針刺聯(lián)合潤(rùn)腸通便方治療混合痔術(shù)后便秘臨床研究

姜銀平，涂佳敏，龍友紅，覃學(xué)斌，涂蕾，張武德

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明），廣東 深圳 518106）

0 引言

混合痔是一類肛腸科最常見(jiàn)的病患，患病率極高，能達(dá)到80%[1]。當(dāng)在臨床上對(duì)其保守治療無(wú)效，或是該病進(jìn)展到Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔時(shí)，就得考慮行手術(shù)治療了?；旌现绦g(shù)后，最常并發(fā)的疾患是便秘。便秘經(jīng)常還會(huì)導(dǎo)致或加重其它各類并發(fā)癥的出現(xiàn)，將極大降低患者的生活質(zhì)量[2]。筆者采用針刺聯(lián)合潤(rùn)腸通便方治療混合痔術(shù)后便秘，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究60例患者均來(lái)源于2020年1月至2020年12月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院肛腸科住院部，接受混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)+內(nèi)痔套扎術(shù)手術(shù)，麻醉方式均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后合并便秘的患者。治療組30例，男/女是16/14例；年齡范圍20～56歲，平均（38.33±9.87）歲。對(duì)照組30例，男/女是20 /10例；年齡范圍22～57歲，平均（40.70±10.49）歲。兩組在性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)方式等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按羅馬Ⅲ功能性便秘標(biāo)準(zhǔn)確診者[3]，并結(jié)合臨床擬定：符合以下2點(diǎn)或2點(diǎn)以上，即可診斷：（1）術(shù)后感覺(jué)排便費(fèi)力者；（2）術(shù)后糞便的形狀類球樣且干燥或偏硬；（3）術(shù)后排便時(shí)可感知肛門直腸堵塞或是不暢通；（4）術(shù)后排便用到手法協(xié)助，包括盆底支持、手指協(xié)助排便；（5）術(shù)后具有排便排不盡的情況。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）接受混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)+內(nèi)痔套扎術(shù)治療的患者；（2）符合上述1.2的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）手術(shù)麻醉方法均采用腰硬聯(lián)合麻醉；（4）術(shù)前90天內(nèi)未出現(xiàn)嚴(yán)重便秘病，未應(yīng)用任何緩瀉藥物；（5）性別不限，患者年齡在20～60歲之間，有獨(dú)立行為能力者；（6）同意加入本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書(shū)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

口服潤(rùn)腸通便方，200mL/次，2次/日。藥物組成：生白術(shù)6 0 g，枳實(shí)15g，火麻仁30g，檳郎15g，烏藥15g，木香15g，郁李仁20g ，杏仁10g，肉蓯蓉20g，白芍20g，甘草15g，萊菔子20g。藥品規(guī)格：中藥由康美公司供應(yīng)，統(tǒng)一煎制并包裝成袋，每付藥2袋，每袋200mL。療程：5天，術(shù)后第3天至術(shù)后第7天。

2.2 治療組

在服用潤(rùn)腸通便方的基礎(chǔ)上，進(jìn)行針刺治療，每日1次，連續(xù)治療5天，針刺取穴方案：取穴：合谷、足三里、上巨虛、天樞、大橫、支溝。具體步驟：患者仰臥位，對(duì)穴位進(jìn)行消毒后，用直徑0.3 mm的毫針依次針刺穴位。針刺條件（深度范圍在15～30mm，手法用平補(bǔ)平瀉，刺后留針0.5h，同時(shí)行10 min/次進(jìn)行針刺，刺激量按患者耐受程度靈活調(diào)整）。療程：5天（術(shù)后第3天～第7天行針刺）。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

按2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組的《便秘癥狀及療效評(píng)估》[4]，結(jié)合患者排便時(shí)出現(xiàn)的癥狀、痔術(shù)后并發(fā)癥狀情況設(shè)計(jì)評(píng)分表。表格考察的項(xiàng)目含：排便吃力感、排不完便感、肛門堵塞感、腹脹感、糞便性狀、排便時(shí)間、肛門疼痛、創(chuàng)緣水腫、肛門出血等。其中排便費(fèi)勁感、排不完便感、肛門堵塞感、腹脹感：無(wú)記0分，偶爾記1分，時(shí)有記2分，經(jīng)常記3分；糞便形狀：按Bristol進(jìn)行區(qū)分，共有7類型[5]，Ⅰ型：堅(jiān)果狀硬球，Ⅱ型：硬結(jié)狀臘腸型，Ⅲ型：臘腸狀，外觀有縫隙，Ⅳ型：外觀光滑，軟流質(zhì)臘腸狀，Ⅴ型：軟團(tuán)狀，Ⅵ型：糊狀，Ⅶ型：水樣。Ⅳ～Ⅶ型，記0分；Ⅲ型，記1分；Ⅱ型，記2分；Ⅰ型，記3分。排便時(shí)間: ≤5 min/次，記0分；5～10min/次，記1分；10～15min/次，記2分；＞15 min/次，記3分。肛門疼痛：參照視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（visual analogun scale,VAS），采用0-10表示各類等級(jí)的疼痛感，0為無(wú)痛感，10為最高等級(jí)疼痛感，患者通過(guò)圈出其中一個(gè)數(shù)字進(jìn)行打分，為方便統(tǒng)計(jì)，VAS的0為0分，1-3為1分，4-6為2分，7-10為3分。創(chuàng)緣水腫：0分表示沒(méi)有；1分表示切口周邊組織微微突起，有皮紋；2分表示切口邊緣組織較為突起，存在微量皮紋；3分表示切口邊緣組織嚴(yán)重突起，不存在肉眼可見(jiàn)皮紋。肛門出血: 無(wú)便血記0分；手紙帶血，記 1 分；排便時(shí)滴血量少，便后即止，記 2 分；排便時(shí)滴血量中等，便后即止，記 3 分。

3.2 療效評(píng)價(jià)

按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則-尼莫地平法》[6]，并結(jié)合臨床擬定如下療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）療效指數(shù)：用數(shù)值n表示，n=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。（2）臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：術(shù)后常見(jiàn)排便費(fèi)力癥狀、體征基本不再出現(xiàn)，n≥90%； 顯效：肛門常見(jiàn)病術(shù)后排便困難臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤n＜90%；有效：肛門常見(jiàn)病術(shù)后排便困難臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，40%≤n＜70%；無(wú)效：肛門常見(jiàn)病術(shù)后排便困難臨床癥狀、體征均未發(fā)現(xiàn)有顯著消失，甚至不出現(xiàn)加重，n＜40%。

3.3 統(tǒng)計(jì)方法

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效等級(jí)評(píng)價(jià)比較

臨床痊愈：治療組6例(20.00%)，對(duì)照組2例(2.67%)。顯效：治療組18例(60.00%)，對(duì)照組9例(30.00%)。有效：治療組5例(16.67%)，對(duì)照組1 7 例(5 6.6 6%)。無(wú)效：治療組1 例(3.33%)，對(duì)照組2例(6.67%)。兩組臨床療效等級(jí)評(píng)價(jià)有顯著性差異（P ＜0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組。（見(jiàn)表1）。

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

3.4.2 兩組患者治療前后便秘評(píng)分比較。

兩組患者治療前便秘評(píng)分比較（P ＞0.0 5），具有可比性。兩組患者治療后便秘評(píng)分與本組治療前比較均明顯下降（P ＜0.01) ；治療后兩組患者便秘評(píng)分有顯著性差異（P ＜0.01），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。（見(jiàn)表2）

表2 兩組治療前后便秘評(píng)分比較（ ±s，分）

表2 兩組治療前后便秘評(píng)分比較（ ±s，分）

注：組間治療前比較，cP＞0.05；組內(nèi)治療前后比較，aP＜0.01；組間治療后比較，bP＜0.01。

組別 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分治療組 21.80±1.78c 5.77±2.16ab對(duì)照組 21.40±2.22 9.03±2.83a

3.4.3 兩組患者治療后肛門疼痛及排便時(shí)間評(píng)分比較

治療后兩組患者肛門疼痛及排便時(shí)間評(píng)分均有顯著性差異（P ＜0.01），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。（見(jiàn)表3）

表3 兩組治療后肛門疼痛及排便時(shí)間評(píng)分比較（ ±s，分）

表3 兩組治療后肛門疼痛及排便時(shí)間評(píng)分比較（ ±s，分）

注：治療后兩組比較，aP＜0.01。

組別 肛門疼痛評(píng)分 排便時(shí)間評(píng)分治療組 0.97±0.058a 1.30±0.085a對(duì)照組 1.40±0.089 1.63±0.091

4 討論

混合痔術(shù)后便秘更多源于術(shù)后患者憂慮疼痛而害怕排便的心理因素造成。同時(shí)，患者期間需躺床休養(yǎng)，且進(jìn)食量明顯減少，易造成排便不暢，進(jìn)而導(dǎo)致大便干結(jié)。隨后，排便量次數(shù)的降低且排便周期的變長(zhǎng)，開(kāi)始出現(xiàn)排便費(fèi)勁，造成便秘的形成，延緩患者身體的康復(fù)[7]。對(duì)于混合痔術(shù)后便秘，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床上經(jīng)常用開(kāi)塞露或服用通便藥物的方法進(jìn)行治療。然而這只是一時(shí)解決了便秘問(wèn)題，卻讓患者對(duì)腹瀉藥物形成了依賴，減弱了機(jī)體主動(dòng)排便的功能。這樣隨著長(zhǎng)期的積累反而會(huì)加重便秘的病情[8]。

潤(rùn)腸通便方是一類甘肅省名中醫(yī)左進(jìn)教授在臨床上長(zhǎng)期摸索而成的方劑。左進(jìn)教授發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者常表現(xiàn)為身體虛弱癥狀，不宜用大黃、芒硝等藥，該類藥物易損患者正氣，有害于傷口恢復(fù)。潤(rùn)腸通便方以養(yǎng)脾健脾助運(yùn)為治療原則，對(duì)混合痔術(shù)后便秘治療的總有效率頗高，但臨床痊愈率僅為4%[9]。

本研究觀察在潤(rùn)腸通便方基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療混合痔術(shù)后便秘的治療效果。取穴上吸收中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴精華，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)臨床觀察報(bào)道[10-11]。針刺治療穴位選入足三里、上巨虛、合谷、天樞、大橫、支溝等。人體臟腑經(jīng)絡(luò)相通為一個(gè)整體系統(tǒng)，生息上具有共通的特點(diǎn)，病理上則密切相連。

《靈樞·邪氣臟腑病形》闡述了“合治六腑”的思想，提示臟腑之患取穴于下合穴：“胃合于三里，大腸合于巨虛之上廉，……”。其中上巨虛、足三里均是胃經(jīng)穴位，通過(guò)對(duì)胃經(jīng)、大腸經(jīng)之下合穴，針刺可達(dá)到調(diào)理胃腸功能的作用。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！焙瞎妊嗽从诖竽c經(jīng)，古代先賢極為重視“原穴”治療。原穴功療在于能補(bǔ)虛、能瀉實(shí)。《難經(jīng).六十六難》云：“五臟六腑之有病者，取其原也”?！夺樉募滓医?jīng)》載:“手陽(yáng)明之所過(guò)也，為原”；“氣能升降，血能宣通”，能調(diào)氣寬中，休養(yǎng)腸胃。天樞穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)和大腸匯聚之穴。這里聚集大腸經(jīng)氣?！夺樉募滓医?jīng)》云:“天樞，大腸募也”“腹脹腸鳴，……腸里間游氣切痛，食不化，不嗜食，身腫俠臍急，天樞主之?！碧鞓泄πг谟谡{(diào)陰陽(yáng)升降，整頓胃腸功能。用針刺天樞能促大腸經(jīng)氣升華，調(diào)養(yǎng)大腸功能，進(jìn)而促進(jìn)潤(rùn)腸通便?！把ㄖ?，主治所及”， 大橫穴歸于足太陰脾經(jīng)，功效是調(diào)養(yǎng)腸胃、促氣機(jī)和緩和緩解排便不暢。支溝穴一直是高效治療便秘之穴，屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)之腧穴，功能療效為調(diào)理上焦、中焦、下焦臟腑之功能。其能透過(guò)調(diào)理三焦之氣機(jī)，達(dá)到改善大腸的療效。另外，針刺治療能高效減輕患者疼痛。這對(duì)于術(shù)后患者出現(xiàn)筋肉損傷、氣滯血瘀和經(jīng)脈閉阻都有奇效。從而在一定程度上讓患者身心舒適，心態(tài)放松，不再過(guò)度擔(dān)心排便所可以產(chǎn)生的不悅感，消除由不良情緒反致的便秘狀況[12]。

本研究結(jié)果顯示，潤(rùn)腸通便方治療混合痔術(shù)后便秘臨床療效滿意。然而，臨床痊愈率和顯效率仍不太理想。我們通過(guò)在潤(rùn)腸通便方基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺治療混合痔術(shù)后便秘，臨床痊愈率和顯效率大大提升，明顯改善混合痔術(shù)后便秘患者的癥狀體征，有效減輕混合痔術(shù)后便秘患者肛門疼痛程度，縮短排便時(shí)間，進(jìn)一步提升混合痔術(shù)后患者的生活質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣及進(jìn)一步深入研究。