核磁共振聯(lián)合四維超聲在胎兒心臟畸形篩查效果

吳青京 丘雅波 符俊娟 顏雪萍 朱 兵 陳 磊

海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心(?？?，570206)

流行病學(xué)[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胎兒心臟畸形發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中占0.5%～1.0%。有研究[2]指出，胎兒心臟畸形的發(fā)生可能與環(huán)境因素、遺傳因素等有一定相關(guān)性，染色體異常、基因突變等均會(huì)增加胎兒心臟畸形發(fā)生率。近年來超聲檢查在臨床得到廣泛應(yīng)用，但也存在不足，即超聲分辨率較低，易受外在因素的影響，并且對(duì)孕周有較嚴(yán)格要求[3]。核磁共振(MRI)因分辨率高，軟組織對(duì)比度好及受操作者影響小，在臨床逐步用于胎兒心臟篩查。為了提高對(duì)胎兒心臟畸形篩查的檢出率，本文對(duì)103例胎兒心臟畸形可疑孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討MRI聯(lián)合四維超聲篩查胎兒心臟畸形效能，并分析胎兒心臟畸形的染色體核型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年2月—2020年2月本院診治的103例胎兒心臟畸形可疑孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②孕周20～26周；③無相關(guān)檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②合并嚴(yán)重凝血功能障礙；③伴有嚴(yán)重妊娠糖尿病或高血壓。孕婦年齡(28.8±2.3)歲(21～38歲)，孕周(23.0±1.5)周(20～26周)，胎兒男性51例(49.5%)、女性52例(50.5%)；根據(jù)出生后隨訪結(jié)果或尸檢結(jié)果確診為胎兒心臟畸共48例，其中心臟瓣膜畸形5例、單心房/室4例、房/室間隔缺損12例、左/右心室發(fā)育不良5例、心室雙出口10例、大血管轉(zhuǎn)位3例、法洛四聯(lián)癥8例、其他類型1例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢查方法

1.2.1超聲檢查采用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀檢測(cè)，配備胎兒心臟三維檢查STIC軟件包，選擇電子凸陣二維探頭AB2-5(頻率2～5MHz)和機(jī)械凸陣三維探頭RAB2-5-D(頻率2～5MHz),脫機(jī)分析軟件選擇4D View7.0；胎兒畸形陽性診斷參考《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》[4]。先行二維常規(guī)超聲檢查，采用四腔心、左右心室流出道和三血管切面、大動(dòng)脈短軸、上下腔靜脈長(zhǎng)軸、主動(dòng)脈弓、動(dòng)脈導(dǎo)管弓及主動(dòng)脈弓下腔靜脈長(zhǎng)軸9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面，經(jīng)孕婦腹部沿著縱切面、橫切面、斜面等方向掃描，采用連續(xù)追蹤法對(duì)胎兒實(shí)施二維超聲檢查，觀察胎兒頭面、頸部、胸部、腹部、四肢結(jié)構(gòu)、脊柱、羊水及胎盤等情況，同時(shí)常規(guī)測(cè)量胸腹圍、雙頂徑、股骨長(zhǎng)徑等，記錄異常現(xiàn)象及部位。二維檢查完畢后切換至三維，即采用三維探頭，以四腔心切面為起始切面掃查胎兒心臟，且聯(lián)合左心室流出道切面、右心室流出道切面及三血管氣管切面進(jìn)行探查，待清晰顯示四腔心切面后將圖像放大1.5～2.0倍，啟動(dòng)STIC，采集時(shí)間12～15s，儲(chǔ)存三維容積數(shù)據(jù)，采用配套4D View軟件分析，判斷胎兒心臟有無畸形。操作流程均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師完成。影像表現(xiàn)：著重觀察胎兒四腔觀，正常心臟面積與胸腔面積之比為0.25～0.33，心橫徑與胸橫徑比值<0.5；正常四腔觀時(shí)可見心臟大小約占胸腔1/3，左右心房、心室對(duì)稱為1:1關(guān)系，同時(shí)注意室間隔及房間隔是否完整。

1.2.2MRI檢查采用西門子MACNET0M Skyra 3.0T和Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，胎兒心臟畸形陽性診斷參考《產(chǎn)前診斷技術(shù)與胎兒畸形評(píng)估》[5]；選擇平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)洞序列，采用體部相控線圈，掃描孕婦子宮，待確定胎兒方位、心臟位置及心軸方向后，對(duì)胎兒心胸部行冠狀面、矢狀面及長(zhǎng)軸面掃描。操作流程同樣由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師完成。

1.2.3染色體核型分析經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診為心臟畸形的48例均予以染色體核型分析。常規(guī)羊膜腔穿刺臍靜脈取血標(biāo)本，行常規(guī)貼壁細(xì)胞培養(yǎng)法，培育10～14d。

1.2.4產(chǎn)后隨訪采用電話、門診復(fù)查的方式隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察103例胎兒心臟畸形可疑孕婦經(jīng)四維超聲、MRI檢測(cè)的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率。觀察心臟畸形胎兒的類型。分析四維超聲、MRI診斷效能。分析心臟畸形胎兒的染色體核型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同方法診斷情況

以出生后隨訪結(jié)果或尸檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。103例胎兒心臟畸形可疑孕婦經(jīng)四維超聲檢測(cè)，陽性預(yù)測(cè)值為87.0%，陰性預(yù)測(cè)值86.0%，診斷符合率86.4%；MRI檢測(cè)，陽性預(yù)測(cè)值78.3%，陰性預(yù)測(cè)值為79.0%，診斷符合率78.6%；聯(lián)合檢測(cè)，陽性預(yù)測(cè)值91.7%，陰性預(yù)測(cè)值92.7%，診斷符合率92.2%。3種方法的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值無差異(χ2=3.534/4.364，P>0.05)，準(zhǔn)確率比較有差異(χ2=7.844，P<0.05)。見表1。

表1 各檢測(cè)方法診斷情況分布(例)

2.2 心臟畸形類型

心臟畸形胎兒48例中，經(jīng)四維超聲檢測(cè)40例，經(jīng)MRI檢測(cè)36例，2項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)44例。見表2。

表2 48例胎兒心臟畸形類型分布[例(%)]

2.3 診斷效能

結(jié)果顯示，2項(xiàng)聯(lián)合的AUC高于MRI方法(Z=2.451,P=0.014)，而與四維超聲方法無差異(Z=1.186,P=0.236)。具體效能見表3。

表3 各檢查方法診斷胎兒心臟畸形的ROC曲線分析

2.4 染色體核型分析

48例心臟畸形胎兒染色體核型分析見表4。

表4 48例心臟畸形胎兒染色體核型分析

3 討論

心臟疾病是胎兒發(fā)育畸形中常見類型。目前臨床主要采用超聲檢查，譬如四維超聲STIC技術(shù)，因在數(shù)據(jù)采集過程中加入時(shí)間因素，彌補(bǔ)了二維超聲在時(shí)間、空間維度的不足[6]。另外能獲得清晰、準(zhǔn)確的心臟任意切面圖像，通過分析胎兒心臟四維容積數(shù)據(jù)，為胎兒心臟畸形篩查提供立體、直觀且完整的信息[7]。四維超聲在結(jié)合多種成像模式的基礎(chǔ)上，能多角度、多切面顯示心臟結(jié)構(gòu)，檢查中不僅能獲得二維超聲標(biāo)準(zhǔn)切面，還能獲得大血管-房室瓣正切面圖像，直觀且清晰地呈現(xiàn)大血管間空間排列關(guān)系，為臨床診斷及鑒別胎兒心臟畸形提供有利條件[8-10]。MRI是近年臨床新技術(shù)，逐步應(yīng)用于胎兒結(jié)構(gòu)異常檢測(cè)中，因其具有視野寬闊、分辨率高，且不受母體、羊水量等因素影響，臨床將其作為超聲檢查的重要補(bǔ)充，能提供超聲以外診斷信息[11-13]。

本研究可見，超聲與MRI聯(lián)合篩查的診斷符合率更高，提示兩種方法聯(lián)合應(yīng)用能起到互補(bǔ)作用，在一定程度上增加了先天性發(fā)育異常的檢出率。就超聲和MRI單獨(dú)檢測(cè)結(jié)果比較來看，超聲的診斷符合率更高。周成禮[14]等研究，超聲成功獲得標(biāo)準(zhǔn)切面圖為38例，而MRI僅創(chuàng)建32例標(biāo)準(zhǔn)切面圖，即超聲圖像獲得成功率高于MRI。故本文推測(cè)MRI出現(xiàn)漏診及誤診的可能性較超聲大。本研究假陽性、假陰性分析中也可看到，MRI的假陽性、假陰性均高于超聲，證實(shí)了上述的推測(cè)。MRI假陽性、假陰性的出現(xiàn)可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①目前MRI無法顯示瓣膜細(xì)節(jié)及較小的缺陷，并且對(duì)病變部位定位較繁瑣，無法實(shí)時(shí)觀察心臟大血管；②因胎兒胎齡小，所以心臟體積小，運(yùn)動(dòng)快，會(huì)影響MRI成像質(zhì)量[15]；③MRI篩查胎兒心臟畸形處于探索階段，對(duì)于其切面圖不夠標(biāo)準(zhǔn)及全面[16]。另外，超聲假陽性、假陰性的出現(xiàn)可能與母體、胎兒的體位、檢查醫(yī)師的技術(shù)水平或經(jīng)驗(yàn)不足、心臟切面圖不標(biāo)準(zhǔn)或缺失等因素有關(guān)。在此影響下，本文兩項(xiàng)聯(lián)合與MRI比較預(yù)測(cè)價(jià)值提高。兩項(xiàng)聯(lián)合與四維超聲預(yù)測(cè)價(jià)值未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量較少有關(guān)，有待繼續(xù)積累病例觀察。

有研究指出，胎兒心臟畸形與染色體異常有一定相關(guān)性。本文對(duì)確診的48例心臟畸形胎兒行染色體核型檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)染色體異常44例，提示染色體核型分析能為臨床診斷提供重要信息，但也存在誤診情況。有研究[17]指出，單憑染色體異常診斷胎兒心臟畸形遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需行細(xì)胞培養(yǎng)，而在細(xì)胞培養(yǎng)過程中可因出現(xiàn)污染導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，且會(huì)受分裂相質(zhì)量、數(shù)量及操作人員技術(shù)等因素的影響。在宋筱玉[18]等研究，染色體核型分析無法檢出微小缺失或重復(fù)的染色體，加上培養(yǎng)時(shí)間及診斷周期長(zhǎng)，可在一定程度上加重孕婦及其家屬的精神壓力。但因本研究樣本量小，僅包括本院診治的胎兒心臟畸形病例，可能存在偏差，尚需大樣本積累進(jìn)一步研究及證實(shí)染色體核型分析的價(jià)值。

綜上所述，MRI聯(lián)合四維超聲用于篩查胎兒心臟畸形具有重要臨床意義；而胎兒心臟畸形中染色體異常發(fā)生較多。