卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后地屈孕酮輔助治療效果及對(duì)血清HE4、AMH影響

張玉俠 劉 萍 郭愛(ài)玲 劉丹丹 馬慧平

安徽省太和縣人民醫(yī)院(236600)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)常見(jiàn)部位為卵巢[1-2]。雖為良性婦科疾病，但可導(dǎo)致不孕、月經(jīng)不調(diào)及盆腔疼痛等，嚴(yán)重影響患者生育及生活質(zhì)量[3-4]。腹腔鏡手術(shù)為臨床切除卵巢囊腫、病灶組織的重要治療方法，但術(shù)后殘留微小病灶風(fēng)險(xiǎn)較高且易術(shù)后復(fù)發(fā)[5-6]。蔡娜等[7]研究提出，異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)、擴(kuò)散及繁殖受雌激素影響。因此，術(shù)后聯(lián)合口服激素治療EMs可降低疾病復(fù)發(fā)幾率。目前有多種治療EMs的藥物，包括米非司酮、達(dá)那唑、地屈孕酮及孕三烯酮等，但尚不十分清楚何種治療方式療效更好。人附睪分泌蛋白4(HE4)在正常卵巢組織中幾乎無(wú)表達(dá)，而在卵巢惡性腫瘤中高表達(dá)[8]?？箍娎帐瞎芗に?AMH)為目前衡量卵巢功能的敏感指標(biāo)[9]。本研究采用地屈孕酮輔助治療卵巢型EMs腹腔鏡術(shù)后患者，分析其療效及對(duì)患者血清HE4、AMH水平影響。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2019年1月1日—2021年6月30日在本院接受腹腔鏡手術(shù)的卵巢型EMs患者90例，隨機(jī)分為常規(guī)組及聯(lián)合組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》中卵巢型EMs診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②有生育要求且月經(jīng)規(guī)律；③行腹腔鏡囊腫剝除術(shù)；④rAFS為1～4級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血脂代謝異常、肝腎功能異常；②合并內(nèi)分泌疾??；③近3個(gè)月內(nèi)有治療EMs相關(guān)藥物使用史。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 治療方法

兩組均行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)中給予患者全麻，取臀高頭低位，在臍上緣做一橫切口(1 cm)，建立氣腹，壓力12～14 mmHg，將Trocar(10 mm)置入探查盆腹腔，再于髂前上棘與左右下腹部臍連線中外1/3處分別穿刺，將2個(gè)5 mm Trocar置入，可根據(jù)情況于主刀側(cè)行第4穿刺孔。對(duì)子宮內(nèi)膜異位病灶有無(wú)粘連、粘連程度、病灶位置及其與周?chē)K器的關(guān)系進(jìn)行明確，使用分離鉗將卵巢暴露于子宮前方，使手術(shù)視野更加開(kāi)闊。將囊液吸空，將囊壁使用分離鉗提起，以免囊液外漏，再將囊腫表面切開(kāi)(避開(kāi)血管)。以鈍性分離法將囊腫剝除，即使用分離鉗鉗夾囊腫壁及卵巢皮質(zhì)，使用相向用力法逐步剝離囊腫。術(shù)后第5天兩組均給予孕三烯酮膠囊口服，每次2.5 mg，每周2次。聯(lián)合組加用地屈孕酮口服，每次10 mg，每天2次。兩組均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①血清HE4、AMH水平：分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清HE4水平，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清AMH水平。②疼痛情況：分別于治療前后以疼痛模擬視覺(jué)評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者下腹痛、腰痛、痛經(jīng)、性交痛等疼痛程度，0～10分，0分為無(wú)痛，10分為最痛。③癥狀改善情況：分別于術(shù)后3、6個(gè)月以癥狀自評(píng)量表評(píng)估患者主觀癥狀，根據(jù)外陰陰道不適、失眠、夜汗、潮熱及其他癥狀評(píng)估，每項(xiàng)0～3分，分值越低表示患者主癥狀越輕。④臨床療效：結(jié)合患者臨床體征、癥狀及復(fù)查情況評(píng)估療效，完全緩解，B超復(fù)查后盆腔包塊消失，臨床體征及癥狀消失；部分緩解，B超檢查后盆腔包塊明顯縮小，臨床體征及癥狀消失或有一定改善；未緩解，B超檢查顯示盆腔包塊惡化或無(wú)變化，患者臨床體征及癥狀有加重現(xiàn)象，未達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)。緩解率=(總例數(shù)-未緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組治療期間痤瘡、轉(zhuǎn)氨酶升高、體重增加、陰道干燥等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

常規(guī)組年齡(29.6±3.3)歲(21～40歲)，經(jīng)期(6.1±1.6)d(5～7d)，月經(jīng)周期(29.5±2.6)d(21～30d)，rAFS分級(jí)1級(jí)15例、2級(jí)14例、3級(jí)12例，4級(jí)4例；聯(lián)合組年齡(29.2±3.2)歲(20～42歲)，經(jīng)期(6.2±1.6)d(5～8d)，月經(jīng)周期(29.7±2.6)d(21～31d)，rAFS分級(jí)1級(jí)12例、2級(jí)15例、3級(jí)11例、4級(jí)7例。兩組無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 血清HE4、AMH水平

與治療前比較，兩組治療后血清HE4、AMH水平均降低且聯(lián)合組低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組血清HE4、AMH水平比較

2.3 疼痛情況

與治療前相比，兩組治療后盆腔痛、性交痛及痛經(jīng)VAS評(píng)分均明顯降低，且聯(lián)合組降低幅度大于常規(guī)組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后疼痛情況VAS評(píng)分(分，

2.4 癥狀改善情況

癥狀評(píng)分，術(shù)后3個(gè)月聯(lián)合組(2.76±0.78分)低于常規(guī)組(4.11±0.96分)(t=7.321，P=0.000)，術(shù)后6個(gè)月聯(lián)合組與常規(guī)組(0.96±0.31分、0.87±0.27分)比較無(wú)差異(t=1.469，P=0.146)。

2.5 臨床療效

聯(lián)合組治療總緩解率高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4 。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

EMs的發(fā)生發(fā)展與體內(nèi)激素水平關(guān)系密切，具有侵襲性、雌激素依賴性及復(fù)發(fā)性[11]。卵巢型EMs雖為良性疾病，但具有較強(qiáng)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力及增殖能力[12]；可引發(fā)炎癥反應(yīng)及免疫失調(diào)等，增加局部免疫反應(yīng)，改變盆腔解剖結(jié)構(gòu)，甚至影響排卵功能及卵巢分泌[13]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已在婦科疾病中廣泛應(yīng)用，為目前臨床治療EMs的首選方式。腹腔鏡下手術(shù)可將包塊在保留生育能力情況下取出，幫助其恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，緩解患者臨床癥狀[14]。但手術(shù)難以徹底清除微小病灶，易導(dǎo)致病灶于術(shù)后繼續(xù)生長(zhǎng)，增加復(fù)發(fā)率。王爽[15]研究顯示，腹腔鏡手術(shù)輔助藥物治療可有效調(diào)節(jié)EMs患者激素水平，提高治療效果。孕三烯酮為激素較強(qiáng)的藥物，具有促性腺激素的作用，可結(jié)合孕激素受體調(diào)節(jié)激素水平[16]。但是單獨(dú)使用仍需提高臨床治療效果。地屈孕酮作為孕激素藥物，不具備雄、雌激素作用，能夠有效降低因雄、雌激素引起的癌變及子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

本研究將地屈孕酮輔助加用于卵巢型EMs腹腔鏡術(shù)后患者，治療總緩解率(93.3%)高于常規(guī)組(73.3%)，術(shù)后3個(gè)月癥狀評(píng)分低于常規(guī)組；兩組治療后盆腔痛、性交痛及痛經(jīng)VAS評(píng)分均明顯降低但聯(lián)合組降低幅度更大，提示腹腔鏡術(shù)后加用地屈孕酮可更好地改善患者臨床癥狀，減輕疼痛。分析原因：可能是因?yàn)榈厍型诓挥绊懻?nèi)膜情況下可收縮異位內(nèi)膜，阻止異位內(nèi)膜生長(zhǎng)，進(jìn)而控制患者病情，提高治療效果。

EMs雖為良性疾病，但與惡性腫瘤特點(diǎn)類(lèi)似，HE4作為新型腫瘤標(biāo)記物能夠在輸卵管、宮頸腺體等組織中表達(dá)[18]。AMH能夠衡量卵巢功能，其水平與卵巢竇狀卵泡數(shù)量呈正比，能夠更加真實(shí)反映卵巢“年齡”[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清HE4、AMH水平均明顯降低但聯(lián)合組降低幅度更大，提示腹腔鏡術(shù)后加用地屈孕酮可有效降低患者血清HE4、AMH水平?？赡苁且?yàn)榈厍型挥绊懧殉才怕压δ芗霸陆?jīng)周期，可使患者更好地恢復(fù)卵巢功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)血清HE4、AMH水平。本研究?jī)山M不良反應(yīng)發(fā)生率未見(jiàn)差異，提示加用地屈孕酮用于腹腔鏡術(shù)后較為安全可靠。

綜上所述，卵巢型EMs腹腔鏡術(shù)后加用地屈孕酮治療可有效降低患者血清HE4、AMH水平，減輕疼痛，改善臨床癥狀且安全有效。但由于本研究隨訪時(shí)間較短，未明確患者治療后復(fù)發(fā)情況，還需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間繼續(xù)觀察，以明確其復(fù)發(fā)效果。