自擬大黃湯超聲導(dǎo)入治療類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察

陳洪鈴，張茂，古英，康勤龍

(綿陽市中醫(yī)醫(yī)院,四川 綿陽621000)

0 引言

類風濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis,RA）是由多種原因引起關(guān)節(jié)炎癥的臨床常見免疫性疾病。初起多為小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)晨間僵硬，隨著病情反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、活動受限，影響患者的日常生活及工作。研究證實大黃可有效抑制炎癥因子釋放[1]、降低疾病炎癥水平，從而緩解關(guān)節(jié)癥狀、改善疾病預(yù)后。本研究以大黃為君藥，在前期研究的基礎(chǔ)上，從臨床角度再次驗證自擬大黃湯經(jīng)超聲導(dǎo)入對RA患者關(guān)節(jié)炎癥的影響，從而進一步論證大黃對類風濕關(guān)節(jié)炎的作用，為臨床治療RA提供更多的外治療法選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月至2021年12月在綿陽市中醫(yī)醫(yī)院風濕病科首診的RA患者144例，按照隨機對照的研究方法分為外敷組、內(nèi)服組、超導(dǎo)組，每組48例，因每組均有4例的脫落，故最終每組納入44例。其中外敷組，男9例，女34例；年齡25～79歲，平均(55.43±13.6)歲；病程1～10年，平均病程（4.12±2.21）年。內(nèi)服組中，男6例，女38例；年齡34～76歲，平均(54.91±13.76)歲；病程1～12年，平均病程（5.07±1.32）年。超導(dǎo)組中，男16例，女31例；年齡31～78歲，平均年齡(56.19±9.42)歲；病程1～9年，平均病程（4.75±1.53）年。三組在性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入標準：①符合2010年美國風濕病學(xué)會（ACR）和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的RA分類標準[2]和2002年《中藥新藥治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》中濕熱痹阻證標準[3]；②病程大于3個月；③DAS28評分＞3.2分并且無預(yù)后不良因素的患者；④患者自愿加入研究，知情同意并簽字。排除標準：①患有如骨關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、血管炎等其它風濕免疫性疾??；②患者存在心、肝、腎、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴重疾患；③患者存在超聲儀使用禁忌如腦溢血、經(jīng)期婦女、皮膚感染、急性心腦血管疾病、惡性腫瘤等。

1.2 方法

外敷組采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑聯(lián)合甲氨蝶呤片治療：外擦雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：YBH20892004，20g/瓶），每次薄涂抹于腫痛關(guān)節(jié)周圍，每日3次；口服甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準字H0361702202，2.5mg/片)，每次10mg，每周1次。內(nèi)服組采用洛索洛芬鈉片聯(lián)合甲氨蝶呤片治療：口服洛索洛芬鈉片（第一三共制藥（上海）有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20030769，60mg/片），每次60mg，每日3次；口服甲氨蝶呤片每次10mg，每周1次。超導(dǎo)組采用自擬大黃湯超聲導(dǎo)入聯(lián)合甲氨蝶呤片治療：口服甲氨蝶呤片每次10mg，每周1次；自擬大黃湯超聲導(dǎo)入：超聲治療儀（型號：DM-300L，注冊證號：粵械注準20162230786；許可證號：粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20030814號），自擬大黃湯由大黃、桑枝、牡丹皮、冰片按1.4:1.2:1.0:0.8比例配伍，交由綿陽市中醫(yī)醫(yī)院制劑室，將大黃350g、桑枝300g、牡丹皮250g熬制成1000mL，每瓶裝200mL。具體操作：將1瓶200mL湯劑倒入器皿中，放入大小適宜的紗布塊浸泡，使用時取出紗布塊貼合于超聲治療儀正負兩個電極片上，再將貼有紗布的電極片置于治療關(guān)節(jié)上（放置電極片之前，將冰片經(jīng)95%的乙醇溶解后，用棉簽蘸取涂抹于治療關(guān)節(jié)上），用長度適宜的綁帶固定，兩個電極片不得超過人體中線。超聲治療儀接插座后打開電源按鈕，通過“選擇”鍵選擇超聲強度（P3檔位），然后按“開始”鍵治療30分鐘。治療完畢關(guān)閉電源按鈕，取下超聲電極片，將紗布塊扔進黃色垃圾桶，每日一次，每周5次。三組均治療三周。

1.3 療效觀察

①觀察指標：三組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、DAS28評分、ESR、CRP、RF、CCP治療前后變化[4-6]。②療效標準：參照歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）的《2010類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準》DAS28評分標準。通過計算治療前后DAS28差值，△DAS28=治療前DAS28-治療后DAS28?！鱀AS28＞1.2為顯效，0.6≤△DAS28≤1.2為有效，△DAS28＜0.6為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計軟件，滿足正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以平均值±標準差(±s)表示，三組比較采用單因素方差分析；不滿足正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）M(P25，P75)表示，三組比較采用Kruskal-Wallis檢驗。等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗進行組間比較，均采用例數(shù)(百分比)描述以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療后臨床療效比較

超導(dǎo)組總有效率為93.17%，內(nèi)服組總有效率為90.9%，外敷組總有效率為77.3%，超導(dǎo)組與內(nèi)服組明顯高于外敷組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；而超導(dǎo)組與內(nèi)服組臨床療效相當（P ＞0.05）。（見表1）

表1 △DAS28評分療效分析n（%）

2.2 三組治療前后DAS28評分比較

三組治療后DAS28評分均較治療前降低，超導(dǎo)組小于內(nèi)服組和外敷組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。（見表2）

表2 三組DAS28評分（±s，分）

表2 三組DAS28評分（±s，分）

注：與外敷組比較，★P＜0.05；與內(nèi)服組比較，#P＜0.05。

組別 時間DAS28 評分外敷組治療前5.54±1.23治療后4.89±1.45內(nèi)服組治療前5.68±1.18治療后4.06±1.16*治療前5.99±0.93治療后3.25±1.07*#超導(dǎo)組

2.3 三組治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)比較

三組治療后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)均較治療前減少，超導(dǎo)組和內(nèi)服組均低于外敷組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但超導(dǎo)組與內(nèi)服組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），（見表3）。

表3 三組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)比較M(P25，P75)

2.4 三組治療前后RF、CCP、ESR、CRP比較

三組治療后RF、CCP、ESR、CCP均較治療前降低，且超導(dǎo)組和內(nèi)服組均低于外敷組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但超導(dǎo)組與內(nèi)服組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），（見表4）。

表4 三組治療前后RF、CCP、ESR、CRP 比較M(P25，P75）

2.5 不良反應(yīng)

治療后外敷組出現(xiàn)7例不良反應(yīng)，包括血小板下降2例，白細胞下降1例，肝功異常2例，腎功異常5例。治療后內(nèi)服組出現(xiàn)不良反應(yīng)9例，包括血小板下降1例，白細胞下降3例，肝功異常4例，腎功異常3例。治療后超導(dǎo)組出現(xiàn)3例白細胞下降。經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

類風濕關(guān)節(jié)炎是一種常見的免疫性疾病?；顒悠陉P(guān)節(jié)滑膜表現(xiàn)為炎性滲出和細胞浸潤，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛；隨著疾病緩慢發(fā)展，病變逐漸侵襲軟骨，從而造成骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)變形、活動受限。

RA屬于中醫(yī)“歷節(jié)病、痹證”等范疇?；颊咴跉庋撊酢I衛(wèi)不和、肝腎虧虛的內(nèi)因下，外受風、寒、濕邪侵襲，久之邪氣郁積逐漸轉(zhuǎn)化為熱象，終而醞釀濕熱邪氣阻滯氣血經(jīng)絡(luò)而發(fā)為本病。臨床上痹證活動期以濕熱痹阻證多見，治法以清利濕熱、祛風通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)為主，輔以活血涼血行氣等藥治療。臨床多運用西藥內(nèi)服和中藥外敷治療本病，往往能取得很好的效果。

本臨床研究的自擬大黃湯由大黃、桑枝、牡丹皮、冰片組成。大黃性味苦寒，具有清熱利濕、涼血、通利關(guān)節(jié)的功效，正如《日華子本草》言：“調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)”。故自擬大黃湯以大黃為君藥，團隊成員發(fā)現(xiàn)大黃[1][8]具有降低炎性因子合成的作用，達到控制炎癥的目的；現(xiàn)代藥理學(xué)已經(jīng)認識到大黃具有抗炎止痛、抑制免疫的藥理作用。桑枝味微苦，性平，具有祛風除濕、通關(guān)利節(jié)之功效，尤善祛風濕熱邪，正如《本草備要》曰：“利關(guān)節(jié)，養(yǎng)津液，行水祛風”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桑枝的有效成分山奈酚能夠抑制RA成纖維細胞樣滑膜細胞增殖，誘導(dǎo)細胞凋亡，并改善炎癥，有較強的抗炎功能[9]。牡丹皮味苦、辛，性微寒，具有清血分之熱、涼血活血的功效，正如《日華子本草》：“……消撲損瘀血，續(xù)筋骨，除風痹……”。藥理學(xué)研究表明，牡丹皮含有牡丹酚、甲醇提取物，和水煎劑有抑制關(guān)節(jié)炎癥的作用[10]。冰片味微甘大辛，性涼，具有散火、散滯、通利節(jié)氣、消炎鎮(zhèn)痛的功效，正如《會約醫(yī)鏡》：“治肢節(jié)疼痛?！?、李杲：“治骨痛”。冰片含有龍腦成分具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[11]、促進藥物滲透的作用。全方謹守病機，藥證相宜，共奏清熱利濕、涼血活血、通經(jīng)止痛之功。

本研究結(jié)果顯示，超導(dǎo)組與內(nèi)服組臨床療效相當；三組治療后DAS28評分、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP、RF和CCP水平均降低，除DAS28評分外，其余各指標顯示超導(dǎo)組和內(nèi)服組均低于外敷組，超導(dǎo)組和內(nèi)服組降低水平相當。超導(dǎo)組不良反應(yīng)少，而內(nèi)服組則出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)。結(jié)果提示自擬大黃湯超聲導(dǎo)入與口服洛索洛芬鈉片均能改善患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、DAS28評分、ESR、CRP、RF和CCP水平，自擬大黃湯超聲導(dǎo)入與口服洛索洛芬鈉片療效相當，能有效控制病情、緩解炎癥反應(yīng)、降低疾病活動度，從而預(yù)防骨質(zhì)破壞、改善疾病預(yù)后。故自擬大黃湯超聲導(dǎo)入可作為口服非甾類抗炎藥的替代療法，且具有不良反應(yīng)少、價格便宜等優(yōu)勢，其產(chǎn)生的機制與自擬大黃湯中含有的有效成分抑制炎性因子的合成與釋放有關(guān)，從而發(fā)揮抗炎陣痛作用。