磁共振認(rèn)知融合超聲造影靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺及聯(lián)合穿刺在前列腺癌診斷中的效果分析

顧騰飛，李杰，劉琛，丁佳鋒，胡盛萍，謝麗丹，李穎，陳挺

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率國(guó)內(nèi)位居泌尿系惡性腫瘤第二位，僅次于膀胱癌，西方發(fā)達(dá)國(guó)家前列腺癌發(fā)病率明顯高于我國(guó)。近年來，隨著我國(guó)人口不斷老齡化及前列腺癌篩查力度的加大，前列腺癌發(fā)病率逐年升高，大有超越膀胱癌成為泌尿系惡性腫瘤發(fā)病率最高的疾病。前列腺癌的早期診斷、腫瘤分期以及盡早治療對(duì)腫瘤相關(guān)預(yù)后極為關(guān)鍵，但我國(guó)前列腺癌患者確診時(shí)中晚期比例較高，嚴(yán)重影響治療效果[1]。因此，探尋如何早期診斷前列腺癌的方法尤為重要。

超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢作為診斷前列腺的“金標(biāo)準(zhǔn)”已廣泛推廣，顯著提高了我國(guó)前列腺癌的診斷陽(yáng)性率[2]，但超聲引導(dǎo)穿刺存在自身局限性，仍不能完全滿足臨床對(duì)前列腺癌診斷高準(zhǔn)確性的要求。研究指出，超聲造影技術(shù)的使用可提高前列腺癌的檢出率[3-4]。近年來隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，多參數(shù)磁共振在前列腺的診斷方面發(fā)揮重要作用，文獻(xiàn)報(bào)道多參數(shù)磁共振診斷前列腺癌的敏感性和特異性高達(dá)46%～61%和79%～81%[5]。因此，磁共振融合超聲靶向穿刺和磁共振認(rèn)知融合超聲靶向穿刺被逐漸開展[6]。本研究回顧性分析麗水市中心醫(yī)院2021年6—8月因全民前列腺癌篩查收治的269例接受磁共振認(rèn)知與超聲造影融合經(jīng)會(huì)陰前列腺靶向穿刺和超聲引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺患者的病例資料，探討認(rèn)知融合靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺（靶向+系統(tǒng)）在診斷前列腺癌方面的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血清前列腺特異性抗原（PSA）≥4 ng/ml；（2）超聲磁共振檢查發(fā)現(xiàn)異常，不能排除前列腺癌；（3）直腸指檢觸及結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）泌尿系統(tǒng)感染；（3）存在直腸病變不適合穿刺。共納入269例PSA異?；騇RI檢查異常的患者，年齡（71.3±8.0）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.81±4.29）kg/m2。穿刺前血清PSA（15.34±15.21）ng/ml，fPSA與tPSA比值（0.17±0.09）。其中PSA＜10 ng/ml 131例，10≤PSA＜20 ng/ml 71例，PSA≥20 ng/ml 67例；磁共振檢查可疑結(jié)節(jié)PI-RADS評(píng)分3分158例，4分84例，5分27例。

1.2 方法所有患者行3.0 T前列腺增強(qiáng)磁共振檢查，由兩名高年資主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師分別閱片，根據(jù)2015年歐洲泌尿生殖放射學(xué)發(fā)表的第2版PIRADS評(píng)分對(duì)前列腺病灶進(jìn)行評(píng)分，如兩名醫(yī)師評(píng)分不一致，則由上級(jí)醫(yī)生重新評(píng)分。穿刺前仔細(xì)閱讀所有患者磁共振影像，明確患者前列腺病變位置，然后行前列腺超聲造影。對(duì)照前列腺造影病變位置及磁共振提示位置，若重合則對(duì)病灶行靶向穿刺，若不重合分別定位可疑病灶行靶向穿刺，然后行超聲引導(dǎo)前列腺系統(tǒng)穿刺?；颊呷〗厥?，暴露會(huì)陰部，利多卡因行局部浸潤(rùn)及神經(jīng)阻滯麻醉，靜脈推注六氟化硫微泡造影劑，將探頭置入直腸，觀察前列腺形態(tài)、大小及是否存在結(jié)節(jié)，尋找造影劑異常攝取病灶，判斷是否與磁共振病灶重合。另一探頭于會(huì)陰部引導(dǎo)穿刺，在可疑病灶處連續(xù)穿刺3針，再行系統(tǒng)穿刺12針。穿刺后將前列腺組織標(biāo)本以及可疑病灶標(biāo)本分瓶標(biāo)注部位，用甲醛固定液固定送檢。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)任意結(jié)果陽(yáng)性則為聯(lián)合穿刺陽(yáng)性。Gleason評(píng)分≥6分診斷為前列腺癌，≥7分診斷為臨床有意義前列腺癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種穿刺方式檢出率比較269例中檢出前列腺癌135例，陽(yáng)性率50.19%。其中靶向穿刺807針，檢出120例，陽(yáng)性率44.61%，系統(tǒng)穿刺3 228針，檢出115例，陽(yáng)性率42.75%，兩種穿刺方式陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合穿刺優(yōu)于靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.084）。靶向穿刺漏診率為5.58%，系統(tǒng)穿刺漏診率為7.43%。

臨床有意義前列腺癌共檢出119例，其中聯(lián)合穿刺檢出率44.24%，靶向穿刺檢出率為38.29%，系統(tǒng)穿刺檢出率為34.20%，聯(lián)合穿刺及靶向穿刺在臨床有意義前列腺癌檢出方面優(yōu)于系統(tǒng)穿刺，其中聯(lián)合穿刺與其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017），聯(lián)合穿刺與靶向穿刺差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.16）。

2.2 三種穿刺方式在不同PI-RADS分組中的檢出率比較PI-RADS 3分組，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率分別為17.72%、23.42%及24.68%，三種穿刺方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三種穿刺方式臨床有意義前列腺癌檢出率為10.76%、15.19%、18.38%，聯(lián)合穿刺優(yōu)于其余兩種穿刺方式，其中聯(lián)合穿刺與靶向穿刺差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.948，P=0.048）。

PI-RADS 4分組，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率分別為82.14%、70.23%、84.52%，聯(lián)合穿刺與靶向穿刺差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均優(yōu)于系統(tǒng)穿刺，其中聯(lián)合穿刺與系統(tǒng)穿刺差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.869，P=0.027），靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.281，P=0.07）。三種穿刺方式臨床有意義前列腺癌檢出率為78.57%、63.09%、80.95%，靶向穿刺及聯(lián)合穿刺差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均優(yōu)于系統(tǒng)穿刺（=5.684，均P＜0.05）。

PI-RADS 5分組，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率分別為85.19%、70.37%、92.59%，與靶向穿刺差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.869，P=0.027），與系統(tǒng)穿刺差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=6.647，P=0.01），靶向穿刺檢出率高于系統(tǒng)穿刺，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三種穿刺方式臨床有意義前列腺癌檢出率為74.07%、55.56%、81.48%，聯(lián)合穿刺優(yōu)于其余兩種穿刺方式，其中與系統(tǒng)穿刺差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.207，P=0.04），見表1。

2.3 三種穿刺方式在不同tPSA分組中的檢出率比較PSA＜10 ng/ml組中，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率分別為17.69%、23.85%、26.15%，聯(lián)合穿刺及系統(tǒng)穿刺優(yōu)于靶向穿刺，聯(lián)合穿刺與靶向穿刺差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.572，P=0.032），但與系統(tǒng)穿刺差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.668）。fPSA/tPSA比值＜0.16患者中前列腺癌檢出率明顯高于比值＞0.16患者，分別為51.16%與12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=6.647，P=0.01）。三種穿刺方式在臨床有意義前列腺癌的檢出率分別為16.92%、17.69%和20.00%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

10≤PSA＜20 ng/ml組中，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率分別為53.52%、52.11%和57.75%，三組穿刺結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床有意義前列腺癌檢出率，三組分別為50.70%、46.48%和50.70%，靶向穿刺和聯(lián)合穿刺優(yōu)于系統(tǒng)穿刺，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.254，P=0.614）。

PSA≥20 ng/ml組中，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率分別為86.57%、83.58%和89.55%，聯(lián)合穿刺優(yōu)于其余兩種穿刺方式，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床有意義前列腺癌檢出率，三組分別為85.07%、79.10%和85.07%，靶向穿刺及聯(lián)合穿刺優(yōu)于系統(tǒng)穿刺，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.812，P=0.367）。

表1 三種穿刺方式對(duì)不同PI-RADS評(píng)分前列腺癌檢出率

對(duì)比術(shù)后病理，靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺以及聯(lián)合穿刺出現(xiàn)病理升級(jí)的比例分別為5.9%、12.90%和13.33%，靶向穿刺出現(xiàn)病理升級(jí)比例最低，均低于系統(tǒng)穿刺及聯(lián)合穿刺（=3.948，均P＜0.05），見表2。

表2 三種穿刺方式對(duì)不同PSA評(píng)分前列腺癌檢出率

3 討論

近年來，隨著前列腺癌篩查力度的提高，前列腺癌的檢出率逐年升高，但隨著發(fā)病率的升高，伴隨著前列腺癌的過度診療。目前超聲引導(dǎo)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢是診斷前列腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但國(guó)內(nèi)有薈萃分析指出，系統(tǒng)穿刺活檢臨床無(wú)意義前列腺癌的檢出率為16%左右[7]，因此，如何提高前列腺癌診斷的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)前列腺癌的精準(zhǔn)治療至關(guān)重要。

隨著多參數(shù)磁共振檢查的出現(xiàn)，磁共振引導(dǎo)前列腺靶向穿刺越來越受關(guān)注。研究指出磁共振靶向穿刺組總體陽(yáng)性率高于系統(tǒng)穿刺組，且磁共振組高級(jí)別前列腺癌的檢出率高于系統(tǒng)穿刺組，術(shù)后病理升級(jí)比例較低[8]，提示磁共振引導(dǎo)靶向穿刺可提高前列腺癌診斷的準(zhǔn)確性，在一定程度上可降低前列腺癌的過度診斷及治療。國(guó)外研究[9]指出，靶向穿刺在PI-RADS 3～5分組中前列腺癌檢出率明顯高于系統(tǒng)穿刺組。國(guó)內(nèi)薈萃分析指出認(rèn)知融合穿刺與軟件融合穿刺效能相似[10]。陳文穎等[11]采用認(rèn)知融合磁共振成像靶向穿刺方法，結(jié)果顯示，在PSA＞10ng/ml組中，認(rèn)知融合穿刺明顯優(yōu)于系統(tǒng)穿刺活檢，且臨床有意義前列腺癌檢出率較高，但在PSA灰區(qū)，兩者對(duì)前列腺癌的檢出率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究結(jié)果顯示在前列腺癌總體檢出率方面，聯(lián)合穿刺優(yōu)于靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)研究指出，聯(lián)合穿刺在前列腺癌檢出率方面優(yōu)于靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺[12-13]，這可能與本文在穿刺過程中行超聲造影有關(guān)，穿刺過程中聯(lián)合超聲提高了系統(tǒng)穿刺及靶向穿刺的前列腺癌檢出率，使兩者漏診率降低；同時(shí)，本研究靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺的前列腺癌漏診率為5.58%和7.43%，普遍低于國(guó)內(nèi)其他單位報(bào)告結(jié)果[14]。在臨床有意義前列腺癌的檢出率上，聯(lián)合穿刺和靶向穿刺優(yōu)于系統(tǒng)穿刺，但后兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合穿刺和系統(tǒng)穿刺差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，法國(guó)的一項(xiàng)前瞻性、多中心配對(duì)研究結(jié)果得出聯(lián)合穿刺、靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺在臨床有意義前列腺癌的檢出率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]，這可能與本研究靶向穿刺過程中，磁共振病灶結(jié)合超聲造影病灶，彌補(bǔ)了單項(xiàng)檢查的不確定性，提高了靶向穿刺的準(zhǔn)確率，而系統(tǒng)穿刺相比準(zhǔn)確性偏低。在不同PSA分組中，三組穿刺方式在前列腺癌及臨床有意義前列腺癌檢出率上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與國(guó)內(nèi)部分研究結(jié)果聯(lián)合穿刺前列腺癌檢出率高于其余兩種穿刺方式不同[16]，可能與本研究穿刺過程使用超聲造影，提高了靶向穿刺及系統(tǒng)穿刺的準(zhǔn)確性有關(guān)。在PSA＜10 ng/ml分組中，fPSA/tPSA比值小于0.16患者中前列腺癌檢出率明顯高于比值大于0.16患者，分別為51.16%與12.50%，這再次驗(yàn)證了指南的準(zhǔn)確性，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果類似[17-18]。在不同PI-RADS評(píng)分分組中，聯(lián)合穿刺優(yōu)于其余兩種穿刺方式，但評(píng)分越高，靶向穿刺的結(jié)果越接近聯(lián)合穿刺結(jié)果。在PI-RADS 3分組中，三種穿刺方式無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中聯(lián)合穿刺在臨床有意義前列腺癌檢出率上優(yōu)于靶向穿刺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與低分組中，前列腺病灶不明顯，靶向穿刺準(zhǔn)確率相對(duì)較低，而聯(lián)合穿刺更具有優(yōu)勢(shì)有關(guān)。目前因體檢發(fā)現(xiàn)異常需穿刺活檢患者較多，相對(duì)評(píng)分均較低，此時(shí)采用聯(lián)合穿刺方式臨床效能更高。但在PI-RADS 4～5分組中，聯(lián)合穿刺與靶向穿刺結(jié)果相近，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相似[8,18]。本研究靶向穿刺結(jié)果術(shù)后病理升級(jí)的比例明顯低于聯(lián)合穿刺及系統(tǒng)穿刺，這與國(guó)外的RCT研究結(jié)果不同[19]，這可能與本研究系統(tǒng)穿刺準(zhǔn)確性偏低相關(guān)，導(dǎo)致聯(lián)合穿刺術(shù)后病理升級(jí)病例較多。

總結(jié)本研究所獲得的穿刺結(jié)果，前列腺癌檢出率總體偏低，可能與入組對(duì)象主要為前列腺癌篩查異常的患者，PIRADS評(píng)分及PSA均較低，導(dǎo)致前列腺癌檢出率偏低。另外本研究采用的是磁共振認(rèn)知融合穿刺，對(duì)穿刺醫(yī)生的閱片能力要求較高，相對(duì)于磁共振靶向穿刺來說，準(zhǔn)確性偏低，且存在主觀差異性，但在穿刺過程中，結(jié)合超聲造影，適當(dāng)糾正了穿刺病灶的不確定性，一定程度提高了前列腺癌的檢出率，相比指南所推薦的前列腺癌檢出率，本文結(jié)果與其相仿。認(rèn)知融合穿刺雖然操作簡(jiǎn)單，對(duì)設(shè)備要求低，但穿刺結(jié)果一致性相對(duì)較低，本文研究組集中兩名穿刺醫(yī)生完成所有患者穿刺過程，盡量降低因不同穿刺醫(yī)生所造成穿刺結(jié)果的差異，但仍需提高穿刺醫(yī)生的對(duì)磁共振的閱片能力及對(duì)磁共振影像和超聲成像的整合能力，進(jìn)一步提高前列腺穿刺結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，聯(lián)合穿刺的穿刺效能優(yōu)于靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺，但在臨床有意義前列腺癌的檢出率上，靶向穿刺不弱于聯(lián)合穿刺，且PI-RADS評(píng)分或PSA值越高，靶向穿刺的結(jié)果越接近聯(lián)合穿刺。因此，聯(lián)合穿刺是診斷前列腺癌效能最高的穿刺方式，但在中高?；颊咧?，靶向穿刺結(jié)果與聯(lián)合穿刺結(jié)果相仿，且術(shù)后病理升級(jí)比例較低，穿刺準(zhǔn)確性高，不失為另一選擇。