經(jīng)傷椎單節(jié)段固定和跨傷椎短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的臨床效果對(duì)比

林志成 王漢龍 吳毅峰

胸腰椎骨折是一種常見骨科疾病，亦是一種常見的脊柱損傷，是指受到外力因素影響，使胸腰椎骨的連續(xù)性遭到破壞，嚴(yán)重危害人們的身心健康。胸腰椎骨折幾乎占脊柱骨折的90%，全身骨折中約占5%[1]。通常臨床治療胸腰椎骨折采取外科手術(shù)，跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)、經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)及經(jīng)傷椎雙節(jié)段固定術(shù)為常用術(shù)式[2]。然而，目前臨床中關(guān)于何種固定術(shù)式效果最佳還無(wú)統(tǒng)一定論。既往常采取跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)，可獲得一定療效，但是該術(shù)式具有懸掛效應(yīng)、四邊形效應(yīng)，容易造成脊柱固定不穩(wěn)定、中遠(yuǎn)期矯正度缺失、內(nèi)固定松動(dòng)或骨折、脊柱后凸形成，甚至出現(xiàn)遲發(fā)性癱瘓[3]。經(jīng)傷椎雙節(jié)段固定術(shù)雖然提高了穩(wěn)定性，但是會(huì)使運(yùn)動(dòng)節(jié)段缺失，使遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段退變可能性增加；另外，手術(shù)操作步驟復(fù)雜，手術(shù)治療時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)增加出血量，引起感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間[4]。為增強(qiáng)手術(shù)療效，需要探討一種新型術(shù)式。經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)為近年來(lái)的新術(shù)式，常被用于特異性脊柱骨折治療中，取得了良好的臨床效果?；诖吮尘埃狙芯考{入90 例腰胸椎骨折患者為研究核心，探討經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)與跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018 年10 月-2019 年8 月診治于泉州市正骨醫(yī)院90 例腰胸椎骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡超過18 歲；（2）放射學(xué)檢查證實(shí)單個(gè)椎體損傷；椎體前緣高度減小不超過2/3；經(jīng)檢查傷椎韌帶復(fù)合體正常，雙側(cè)椎弓根未遭到破壞；椎體一側(cè)終板無(wú)損傷；AO 分類為A1 或A3.1 型；（3）14 d 內(nèi)損傷；（4）椎管占位少，F(xiàn)rankel 脊髓損傷分級(jí)在D、E 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身伴有多種基礎(chǔ)疾病；（2）病理性骨折或者骨質(zhì)疏松；（3）臨床資料不齊全。經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組45 例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 所有患者實(shí)施全身麻醉，取俯臥位。C 臂下確定傷椎部位，先做一個(gè)后正中切口，切口以受傷椎體為中心，逐層切開、分離皮膚和肌肉，顯露其關(guān)節(jié)突和椎板。

在此基礎(chǔ)上，給予對(duì)照組跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)，在傷椎上、下椎弓根分別置入4 顆螺釘，安裝連桿，固定下位椎體螺釘；然后適當(dāng)提拉下椎體螺釘，適度縱向打開并鎖緊。觀察組行經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)治療，C 型臂透視下，在患者傷椎與其相鄰的正常上椎體的椎弓根內(nèi)共置入4 枚螺釘，固定1 個(gè)椎間隙，將螺紋在傷椎內(nèi)保留1～2 圈，使正常椎體的釘尾略低于傷椎的釘尾。安裝連接桿，鎖緊固定后，提拉上位椎體螺釘，適當(dāng)撐開、鎖緊。經(jīng)C 臂X 線機(jī)透視下，確定傷椎恢復(fù)的高度和椎弓根螺釘?shù)奈恢谩?/p>

以Frankel 脊髓損傷分級(jí)法為依據(jù)，如患者為D 級(jí)，則實(shí)施同側(cè)椎板開窗減壓，減壓骨質(zhì)采取橫突植骨處理；如為E 級(jí)，則不減壓；術(shù)后囑咐患者絕對(duì)臥床休息，根據(jù)情況采取預(yù)防感染措施，有必要可使用激素，并給予護(hù)胃、引流管護(hù)理，術(shù)后2～3 d 拔除引流管，并記錄總引流流量。術(shù)后1 周復(fù)查X 線片，4～6 周后可指導(dǎo)患者在支具輔助下鍛煉。對(duì)所有患者隨訪至2021 年8 月，對(duì)術(shù)前、末次隨訪資料進(jìn)行收集整理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）兩組手術(shù)情況：包括手術(shù)治療時(shí)間、總出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間等。（2）兩組影像學(xué)指標(biāo)：于術(shù)前、末次隨訪對(duì)兩組患者的傷椎前緣高度比和傷椎Cobb 角進(jìn)行測(cè)量。其中，傷椎前緣高度比測(cè)量方式為：先計(jì)算出傷椎前緣高度（a）、傷椎頭側(cè)正常椎體前緣高度（b）、傷椎尾側(cè)正常椎體前緣高度（c）及傷椎后凸Cobb角，然后計(jì)算出傷椎椎體前緣高度比，計(jì)算方式為：2a/（b+c）[5]。（3）并發(fā)癥：包括內(nèi)固定斷裂、內(nèi)固定松動(dòng)、術(shù)后感染及鄰近節(jié)段退變等。（4）生活質(zhì)量評(píng)分與神經(jīng)功能：其中，生活質(zhì)量以生活質(zhì)量量表（SF-36）為依據(jù)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，共8 個(gè)維度，分別是生理功能、情感職能、軀體疼痛、精神健康、生理職能、活力、社會(huì)功能及總體健康，分值0～100 分，分值與生活質(zhì)量成正比[6]。術(shù)后12 個(gè)月神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用Frankel 分級(jí)對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，相較于術(shù)前，恢復(fù)0 級(jí)對(duì)應(yīng)記錄為0 分，1 級(jí)對(duì)應(yīng)記錄為1 分，2 級(jí)對(duì)應(yīng)記錄為2 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料（手術(shù)情況、傷椎前緣高度比、傷椎Cobb 角、生活質(zhì)量）以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥）以率（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組45 例，男女比例為28∶17，年齡23～72 歲，平均（46.54±5.26）歲；骨折原因：交通事故22 例，壓砸14 例，高處墜落9 例；損傷節(jié)段：胸11 節(jié)4 例，胸12 節(jié)15 例，腰1 節(jié)15 例，腰2 節(jié)11 例；AO 分 型：A1 型14 例，A3.1 型31 例；Frankel 脊髓損傷分級(jí)：D 級(jí)2 例，E級(jí)43 例。觀察組45 例，男女比例為30∶15，年齡24～73 歲，平均（46.64±5.63）歲；骨折原因：交通事故傷20 例，壓砸傷15 例，高處墜落傷10 例；損傷節(jié)段：胸11 節(jié)5 例，胸12 節(jié)14 例，腰1 節(jié)14 例，腰2 節(jié)12 例；AO 分型：A1 型16 例，A3.1 型29 例；Frankel 脊髓損傷分級(jí)：D 級(jí)3 例，E 級(jí)42 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組總出血量少于對(duì)照組，手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（）

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前，兩組傷椎前緣高度比和傷椎Cobb 角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪，與對(duì)照組比較，觀察組傷椎前緣高度更高，傷椎Cobb 角更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.939，P=0.026），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[例（%）]

2.5 兩組生活質(zhì)量與神經(jīng)功能對(duì)比 術(shù)前，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪，觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。觀察組、對(duì)照組術(shù)后12 個(gè)月的神經(jīng)功能Frankel 分級(jí)改善評(píng)分分別為（0.53±0.15）、（0.48±0.17）分，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.243，P＞0.05）。

表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比[分，（）]

表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比[分，（）]

表4 （續(xù)）

3 討論

近年來(lái)，隨著交通發(fā)展水平地不斷提高，胸腰椎骨折發(fā)生率也在逐年上升，對(duì)人們身心健康造成嚴(yán)重威脅。有研究指出，造成青壯年胸腰椎骨折的主要因素為高能量損傷，如交通事故、高處墜落；導(dǎo)致老年胸腰椎骨折的因素則主要以低暴力損傷為主，加之老年患者自身合并較多基礎(chǔ)疾病，伴有骨質(zhì)疏松[7]。發(fā)生胸腰椎骨折后，主要臨床表現(xiàn)為外傷引起的劇烈疼痛和損傷部位的壓痛；傷后下肢有刀樣疼痛、麻木、無(wú)力或排便功能障礙；部分患者癥狀較嚴(yán)重，甚至?xí)霈F(xiàn)意識(shí)不清晰、腹痛、呼吸困難等。如果不及時(shí)治療，不僅影響患者機(jī)體健康，還使生活質(zhì)量大大下降。

目前，臨床治療胸腰椎骨折常采取手術(shù)療法，以及時(shí)恢復(fù)傷椎曲度與高度、減輕壓力、保持脊柱穩(wěn)定為治療原則[8]。腰椎后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)為主要療法，然而，臨床上對(duì)跨傷椎體內(nèi)固定或經(jīng)傷椎體內(nèi)固定的選擇仍存在很大爭(zhēng)議。采取跨傷椎體短節(jié)段固定術(shù)能夠取得一定療效，使患者在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到傷椎固定、復(fù)位的效果[9]。但也有諸多研究表明，該術(shù)式手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)，給患者帶來(lái)?yè)p傷多，導(dǎo)致出血量多，術(shù)后還會(huì)引起螺釘松動(dòng)、斷裂或者脫落等并發(fā)癥[10-11]。本次結(jié)果顯示，對(duì)照組患者行跨傷椎體內(nèi)固定術(shù)治療后，出現(xiàn)3 例內(nèi)固定斷裂，3 例內(nèi)固定松動(dòng)。分析原因可能和跨傷椎固定方式有關(guān)：（1）“懸掛效應(yīng)”，在該原理下進(jìn)行手術(shù)操作，只需固定傷椎臨近椎體，而不固定傷椎，則連接棒的力臂會(huì)加長(zhǎng)，一旦傷椎體前后的縱向韌帶發(fā)生斷裂或者受到損傷后，會(huì)對(duì)傷椎和內(nèi)固定的連接強(qiáng)度受到影響，逐漸變?nèi)?，在該情況下，患者起身后，上椎體和下椎體距離較近，而傷椎容易向后移動(dòng)，容易發(fā)生后凸，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致釘桿系統(tǒng)出現(xiàn)松動(dòng)或者斷裂；（2）“四邊形效應(yīng)”，由于抗旋轉(zhuǎn)能力不足，存在側(cè)向移位的風(fēng)險(xiǎn)，平行四邊形固定會(huì)使后凸畸形情況加重，影響內(nèi)固定效果，并減慢組織修復(fù)速度；（3）跨上椎對(duì)連接棒進(jìn)行固定時(shí)，會(huì)增大跨度，承載應(yīng)力大，在該情況下，內(nèi)固定受到金屬影響效果不能完全發(fā)揮出來(lái)[12-13]。本次研究結(jié)果提示，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)可有效彌補(bǔ)跨傷椎體內(nèi)固定術(shù)存在的不足，對(duì)于骨折復(fù)位、固定強(qiáng)度及保持椎體高度具有積極作用。

通過經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)，傷椎可直接作為支點(diǎn)壓縮后柱，更好地滿足“縮短后柱，延長(zhǎng)前柱”的復(fù)位要求；另外，該方法可保持傷椎椎弓根、橫突、關(guān)節(jié)突的連續(xù)性，使椎弓根、椎弓根螺釘與傷椎共同承受應(yīng)力，顯著提高復(fù)位固定效果[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且保持傷椎高度的效果較好，生活質(zhì)量較高。另外，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)后創(chuàng)傷較小。生物力學(xué)理論表明，正常情況下，椎弓根具有的抗拔出力超過60%，軸向剛度在80%以上，螺釘只要進(jìn)入椎體的一半，就可以滿足穿透椎體前緣的軸向剛度與抗拔出力，因此，該術(shù)式適用于傷椎椎弓根完整、損傷程度輕的患者，對(duì)該類患者治療即可保證脊柱穩(wěn)定性[15]。李金健等[16]通過對(duì)傷椎穩(wěn)定區(qū)置釘單節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸椎骨折的效果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示該術(shù)式穩(wěn)定性較強(qiáng)，且有良好的抗疲勞性，螺釘也有較強(qiáng)的抗拔出力，整體安全性高。還有學(xué)者研究認(rèn)為，固定節(jié)段越短，固定材料具備的應(yīng)力荷載也比較小，同時(shí)具有的抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)能力也越強(qiáng)，其穩(wěn)定性可能越好，內(nèi)固定出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂的概率也就越低，術(shù)后矯正損失也會(huì)減少[17]。另外，和跨傷椎固定術(shù)相比，傷椎螺釘經(jīng)后路連接桿，會(huì)承擔(dān)部分應(yīng)力傳導(dǎo)，進(jìn)而會(huì)使傷椎應(yīng)力大大減少，有效保障穩(wěn)定性。相對(duì)于跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)的生物力學(xué)性能更加穩(wěn)定，矯正程度維持較好，術(shù)后生活質(zhì)量較高，本次研究結(jié)果也同樣證實(shí)該結(jié)論。經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)的治療原理為：將傷椎作為支點(diǎn)，采取縱向撐開復(fù)位，并在骨折椎體內(nèi)置入螺釘，可起到即刻占位作用，這樣可避免復(fù)位后發(fā)生空殼樣改變，最終起到恢復(fù)椎體高度、減少骨移植的效果；另外，螺釘具有折彎應(yīng)力，能使其產(chǎn)生向前推力，有助于恢復(fù)和維持脊柱的解剖序列[18]。本次研究結(jié)果也證明經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)可恢復(fù)壓縮椎體高度，并使生理弧度恢復(fù)正常。

雖然采取經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)治療后，能在不影響固定階段的前提下，使脊柱系統(tǒng)原有的機(jī)械環(huán)境、功能得到恢復(fù)。然而，這種操作也存在一定局限性，如會(huì)加重?fù)p傷程度，由于脊柱無(wú)足夠支撐，加之內(nèi)固定受應(yīng)力較大，會(huì)導(dǎo)致釘棒植入失敗，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、椎體高度丟失、斷裂等。因此，為更好地保障經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)的療效，對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。本研究選取的研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)與崔利賓等[19]研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)保持一致。對(duì)于不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的胸椎骨折患者，需要改變手術(shù)方法，如根據(jù)病情采取經(jīng)椎弓根的椎體內(nèi)植骨或者經(jīng)傷椎的雙節(jié)段固定或者長(zhǎng)節(jié)段固定。為增強(qiáng)經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)的療效，治療過程中要注意以下幾點(diǎn)細(xì)節(jié)：（1）在矢狀面插入螺釘時(shí)，注意與正常終板保持5°的傾斜，同時(shí)，釘尖應(yīng)盡量到達(dá)椎體前緣，這樣操作有助于提高螺釘?shù)目拱纬隽?，增?qiáng)螺釘強(qiáng)度；置入螺釘后，在C 臂透視下觀察，如螺釘方向異常或者傷椎體變大，則需要重置螺釘或者選擇傳統(tǒng)固定術(shù)。（2）釘棒預(yù)彎弧度大，則進(jìn)行復(fù)位時(shí)釘棒角會(huì)將脊柱前端打開，保證傷椎前緣高度恢復(fù)至正常狀態(tài)；另外，進(jìn)行傳導(dǎo)時(shí)，使脊柱負(fù)荷朝中柱和后柱進(jìn)行傳導(dǎo)，這樣可增加應(yīng)力分擔(dān)。（3）如出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的情況，則需要安裝橫梁，構(gòu)成一個(gè)整體框架，可起到抵抗、扭轉(zhuǎn)的作用。（4）術(shù)后引導(dǎo)患者早期下床鍛煉，鍛煉內(nèi)容以腰背肌康復(fù)訓(xùn)練為主，避免過早負(fù)重；待能正常下床活動(dòng)，囑咐患者佩戴支具，在支具下活動(dòng)有利于減少前柱負(fù)荷，限制腰椎屈曲，并提高內(nèi)固定成功率，避免矯正度丟失[20]。

但是本研究也有一定局限性：（1）選取樣本量較少；（2）研究時(shí)間短，隨訪時(shí)間較短，不能明確經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)的遠(yuǎn)期療效；（3）對(duì)照組患者術(shù)式比較單一，未與經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)的療效進(jìn)行對(duì)比。仍需臨床展開前瞻性、大宗病例、長(zhǎng)時(shí)間療效觀察，以此確定經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)是否可作為治療胸腰椎骨折患者的首選治療方案。

以上可知，予以胸腰椎骨折患者經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥率低，在保證固定穩(wěn)定的前提下盡可能減少固定節(jié)段，近中期療效顯著。但為更好地保證手術(shù)療效，術(shù)中要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，注重操作細(xì)節(jié)。