者凝血功能及預(yù)后。然而，此次研究存在樣本量少、未納入更多觀察指標(biāo)等不足，需展開進(jìn)一步的大規(guī)模研究，以更為客觀地探討低分子肝素鈣改良注射方法應(yīng)用于肺栓塞患者治療的臨床價(jià)值。