宮頸細(xì)胞學(xué)診斷假陰性的臨床病理分析

李美平，蔡紅光，戈文舜，楊惠英，耿文，包磊

宮頸癌及癌前病變的篩查是防治子宮頸癌的有效手段，其中宮頸細(xì)胞學(xué)是最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的宮頸癌篩查手段，但其假陰性率較高，且具有合格資質(zhì)的細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師的嚴(yán)重缺乏對(duì)其廣泛開(kāi)展有所限制。目前就如何有效提高宮頸細(xì)胞學(xué)診斷質(zhì)量，降低宮頸細(xì)胞學(xué)診斷的假陰性率，一直以來(lái)都是婦科和病理科醫(yī)師共同關(guān)心的問(wèn)題之一。筆者從日常宮頸細(xì)胞學(xué)工作流程的取材、制片及閱片等環(huán)節(jié)，梳理分析其假陰性的原因，以期改進(jìn)、優(yōu)化工作流程，降低宮頸細(xì)胞學(xué)假陰性率，為合理科學(xué)地制定宮頸癌的篩查規(guī)范提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2021年12月在浙江省紹興市婦幼保健院就診并進(jìn)行陰道鏡檢查和宮頸活檢的，且前溯6個(gè)月內(nèi)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的患者6 131例，其中組織病理學(xué)診斷為鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL），包括低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、原位腺癌、腺癌、鱗癌有1 963例，而對(duì)應(yīng)的宮頸細(xì)胞學(xué)診斷無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）的病例有522例，視為假陰性診斷，年齡17～74歲，中位年齡42歲。其中對(duì)資料完整的488例進(jìn)行了細(xì)胞學(xué)復(fù)閱判讀。

1.2 方法根據(jù)《細(xì)胞病理學(xué)工作規(guī)范及指南》[1]中細(xì)胞病理學(xué)檢查程序的要求，從取材科室、制片質(zhì)量、閱片及重新判讀結(jié)果進(jìn)行分析。宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)由Thinprep2000系統(tǒng)（美國(guó)豪洛捷公司）完成制片及巴氏染色，結(jié)果判讀采用2014版宮頸細(xì)胞學(xué)診斷的Bethesda系統(tǒng)（TBS）報(bào)告診斷術(shù)語(yǔ)[2]；判讀方法如下：5位中級(jí)及以上診斷醫(yī)師（專職或兼職細(xì)胞病理學(xué)診斷）進(jìn)行雙盲閱片，時(shí)間不少于3 min，同時(shí)就預(yù)處理、染色情況及鏡下細(xì)胞量進(jìn)行記錄。根據(jù)文獻(xiàn)[1]中細(xì)胞病理學(xué)檢查程序的要求，宮頸細(xì)胞學(xué)巴氏染色不符合要求的染色結(jié)果判定為染色不滿意。復(fù)閱TBS判讀結(jié)果：3位及以上診斷醫(yī)師判讀結(jié)果一致即為最終判讀結(jié)果。根據(jù)2020版WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類[3]中宮頸病變的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷，為方便統(tǒng)計(jì)，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變、鱗癌、原位腺癌和腺癌統(tǒng)一歸為HSIL及以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組比較采用檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組比較采用分割法分析，P＜0.0125表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同部門(mén)標(biāo)本的預(yù)處理、染色及細(xì)胞量情況病區(qū)在預(yù)處理、染色不滿意和細(xì)胞量＜5 000的比例均高于門(mén)診和體檢中心，其中3組染色不滿意和細(xì)胞量＜5 000的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.0125），見(jiàn)表1。

2.2 復(fù)閱細(xì)胞學(xué)的結(jié)果與預(yù)處理、染色、細(xì)胞量的情況對(duì)488例宮頸細(xì)胞學(xué)假陰性病例重新判讀，結(jié)果有NILM、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、AIS、AC、SCC。根據(jù)細(xì)胞學(xué)判讀結(jié)果的后續(xù)管理分為NILM組、ASC-US組和LSIL及以上組。NILM是3年后復(fù)查，ASCUS為3～6個(gè)月后復(fù)查，非ASC-US的陽(yáng)性結(jié)果則需轉(zhuǎn)診陰道鏡。NILM共111例、ASC-US共339例、LSIL及以上38例。ASC-US組經(jīng)過(guò)預(yù)處理、染色不滿意和細(xì)胞量＜5 000的比例均高于NILM組和LSIL及以上組（均P＜0.001），見(jiàn)表2。

2.3 復(fù)閱判讀結(jié)果比較復(fù)閱的488例宮頸細(xì)胞學(xué)病例中判讀結(jié)果為NILM有111例，ASC-US有339例，LSIL及以上有38例。復(fù)閱判讀結(jié)果為ASC-US時(shí)，制片前預(yù)處理和細(xì)胞量＜5000均是病區(qū)樣本高于門(mén)診和體檢中心（均P＜0.0125）；復(fù)閱判讀結(jié)果為L(zhǎng)SIL及以上時(shí)，因病例數(shù)較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，見(jiàn)表3。

2.4 宮頸活檢結(jié)果與宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本取材、復(fù)閱情況488例進(jìn)行TBS復(fù)閱，結(jié)果為NILM有111例（22.74%），ASCUS共339例（69.47%），LSIL及以上共38例（7.79%）?；顧z診斷HSIL及以上時(shí)，對(duì)應(yīng)的細(xì)胞學(xué)樣本送檢部門(mén)是門(mén)診比例低于體檢中心和病區(qū)；對(duì)應(yīng)的復(fù)閱判讀結(jié)果是LSIL及以上組高于ASC-US組和NILM組（均P＜0.001），見(jiàn)表4。

2.5 重新判讀結(jié)果復(fù)閱的488例宮頸細(xì)胞學(xué)假陰性病例中，NILM者111例（22.74%），AS-USC者339例（69.47%），LSIL及以上者38例（7.79%）。真正的假陰性病例377例，依據(jù)2020版WHO女性生殖器官腫瘤分類[3]，相應(yīng)的宮頸活檢病理診斷是低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）249例（66.05%），高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變、原位腺癌、浸潤(rùn)性腺/鱗癌共（HSIL及以上）128例（33.95%）。

表1 門(mén)診、體檢中心及病區(qū)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的預(yù)處理、染色和細(xì)胞量情況 例（%）

表2 細(xì)胞學(xué)復(fù)檢判讀與預(yù)處理、染色、細(xì)胞量的情況

表3 復(fù)閱判讀結(jié)果比較

表4 宮頸活檢結(jié)果與細(xì)胞學(xué)標(biāo)本取材、復(fù)檢判讀的情況

3 討論

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的第一步，即取樣。本研究以細(xì)胞學(xué)標(biāo)本送檢科室的不同，分為門(mén)診、體檢中心、病區(qū)三個(gè)組，在制片過(guò)程中的預(yù)處理、染色不滿意、閱片時(shí)的細(xì)胞量＜5 000三個(gè)方面，均為病區(qū)比例高于門(mén)診和體檢中心。從樣本取材不同科室分析，一是病區(qū)一般以婦科非宮頸病變?yōu)橹?，取材醫(yī)師一般以輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員為主，同時(shí)患者的取樣時(shí)間并不統(tǒng)一在最佳宮頸取樣周期；二是宮頸門(mén)診以診治宮頸病變?yōu)橹?；三是體檢中心以定期篩查的正常人群為主；后兩個(gè)部門(mén)取材醫(yī)師均相對(duì)固定，取樣時(shí)間并不統(tǒng)一在最佳宮頸取樣周期，取材操作比較規(guī)范、熟練。馬德勇等[4]通過(guò)分析影響宮頸/陰道高級(jí)別上皮內(nèi)病變的細(xì)胞學(xué)假陰性的因素后，認(rèn)為總結(jié)取樣經(jīng)驗(yàn)和提升取樣技巧有利于減少細(xì)胞學(xué)假陰性的發(fā)生。雖然本研究未區(qū)分宮頸上皮內(nèi)病變是低級(jí)別還是高級(jí)別，但從細(xì)胞學(xué)樣本送檢部門(mén)不同的角度分析后，也充分說(shuō)明了規(guī)范取材對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)判讀的重要性。

按照宮頸細(xì)胞學(xué)檢查流程，細(xì)胞學(xué)技師在制片過(guò)程中，首先會(huì)對(duì)肉眼觀察到的血性標(biāo)本和黏液性標(biāo)本經(jīng)預(yù)處理后再制片，細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師顯微鏡下評(píng)估細(xì)胞量是否達(dá)到5 000，再進(jìn)行閱片判讀。所以從預(yù)處理和細(xì)胞量＜5 000評(píng)估細(xì)胞學(xué)樣本質(zhì)量，首先從取材角度看，二者均是病區(qū)明顯高于門(mén)診和體檢中心，但僅細(xì)胞量＜5 000差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0125）。其次從細(xì)胞學(xué)復(fù)檢判讀結(jié)果看，二者均是ASC-US組高于NILM組和LSIL及以上組（P＜0.0125）。這充分說(shuō)明了規(guī)范取材對(duì)細(xì)胞學(xué)樣本的質(zhì)量、制片質(zhì)量和判讀結(jié)果的重要性。從宮頸細(xì)胞學(xué)制片流程分析，首先是評(píng)判標(biāo)本是否需要預(yù)處理，其次是制片方法，最后是染色。本組病例的制片方法均是薄層液基細(xì)胞制片技術(shù)，所以從預(yù)處理和染色兩個(gè)方面評(píng)估細(xì)胞學(xué)制片質(zhì)量。首先從取材角度看，二者均是病區(qū)高于門(mén)診和體檢中心，但僅染色情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0125）；其次從細(xì)胞學(xué)復(fù)檢判讀結(jié)果來(lái)看，二者均是ASC-US組高于NILM組和LSIL及以上組（P＜0.0125）。綜上所述，取材不規(guī)范增加制片過(guò)程中的預(yù)處理步驟，可潛在增加宮頸細(xì)胞學(xué)漏診的風(fēng)險(xiǎn)，而染色不佳和細(xì)胞量不足則更是對(duì)細(xì)胞學(xué)漏診的雪上加霜。

本研究特別對(duì)復(fù)閱判讀為ASC-US的細(xì)胞學(xué)樣本再次進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)制片前的預(yù)處理和細(xì)胞量是否充足對(duì)其判讀的影響明顯重于染色的影響。因復(fù)閱判讀為L(zhǎng)SIL及以上的病例較少，無(wú)法做出有效的統(tǒng)計(jì)分析，需要繼續(xù)不斷積累病例。從宮頸活檢結(jié)果看，病理診斷為HSIL及以上的病例，其對(duì)應(yīng)的細(xì)胞學(xué)樣本送檢部門(mén)是門(mén)診明顯低于體檢中心和病區(qū)，其對(duì)應(yīng)的復(fù)閱判讀結(jié)果是LSIL及以上明顯高于ASC-US和NILM。結(jié)合前述不同送檢部門(mén)的疾病主體、取材醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、取樣周期的選擇和細(xì)胞學(xué)樣本的質(zhì)量進(jìn)行綜合分析，筆者發(fā)現(xiàn)以宮頸病變?yōu)橹髟\時(shí)的細(xì)胞學(xué)假陰性率最低，往往是在以其他病變?yōu)橹髟\時(shí)較易漏診。

從對(duì)488例假陰性病例的重新判讀分析，真正假陰性為377例，其中，復(fù)檢后判讀為ASC-US有339例（89.92%），主要表現(xiàn)為中表層鱗狀細(xì)胞的核增大、輕度的核膜不規(guī)則或輕度核深染（封四彩圖1）；或中底層細(xì)胞異常角化、核漿比稍增大、輕度核深染（封四彩圖2）；復(fù)檢后判讀為L(zhǎng)SIL及以上的有38例（10.08%），主要表現(xiàn)為非典型不成熟化生細(xì)胞團(tuán)簇，伴胞質(zhì)較濃厚、核增大、核漿比高或核輪廓不規(guī)則（封四彩圖3）。重新判讀的377例宮頸細(xì)胞學(xué)假陰性病例對(duì)應(yīng)的宮頸活檢診斷結(jié)果為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL，包括CIN 1級(jí)和濕疣）有249例（66.05%），是將近HSIL及以上的兩倍。這說(shuō)明宮頸細(xì)胞學(xué)假陰性導(dǎo)致的漏診，主要還是以LSIL為主。

綜上所述，影響宮頸液基細(xì)胞學(xué)病理診斷假陰性的最根本原因是取材，不規(guī)范的取材導(dǎo)致后續(xù)標(biāo)本預(yù)處理增多；其次制片時(shí)的染色情況也是影響因素之一，最后細(xì)胞量＜5 000是標(biāo)本滿意度不夠的因素之一，三者互為因果地影響宮頸細(xì)胞學(xué)的判讀結(jié)果。本研究還發(fā)現(xiàn)宮頸細(xì)胞學(xué)假陰性導(dǎo)致的漏診主要以低級(jí)別上皮內(nèi)病變?yōu)橹鳎乙詫m頸病變主診時(shí)要明顯低于以其他病變主診時(shí)。