基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式在壓力性損傷患者中的應(yīng)用

朱娜，祝雪花，錢曉紅，李愛夏

隨著人口老齡化、心血管疾病以及晚期癌癥患者的增多，壓力性損傷（PI）的發(fā)生率居高不下[1]。PI一旦發(fā)生，若不進(jìn)行有效的換藥和護(hù)理，會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥，不僅給患者帶來(lái)痛苦，延長(zhǎng)疾病康復(fù)的時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)繼發(fā)感染引起敗血癥[2]。各國(guó)衛(wèi)生部門每年用于PI的預(yù)防和治療費(fèi)用十分巨大，僅次于腫瘤和心血管疾病[3]。本研究以PI為切入點(diǎn)，應(yīng)用美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法-奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，建立個(gè)性化問(wèn)題評(píng)估方案，對(duì)出院的PI患者進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)及結(jié)局評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)2016年美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢委員會(huì)（NPUAP）制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷[4]，診斷為2～3期的PI患者；（2）患者或主要照護(hù)者能用語(yǔ)言或文字與調(diào)查者進(jìn)行有效交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）晚期腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病或體質(zhì)極度衰弱的臥床和臨終患者；（3）家住外地?zé)o法跟進(jìn)；（4）有精神病史，人格障礙、意識(shí)障礙無(wú)法參與研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：死亡患者、轉(zhuǎn)院或治療過(guò)程中失訪。

1.2 一般資料選取2020年4月至2021年3月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院出院的2～3期PI患者90例。將研究對(duì)象按照住院號(hào)末位單雙號(hào)進(jìn)行分組，單號(hào)為基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理組（實(shí)驗(yàn)組），雙號(hào)為普通隨訪組（對(duì)照組），各45例。兩組患者均順利完成研究，無(wú)失訪病例。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY2020PJ036）。

1.3 方法對(duì)照組予PI患者出院后的常規(guī)護(hù)理，在出院后1、4及12周末進(jìn)行電話隨訪或門診隨診，評(píng)估患者的護(hù)理問(wèn)題，根據(jù)護(hù)理問(wèn)題制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)。在出院后1、4及12周末進(jìn)行電話隨訪或門診隨診，每個(gè)階段均采用PI延續(xù)護(hù)理-評(píng)估-干預(yù)評(píng)價(jià)記錄表評(píng)估患者存在的護(hù)理問(wèn)題，同時(shí)對(duì)每個(gè)護(hù)理問(wèn)題的認(rèn)知、行為、狀況進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)患者在不同領(lǐng)域出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題和評(píng)分結(jié)果，選擇干預(yù)方向和干預(yù)類別。延續(xù)護(hù)理評(píng)估-干預(yù)-評(píng)價(jià)記錄表以評(píng)估時(shí)間為橫軸，以環(huán)境、社會(huì)心理、生理、健康相關(guān)行為4大領(lǐng)域的31個(gè)壓力性損傷相關(guān)護(hù)理問(wèn)題為縱軸。第1至第4列為評(píng)估項(xiàng)目，包括PI相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題、問(wèn)題修飾語(yǔ)、問(wèn)題的癥狀和體征；第5至第7列是護(hù)理干預(yù)方案，引用奧馬哈干預(yù)方案而制定，包括干預(yù)類別、干預(yù)方向及干預(yù)措施；第8列至第10列是不同時(shí)間點(diǎn)的成效評(píng)價(jià)，采用Likert5級(jí)評(píng)分法從認(rèn)知、行為和狀況3個(gè)方面對(duì)患者的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分，每一次均記錄相應(yīng)的評(píng)價(jià)時(shí)間，以便于分析護(hù)理問(wèn)題的改善成效。成效評(píng)分方法包括三個(gè)維度31個(gè)條目。三個(gè)維度分別是認(rèn)知、行為及狀態(tài)。31個(gè)條目包括皮膚、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、身體活動(dòng)、疼痛、照顧、循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)、消化-水合、健康照顧督導(dǎo)、呼吸、口腔衛(wèi)生及精神健康等方面。PI延續(xù)護(hù)理評(píng)估-干預(yù)-評(píng)價(jià)記錄表及成效評(píng)分方法構(gòu)成基于奧馬哈系統(tǒng)的PI患者延續(xù)護(hù)理模式。成效評(píng)價(jià)量表的Cronbach’s系數(shù)是0.81，說(shuō)明量表的信度較高。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組延續(xù)護(hù)理成效評(píng)分、傷口治愈率[5]及傷口床評(píng)估系統(tǒng)（WBS）[6]評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理問(wèn)題的分類與匯總出院后1周，患者共存在護(hù)理問(wèn)題446個(gè)，以生理領(lǐng)域的護(hù)理問(wèn)題最多見（252個(gè)，占56.50%），其次分別是健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護(hù)理問(wèn)題（119個(gè)，占26.68%）、社會(huì)心理領(lǐng)域的護(hù)理問(wèn)題（58個(gè)，占13.00%）及環(huán)境領(lǐng)域的護(hù)理問(wèn)題（17個(gè)，占3.81%）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組出院后1周常見的護(hù)理問(wèn)題及發(fā)生率將發(fā)生率≥30%的護(hù)理問(wèn)題列為主要護(hù)理問(wèn)題[7]，患者在出院后1周主要的護(hù)理問(wèn)題有12個(gè)，分別是皮膚（100%）、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能（93.33%）、身體活動(dòng)（93.33%）、疼痛（88.89%）、照顧（77.78%）、循環(huán)（71.11%）、營(yíng)養(yǎng)（64.44%）、消化-水合（62.22%）、健康照顧督導(dǎo)（51.11%）、呼吸（42.22%）、口腔衛(wèi)生（40.00%）及精神健康（35.56%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)組出院后主要護(hù)理問(wèn)題的成效評(píng)價(jià)按照發(fā)生率≥30%計(jì)算，對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者出院后常見的12個(gè)護(hù)理問(wèn)題的改善成效進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，除神經(jīng)-肌肉-骨骼問(wèn)題上的狀況評(píng)分外，患者在其他護(hù)理問(wèn)題上的K-B-S評(píng)分在出院后不同階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.4 兩組PI愈合情況比較實(shí)驗(yàn)組愈合37例，愈合率82.22%，高于對(duì)照組25例（55.56%），愈合時(shí)間（35.62±9.02）d短于對(duì)照組（49.77±8.33）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=7.470，t=3.614，均P＜0.05）。

2.5 兩組患者傷口床評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分比較干預(yù)前兩組WBS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后4、12周WBS評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 實(shí)驗(yàn)組出院后不同階段主要護(hù)理問(wèn)題的干預(yù)效果評(píng)價(jià) 分

表3 兩組干預(yù)前后WBS評(píng)分比較 分

3 討論

3.1 在環(huán)境領(lǐng)域的護(hù)理問(wèn)題及干預(yù)效果評(píng)價(jià)此次研究對(duì)象以老年患者為主，它在環(huán)境領(lǐng)域暴露的最大問(wèn)題在于收入問(wèn)題，其主要表現(xiàn)為低收入甚至是無(wú)收入。因此，在延續(xù)護(hù)理干預(yù)實(shí)施過(guò)程中，需引入財(cái)務(wù)管理的干預(yù)導(dǎo)向，如尋找政府醫(yī)療/社會(huì)救助或制定長(zhǎng)期收入和消費(fèi)計(jì)劃[8]。衛(wèi)生是PI患者存在于環(huán)境領(lǐng)域的第二大問(wèn)題。環(huán)境衛(wèi)生的優(yōu)劣與人的健康息息相關(guān)，床單有否干凈平整，存在污跡是否及時(shí)更換、醫(yī)療用品是否過(guò)期都會(huì)影響PI的愈合，這就需要實(shí)施家務(wù)管理的干預(yù)導(dǎo)向，告知患者和家屬衛(wèi)生對(duì)于傷口恢復(fù)的意義。在住宅方面，采取住所為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)，如使用氣墊床，更換座便器等，使患者在良好的環(huán)境中進(jìn)行居家康復(fù)。

3.2 在生理領(lǐng)域的護(hù)理問(wèn)題及干預(yù)效果評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)組患者在出院后1周皮膚問(wèn)題發(fā)生率為100%，并且在干預(yù)前皮膚問(wèn)題的K-B-S評(píng)分較低，主要原因?yàn)榛颊呒凹覍賹?duì)皮膚護(hù)理缺乏重視，對(duì)PI護(hù)理知識(shí)了解不夠。通過(guò)采取藥物治療、皮膚護(hù)理、身體活動(dòng)/轉(zhuǎn)移、飲食管理、傷口/造口護(hù)理的干預(yù)導(dǎo)向，對(duì)患者及家屬進(jìn)行有效清潔方法的指導(dǎo)，讓其注意皮膚清潔過(guò)程中動(dòng)作的輕柔，以免皮膚的表皮層受到損傷，同時(shí)避免堿性清潔劑和肥皂等刺激性液體的使用。每隔2小時(shí)進(jìn)行體位的變換，對(duì)患者的全身皮膚，尤其是骨隆突出部位進(jìn)行定期檢查，對(duì)于其中的干燥部分，及時(shí)進(jìn)行濕潤(rùn)，并通過(guò)水膠體、透明膜等敷料加以保護(hù)，以確保摩擦力和剪切力處于較低水平[9]。對(duì)于患者存在的營(yíng)養(yǎng)缺失或風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，并采取適當(dāng)?shù)母纳拼胧?。除此之外，還應(yīng)妥善處理患者的汗液、失禁以及滲出物等，盡可能通過(guò)規(guī)范化的皮膚護(hù)理流程來(lái)確保皮膚的完整性[10]。

3.3 在健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護(hù)理問(wèn)題及干預(yù)評(píng)價(jià)按照發(fā)生率≥30%計(jì)算，本研究中健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護(hù)理問(wèn)題主要表現(xiàn)為身體活動(dòng)（93.33%）、營(yíng)養(yǎng)（64.44%）、健康照顧督導(dǎo)（51.11%）。身體活動(dòng)問(wèn)題的主要表現(xiàn)為缺乏合適的鍛煉計(jì)劃、久坐不動(dòng)和長(zhǎng)期臥床，患者多伴神經(jīng)-肌肉-骨骼功能減退。在具體的干預(yù)過(guò)程中，通過(guò)運(yùn)動(dòng)和行為修正的干預(yù)導(dǎo)向來(lái)實(shí)施系統(tǒng)干預(yù)計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)治療是促進(jìn)傷口愈合的重要因素，PI患者有必要進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療。此次研究主要對(duì)相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)進(jìn)行講解，并提供咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。健康照顧的督導(dǎo)，其實(shí)是對(duì)自身健康護(hù)理計(jì)劃的有效管理，是對(duì)患者構(gòu)建良好健康行為過(guò)程的指導(dǎo)。

3.4 在社會(huì)心理領(lǐng)域的護(hù)理問(wèn)題及干預(yù)效果評(píng)價(jià)社會(huì)心理因素對(duì)PI愈合具有十分重要的影響，通過(guò)適當(dāng)?shù)慕】到逃托睦硎鑼?dǎo)，能增強(qiáng)患者的信心，使其積極配合治療，從而延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示照顧、精神健康問(wèn)題發(fā)生率最高。PI出院患者的主要照顧者對(duì)常見家庭護(hù)理問(wèn)題的知識(shí)和技能、掌握程度都有欠缺，需要進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。對(duì)PI患者來(lái)說(shuō)，如果主要照顧者的照顧行為存在不足，會(huì)明顯增強(qiáng)壓力性損傷的嚴(yán)重性。因此，提高照顧者照顧能力對(duì)促進(jìn)患者傷口的恢復(fù)有非常重要的意義。精神健康問(wèn)題在出院后發(fā)生率為35.56%，主要表現(xiàn)為抑郁、恐懼、壓力管理困難，原因可能是傷口治療效果不理想、疼痛等相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可以幫助患者有效地應(yīng)對(duì)心理問(wèn)題并提高其行為依從性[12]。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式主要從生理、環(huán)境、社會(huì)心理和健康相關(guān)行為等領(lǐng)域著手，對(duì)患者存在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行全面評(píng)估，在此基礎(chǔ)積極制定并落實(shí)干預(yù)措施，從而使患者在認(rèn)知、行為和狀況方面的評(píng)分均有所提高，患者的護(hù)理結(jié)局隨之得以改善?；趭W馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式能夠明顯提高2～3期PI患者的治愈率，降低傷口愈合時(shí)間，對(duì)患者的傷口狀況起到一定的改善作用。