鹽酸納布啡注射液術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)椎管內(nèi)麻醉下老年股骨骨折病人術(shù)后的影響

趙露

（邳州東大醫(yī)院麻醉科，江蘇 邳州 221300）

0 引言

股骨骨折好發(fā)于老年人群中，是由于股骨受到直接或間接暴力后，引起股骨完整性破壞或連續(xù)性中斷[1]。臨床上，根據(jù)股骨骨折發(fā)生部位可分為股骨近端骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折及股骨干骨折，患者常表現(xiàn)為疼痛、腫脹及功能障礙等，嚴(yán)重者將會(huì)引起患肢外形改變、活動(dòng)受限等[2]。手術(shù)治療是老年股骨骨折患者常用的治療方法，通過(guò)手術(shù)能快速改善患者癥狀，促進(jìn)骨折部位愈合。但是，老年患者年齡較大，生理機(jī)能及承受能力較弱，術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛對(duì)鞏固手術(shù)效果具有重要意義[3]。舒芬太尼是老年股骨骨折患者術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛藥物，能減輕患者術(shù)后疼痛，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，但是隨著舒芬太尼藥物劑量加大及給藥次數(shù)增加，括約肌痙攣、呼吸抑制發(fā)生率較高，影響患者鎮(zhèn)痛耐受性與依從性[4]。鹽酸納布啡屬于是一種新型的阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，其結(jié)構(gòu)類似羥嗎啡酮與納洛酮，具有起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛作用[5]。因此，本研究以老年股骨骨折患者為對(duì)象，探討鹽酸納布啡術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)椎管內(nèi)麻醉下老年股骨骨折病人術(shù)后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年2月至2021年8月老年股骨骨折患者6 2 例為對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組3 1 例，男1 8 例，女1 3 例，年齡（61-84）歲，平均（71.57±6.72）歲；體重指數(shù)（BMI）（18-29）kg/m2，平均（23.29±4.02）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)5例；骨折類型：股骨近端骨折15例，股骨遠(yuǎn)端骨折8例，股骨干骨折8例；觀察組31例，男20例，女11例，年齡（62-85）歲，平均（71.72±6.81）歲；BMI（19-30）kg/m2，平均（23.43±4.14）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)6例；骨折類型：股骨近端骨折16例，股骨遠(yuǎn)端骨折7例，股骨干骨折8例。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署同意書，兩組老年股骨骨折患者基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合股骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均經(jīng)CT、MRI檢查確診；（2）年齡在60歲以上，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)；（3）均順利完成手術(shù)，且無(wú)鹽酸納布啡、舒芬太尼藥物過(guò)敏史及禁忌證，患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常、凝血功能異?；蚱髻|(zhì)性疾病者；（2）血液系統(tǒng)疾病、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；（3）伴有骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)原發(fā)病或嚴(yán)重肝腎功能異常者。

1.3 方法

術(shù)前完善患者有關(guān)檢查，確定骨折部位、骨折性質(zhì)及嚴(yán)重程度，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。進(jìn)入手術(shù)室后幫助患者開放靜脈通道，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征。所有患者均在腰硬聯(lián)合與神經(jīng)阻滯麻醉下完成手術(shù)，腰硬聯(lián)合麻醉采用濃度為0.75%鹽酸布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022839，規(guī)格：5ml:37.5mg）5mL混合1mL濃度為5%葡萄糖注射液中；神經(jīng)阻滯麻醉采用5mL濃度為1%利多卡因（西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020714，規(guī)格：5ml:0.1g）混合0.447%甲磺酸羅哌卡因（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090298，規(guī)格：47.7mg）。術(shù)畢均鏈接靜脈鎮(zhèn)痛泵。

對(duì)照組：術(shù)后采用枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1m1:50μg）鎮(zhèn)痛。每次給予舒芬太尼2μg/kg；觀察組：術(shù)后采用鹽酸納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格2mL:20mg）鎮(zhèn)痛。每次給予鹽酸納布啡2mg/kg；兩組背景輸注速度均2mL/h，鎖定時(shí)間15min，自控輸注量2mL/次。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。分別于術(shù)后4h、8h、12h及24h采用視覺(jué)模擬疼痛（VAS，量表總分10分，得分越高，疼痛越重）評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（量表總分6分，得分越低，鎮(zhèn)靜效果越佳）對(duì)患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)估。（2）超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。術(shù)前及術(shù)后24h采用免疫比濁法測(cè)定患者h(yuǎn)s-CRP水平。（3）給藥次數(shù)及睡眠質(zhì)量。記錄兩組術(shù)后48h鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)；術(shù)后48h采用匹茲堡睡眠量表（PSQI）進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估，總分21分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。（4）用藥不良反應(yīng)情況。記錄兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間呼吸抑制、頭暈頭痛、尿潴留、血壓波動(dòng)及惡心嘔吐等的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS24.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較

兩組均于術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)完成鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜評(píng)估，結(jié)果表明：觀察組術(shù)后4h、8h、12h、24hVAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較（分， ±s）

表1 兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較（分， ±s）

組別 例數(shù)VAS 評(píng)分Ramsay 評(píng)分術(shù)后4h術(shù)后8h 術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后4h 術(shù)后8h術(shù)后12h 術(shù)后24h觀察組316.08±1.024.52±0.973.17±0.631.10±0.394.12±0.793.36±0.512.72±0.491.52±0.32對(duì)照組316.79±1.245.34±0.953.95±0.752.12±0.544.54±0.713.94±0.633.35±0.562.24±0.43 t 2.4623.3634.4348.5262.2023.9844.7147.479 P 0.0170.0010.0000.0000.0320.0000.0000.000

2.2 兩組hs-CPR水平比較

兩組術(shù)前hs-CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后24h hs-CRP水平均有升高；觀察組術(shù)后24h hs-CRP水平（8.07±0.83）mg/L低于對(duì)照組的（11.41±1.23）mg/L（P＜0.05），見表2。

表2 兩組hs-CRP水平比較（mg/L， ±s）

表2 兩組hs-CRP水平比較（mg/L， ±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24h tP觀察組316.28±0.698.07±0.839.2340.000對(duì)照組316.33±0.7111.41±1.2319.9160.000 t 0.28112.533 P 0.7800.000

2.3 兩組術(shù)后48h給藥次數(shù)及睡眠質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后48h 鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)（2.07±0.46）次少于對(duì)照組的（4.17±0.53）次（P ＜0.05）；觀察組術(shù)后48hPSQI評(píng)分（7.42±1.98）分低于對(duì)照組的（13.25±2.14）分（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后48h鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)及睡眠質(zhì)量比較（ ±s）

表3 兩組術(shù)后48h鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)及睡眠質(zhì)量比較（ ±s）

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)（次） PSQI評(píng)分（分）觀察組312.07±0.467.42±1.98對(duì)照組314.17±0.5313.25±2.14 t 16.66111.134 P 0.0000.000

3 討論

2.4 兩組用藥不良反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間呼吸抑制、頭暈頭痛、尿潴留、血壓波動(dòng)及惡心嘔吐的總發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組用藥不良反應(yīng)比較[n（%）]

老年股骨骨折發(fā)生率較高，且隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，導(dǎo)致患者骨折發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。手術(shù)治療是老年股骨骨折常用的干預(yù)措施，借助手術(shù)能快速改善患者癥狀，利于患者骨折愈合[7]。但是，多數(shù)患者術(shù)后疼痛較為劇烈，持續(xù)的疼痛能誘發(fā)相關(guān)心腦血管疾病發(fā)生率，影響術(shù)后恢復(fù)。舒芬太尼屬于是一種苯哌啶衍生物，作用結(jié)構(gòu)與芬太尼相似，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。但是，該鎮(zhèn)痛藥物注射后持續(xù)時(shí)間較短，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高[8-9]。

鹽酸納布啡注射液屬于是一種阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，不僅能發(fā)揮有效的拮抗κ受體，亦可與μ受體結(jié)合，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，不僅能減輕患者疼痛，亦可改善患者睡眠質(zhì)量[10]。本研究中，觀察組術(shù)后4h、8h、12h、24hVAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，鹽酸納布啡注射液用于老年股骨骨折病人術(shù)后，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用優(yōu)于舒芬太尼?，F(xiàn)代藥理結(jié)果表明：鹽酸納布啡注射液結(jié)構(gòu)類似于納洛酮與羥嗎啡酮，具有起效速度快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)皮下或肌肉注射15min即可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，且藥物持續(xù)時(shí)間能達(dá)到3-6h[11]。

hs-CRP屬于是一種肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，在正常人體中表達(dá)水平較低或不表達(dá)，在機(jī)體受炎癥性刺激開始后數(shù)小時(shí)即可升高。對(duì)于老年股骨骨折病人骨折發(fā)生后局部缺氧、血腫吸收等，能引起無(wú)菌性炎癥，再加上手術(shù)入侵式操作、麻醉等，均會(huì)引起體內(nèi)hs-CRP水平持續(xù)升高，不僅加劇患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，亦可影響患者骨折愈合[12]。而鹽酸納布啡的使用不僅能減輕患者疼痛，且具有良好的鎮(zhèn)靜作用，降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，從而有效控制術(shù)后hs-CRP水平的升高[13]；同時(shí)，術(shù)后鹽酸納布啡的使用，能減輕患者術(shù)后疼痛及不適，有助于改善患者睡眠質(zhì)量[14]。本研究中，觀察組術(shù)后24h hs-CRP水平低于對(duì)照組，術(shù)后48h鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后48hPSQI評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05），從本研究結(jié)果看出，鹽酸納布啡注射液能減少老年股骨骨折病人術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)，改善患者睡眠質(zhì)量，對(duì)體內(nèi)炎性因子影響較小。分析原因：鹽酸納布啡注射液的使用，能減輕患者的疼痛與不適，可減輕術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用及給藥次數(shù)，從而能改善患者睡眠質(zhì)量[15]。但是，鹽酸納布啡注射液使用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病治療，避免影響術(shù)后恢復(fù)；圍術(shù)期加強(qiáng)hs-CRP水平測(cè)定，動(dòng)態(tài)了解患者應(yīng)激反應(yīng)，并給予相應(yīng)的措施干預(yù)，鞏固手術(shù)效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。

本研究中，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間呼吸抑制、頭暈頭痛、尿潴留、血壓波動(dòng)及惡心嘔吐的總發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05），從本研究結(jié)果看出，鹽酸納布啡注射液術(shù)后鎮(zhèn)痛用于老年股骨骨折病人術(shù)后安全性較高，藥物不良反應(yīng)明顯低于舒芬太尼。分析原因：鹽酸納布啡注射液具有μ受體拮抗活性，藥物使用后由μ介導(dǎo)的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可獲得較高的藥物安全性[16-17]。

綜上所述，鹽酸納布啡注射液術(shù)后鎮(zhèn)痛用于老年股骨骨折病人術(shù)后能提高疼痛及鎮(zhèn)靜效果，對(duì)hs-CRP水平影響較小，改善患者睡眠質(zhì)量，降低鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)，且未增加藥物不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。