復(fù)發(fā)性腦卒中患者中醫(yī)證型與多模態(tài)核磁共振相關(guān)性研究

常輝，陳麗萍，姜永霞，符大勇，周建國，劉曉麗

（南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港中醫(yī)院,江蘇 連云港 222004）

0 引言

目前，腦卒中的發(fā)病率每年攀升，并且越來越年輕化，對人類的健康威脅也越來越大。腦卒中是由于腦血管突然破裂或閉塞導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷、神經(jīng)功能缺損的一類疾病，我國腦卒中發(fā)病率在世界范圍內(nèi)處于比較高的水平，尤其是缺血性腦卒中其復(fù)發(fā)率、致殘率常居高不下，使社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變得愈加沉重。腦卒中尤其是復(fù)發(fā)性腦卒中的防治任務(wù)就顯得尤為重要。如何做好初次發(fā)病后的二級預(yù)防，減少卒中復(fù)發(fā)就顯得十分重要。為此，對2019年11月至2021年08月對我院康復(fù)科收治的復(fù)發(fā)性腦卒中患者行多模態(tài)磁共振檢查及中醫(yī)癥候分析，發(fā)現(xiàn)磁共振多模態(tài)的結(jié)果與中醫(yī)癥候之間存在相關(guān)性，匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年11月至2021年08月經(jīng)康復(fù)科收治復(fù)發(fā)性腦卒中患者60例，其中男41例，女19例，復(fù)發(fā)性腦出血20例，復(fù)發(fā)性腦梗死中40例，年齡45歲～75歲，平均（54.8±12.6）歲，第二次發(fā)病后的病程在15～180天。本研究經(jīng)由南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，并經(jīng)患者及患者家屬簽署知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國腦血管病防治指南2005》中的腦梗死、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，復(fù)發(fā)性腦卒中的診斷符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）原有的神經(jīng)缺失癥狀和體征好轉(zhuǎn)或消失后，再出現(xiàn)新的同側(cè)或?qū)?cè)神經(jīng)缺失癥狀和體征；（2）經(jīng)頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)新的病灶；（3）排除進(jìn)展性腦卒中或病情惡化所造成。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2015年國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《中藥新藥治療中風(fēng)臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》。

納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死患者，并經(jīng)腦CT或MRI檢查證實(shí)；②第二次發(fā)病后的病程在15～180天；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦梗死、腦出血伴有意識障礙者以及無癥狀性腦梗死；②由于心臟病引起的腦卒中患者（包括心源性栓塞、服用抗凝藥引起的顱內(nèi)出血等）；③有嚴(yán)重肝、心、腎功能不全、自身免疫性疾病、血液病或腫瘤等；④合并感染較重疾病，如：嚴(yán)重肺部、肝膽道感染、泌尿系統(tǒng)感染；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥精神疾病無法配合者。

1.3 觀察方法

1.3.1多模態(tài)磁共振檢查

通過雙PLDASL檢查：由2位統(tǒng)一培訓(xùn)的放射科醫(yī)師在不了解患者所有病情及檢查的情況下，分別閱片，來判斷各灌注參數(shù)圖上是否存在灌注異常，-1代表梗死區(qū)低灌注記，0代表未見明顯灌注異常，+1代表高灌注。同時(shí)記錄患者灌注異常范圍、灌注異常的部位、灌注異常的形式（低灌注或高灌注）、以及灌注異常的程度。SWAN檢查，主要是觀察CMBs數(shù)量。CMBs判定標(biāo)準(zhǔn)[3]:2位統(tǒng)一培訓(xùn)的放射醫(yī)師觀察SWI序列，CMBs病灶是除外小靜脈及鈣化灶、邊緣清楚的圓形或斑點(diǎn)狀、直徑為2-5mm的低信號。如果以上觀察結(jié)果存在差異時(shí)，邀請職稱高于上面2位醫(yī)師的第3位醫(yī)師再次進(jìn)行評估，最終達(dá)成一致意見。

1.3.2中醫(yī)癥候分析

根據(jù)《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]的標(biāo)準(zhǔn)，共有風(fēng)證、痰證、瘀證、火熱證、氣虛證及陰虛陽亢證六個(gè)證候。每一證候的得分是將診斷這一證候的各項(xiàng)所得最高分相加而成，證候要素評分＞7分為證候診斷成立，滿分均為30分。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候分布情況

按照中風(fēng)基本證候發(fā)生頻率大小，其中痰證＞血瘀證＞風(fēng)證＞氣虛證＞陰虛陽亢證＞火熱證。痰濕證、瘀血證發(fā)生頻率均大于50%，其次為內(nèi)風(fēng)證占43.3%，說明大多數(shù)復(fù)發(fā)性腦卒中患者恢復(fù)期必然有瘀血、痰證、內(nèi)風(fēng)證的存在。復(fù)發(fā)性腦卒中患者基本證候主要是風(fēng)證、痰證、和血瘀證，其次為氣虛證、陰虛陽亢證。(見表1)。

表1 中醫(yī)證候分布(n=36)

2.2 多模態(tài)磁共振結(jié)果與中醫(yī)癥候的關(guān)系

在60例復(fù)發(fā)性腦卒中患者中，ASL低灌注的患者主要以痰證、血瘀、風(fēng)證為主要癥候，其次為氣虛證，在SWAN檢測中CMBs數(shù)大于等于10以上的痰、瘀、氣虛為主要癥候，見表2。

表2 多模態(tài)磁共振結(jié)果與中醫(yī)癥候的關(guān)系

3 討論

腦卒中是由于腦血管突然破裂或閉塞導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷、神經(jīng)功能缺損的一類疾病。大量的研究發(fā)現(xiàn)[5-7]我國腦卒中存在高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率，加之近年來人口老齡化，不良的生活方式，使發(fā)病年齡提前。大量幸存的患者約86%遺留不同程度殘疾，甚至缺血性腦卒中復(fù)發(fā)患者的致殘率超過20%。在所有卒中患者中，復(fù)發(fā)性卒中高達(dá)40%。并且，復(fù)發(fā)卒中的患者的死亡率比初次卒中患者的死亡率高，且功能恢復(fù)更差。腦卒中的預(yù)防任務(wù)艱巨、任重而道遠(yuǎn)，也是近年來國內(nèi)外學(xué)者研究關(guān)注的熱點(diǎn)。

本研究采用雙PLD（1525ms，2525ms）檢查，較長PLD可以客觀顯示缺血區(qū)域腦血流灌注情況，較短PLD敏感顯示低灌注缺血區(qū)范圍，同時(shí)提示責(zé)任動(dòng)脈部位，敏感反映灌注血管的走行路程及粗細(xì)。通過對比兩者可顯示灌注儲(chǔ)備情況，包括側(cè)支循環(huán)建立情況。SWAN顯示缺血區(qū)引流靜脈分布、管徑，SWAN為目前檢出CMBs最敏感的序列。通過觀察CMBs的部位、數(shù)目間接反映腦卒中患者顱內(nèi)血管系統(tǒng)的脆弱性。研究發(fā)現(xiàn)[8-9]CMBs患病率為24%，并隨年齡增長逐漸增加，50歲左右人群中CMBs發(fā)生率約為6%，80歲以上人群中可達(dá)36%。通過ASL聯(lián)合SWAN檢查來明確卒中患者的大腦血管病變情況，對腦卒中患者的預(yù)后有指導(dǎo)作用，對復(fù)發(fā)性腦卒中預(yù)測有一定的價(jià)值。相關(guān)研究證實(shí)[10-11]，中風(fēng)病急性期主要以風(fēng)證、痰證、虛證等證候要素為主，其發(fā)病特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，治療以標(biāo)本兼治，補(bǔ)虛瀉實(shí)為主，中風(fēng)病恢復(fù)期是虛實(shí)并重，主要以瘀、痰、氣虛、陰虛等證候分布為主，治療當(dāng)以針對性補(bǔ)虛瀉實(shí)[12]。國醫(yī)大師顏正華認(rèn)為[13]中風(fēng)病發(fā)生的主要原因是氣虛，中風(fēng)病次要原因?yàn)檠?，中風(fēng)病的本虛標(biāo)實(shí)即為氣虛血瘀。血液正常運(yùn)行于脈道，氣虛導(dǎo)致血運(yùn)無力，日久血液瘀阻于脈道，無以運(yùn)送至全身及四肢，筋脈最終失去血液濡養(yǎng)，發(fā)為中風(fēng)。譚峰教授[14]認(rèn)為，中風(fēng)病的病機(jī)多以血瘀多見，中風(fēng)病的各個(gè)時(shí)期均有瘀的參與，他認(rèn)為中風(fēng)病早期應(yīng)以活血化瘀為主，對中風(fēng)病患者的預(yù)后起到改善作用。賈愛明[15]等人研究中醫(yī)體質(zhì)及證候的相關(guān)性，觀察了中風(fēng)病恢復(fù)期患者(620例)，得出中醫(yī)證候多以兩種及兩種以上病證組合出現(xiàn)，進(jìn)而得出了中風(fēng)病恢復(fù)期病因病機(jī)復(fù)雜多變，多種病理因素交織的結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示：ASL檢查表現(xiàn)為低灌注的患者中以痰證、血瘀、風(fēng)證為主要癥候，具有明顯的相關(guān)性，其次為氣虛證，提示復(fù)發(fā)性腦卒中患者中低灌注的患者臨床主要癥候表現(xiàn)為痰證＞血瘀＞風(fēng)證＞氣虛，在SWAN檢查中，CMBs≥10的患者以痰證、瘀血、氣虛為主要癥候表現(xiàn)，在CMBs在5-10之間的患者中則以風(fēng)、痰、瘀及氣虛為主要癥候表現(xiàn)，所以在復(fù)發(fā)性腦卒中患者多模態(tài)磁共振檢查異常中，風(fēng)、痰、瘀及氣虛是患者的主要癥候表現(xiàn)，是復(fù)發(fā)性腦卒中患者的主要病理因素[16]。

腦卒中患者中醫(yī)證類與影像學(xué)表現(xiàn)具有相互對應(yīng)性，中醫(yī)辯證分型與其顱腦影像學(xué)征象的相關(guān)性有利于臨床對中風(fēng)病的診斷和治療。準(zhǔn)確的中醫(yī)辨證分型是保證中醫(yī)藥治療臨床療效的前提。對復(fù)發(fā)腦卒中的患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型研究有利于進(jìn)一步采取精準(zhǔn)的中醫(yī)治療提供保障。