弓狀韌帶上腰方肌阻滯對腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的影響

裘寶玉，張少峰，王金忠，任秋生，陳益君

腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)是目前臨床上治療結(jié)腸癌的一種常見手術(shù)方式。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，但術(shù)后早期仍然會(huì)有中度至重度疼痛。隨著快速康復(fù)外科多模式鎮(zhèn)痛理念的發(fā)展，探索更為有效的鎮(zhèn)痛模式有重大意義。弓狀韌帶上腰方肌阻滯（QLB-LSAL）是一種新型入路的腰方肌阻滯方式，與傳統(tǒng)腰方肌阻滯（QLB）技術(shù)相比，經(jīng)該入路注射的局部麻醉藥物更容易進(jìn)入胸椎旁間隙，不僅對腹部手術(shù)具有良好鎮(zhèn)痛效果，還可以減少麻醉藥物用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生[1-2]。因此，本研究旨在觀察QLB-LSAL與傳統(tǒng)QLB在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年9月至2021年12月杭州市第九人民醫(yī)院擇期行腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，ASA分級I～I(xiàn)II級，年齡18～70歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～29 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；心肺功能不全、腦血管?。环冒⑵愃幬?；中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；手術(shù)時(shí)間超過3h。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為全身麻醉復(fù)合QLB-LSAL組（S組）和全身麻醉復(fù)合QLB組（A組），各30例。所有患者術(shù)前簽署知情同意書，本研究獲倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法患者術(shù)前常規(guī)禁食飲且行腸道手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)天入術(shù)前準(zhǔn)備室，多功能監(jiān)護(hù)儀行生命體征監(jiān)測（血壓、心電圖、血氧飽和度），開放上肢靜脈通路輸注乳酸林格氏液。由同一位麻醉醫(yī)生根據(jù)患者分組行不同入路的QLB。

S組：取側(cè)臥位，屈膝弓背，先將低頻探頭長軸縱向置于患側(cè)肋脊角區(qū)，在T12肋下、L1橫突外側(cè)2～5 cm正中長軸斜向內(nèi)下方移動(dòng)掃描，從上往下顯示出背闊肌、豎脊肌、腰方肌和腎臟等組織結(jié)構(gòu)；再將低頻探頭短軸橫向置于T12、L1橫突水平，由外向內(nèi)顯示T12肋、膈肌、腰方肌、膈肌-腰方肌三角、L1橫突等組織結(jié)構(gòu)。注射靶點(diǎn)為膈肌-腰方肌之間的三角筋膜間隙[3]。注入3 ml 0.9%氯化鈉溶液，觀察到藥液沿膈肌擴(kuò)散及膈肌下壓征象，然后注入0.25%羅哌卡因30ml，同樣方法行對側(cè)阻滯。從注射后5 min開始，用冰塊進(jìn)行感覺阻滯平面測試，在T8～L1（即肋弓下至腹股溝之間的前腹壁和側(cè)腹壁）出現(xiàn)明顯的感覺減退，表示神經(jīng)阻滯成功。

A組：取側(cè)臥位，屈膝弓背，將探頭放置在肋緣與髂嵴連線中間，超聲探頭慢慢向背側(cè)追蹤，發(fā)現(xiàn)可識別的“三葉草”征，即腰方肌與椎體的橫突側(cè)緣相連接，前側(cè)為腰大肌，后側(cè)為豎脊肌。注射點(diǎn)在腰方肌前面，腰方肌和胸腰筋膜前層之間[4]。采用平面內(nèi)進(jìn)針方法，注入3ml0.9%氯化鈉溶液確定間隙，將0.25%羅哌卡因30 ml注入腰方肌筋膜內(nèi)，同樣方法行對側(cè)阻滯。測神經(jīng)阻滯平面方法同S組。

所有患者在神經(jīng)阻滯后30 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。依次予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 g/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射，3 min后氣管插管行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量6～8 ml/kg，通氣頻率12次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。丙泊酚60～120 g·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.15 g·kg-1·min-1靜脈輸注，間斷吸入七氟烷，按需追加羅庫溴銨10 mg/次維持肌松，隨手術(shù)需要和患者反應(yīng)調(diào)整藥物用量，維持血壓和心率在基線的20%以內(nèi)，腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～60。

手術(shù)結(jié)束后常規(guī)使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛藥液配方：舒芬太尼100 g+托烷司瓊5 mg，0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。背景劑量：2 ml/h，PCA劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)畢所有患者送麻醉后監(jiān)護(hù)室，符合出室標(biāo)準(zhǔn)后送普通病房。若VAS評分≥4分，注射曲馬多50 mg補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，10 min后再次評估患者的疼痛情況，必要時(shí)再次給藥。1.3觀察指標(biāo)于術(shù)后2、6、12及24 h進(jìn)行靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評分；記錄圍術(shù)期瑞芬太尼、舒芬太尼以及曲馬多補(bǔ)救藥物使用量；于麻醉前、術(shù)后24 h檢測皮質(zhì)醇水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較兩組年齡、ASA分級、BMI、麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較S組術(shù)后2、6及12 h靜息時(shí)VAS評分均低于A組（均P＜0.05），術(shù)后2、6 h活動(dòng)時(shí)VAS評分均低于A組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息及活動(dòng)時(shí)VAS評分比較 分

2.3 兩組患者圍術(shù)期瑞芬太尼、舒芬太尼以及曲馬多使用率比較S組瑞芬太尼、舒芬太尼使用量較A組減少，曲馬多使用率較A組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術(shù)期舒芬太尼、瑞芬太尼用量及曲馬多使用率

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血漿皮質(zhì)醇水平比較術(shù)前兩組患者血漿皮質(zhì)醇水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24h S組游離皮質(zhì)醇水平較A組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

3 討論

疼痛可以引起一系列生理、心理的應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，影響預(yù)后及轉(zhuǎn)歸[5]。單一的靜脈鎮(zhèn)痛模式效果欠佳，阿片類藥物的應(yīng)用會(huì)增加術(shù)后尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生，延遲胃腸道功能的恢復(fù)。硬膜外神經(jīng)阻滯對于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但胸段硬膜外置管操作風(fēng)險(xiǎn)較大，鎮(zhèn)痛過程中易發(fā)生低血壓等并發(fā)癥。超聲下QLB、腹橫肌平面阻滯等已逐漸替代硬膜外神經(jīng)阻滯應(yīng)用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，但效果不甚理想，阻滯技術(shù)仍在不斷探索和改進(jìn)過程中。

表4 兩組皮質(zhì)醇濃度比較 nmol/L

傳統(tǒng)的腰方肌阻滯機(jī)制為局麻藥通過胸腰筋膜擴(kuò)散到胸椎旁間隙，作用于椎旁脊神經(jīng)及交感神經(jīng)，從而產(chǎn)生阻斷腹部軀體痛、內(nèi)臟痛的效果[4-5]。QLBLSAL技術(shù)是近年來提出的一種新型腰方肌阻滯方式。其相較于傳統(tǒng)QLB技術(shù)，QLB-LSAL將局麻藥直接注射到外側(cè)弓狀韌帶下方的膈肌-腰方肌三角，注射后5、10 min可達(dá)到T9～T12或T6～L1皮膚感覺阻滯，實(shí)現(xiàn)了更快、范圍更廣、更確切的阻滯效果[1-2]。此外，由于其較好的成像效果，阻滯過程中發(fā)生氣胸、動(dòng)脈損傷的概率較小[6]，是結(jié)腸癌根治手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效手段。本研究顯示QLB-LSAL技術(shù)在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于QLB-A技術(shù)。主要表現(xiàn)為術(shù)后VAS評分的降低、阿片類藥物的使用率下降以及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)減弱，與蔡敏等[7]報(bào)道結(jié)果相符。此外，S組圍術(shù)期舒芬太尼、瑞芬太尼的使用量較A組下降，且曲馬多補(bǔ)救藥物使用率也降低，表明QLB-LSAL在產(chǎn)生了較好的鎮(zhèn)痛效果基礎(chǔ)上減少了圍術(shù)期阿片類藥物的使用量。陽婷婷等[8]在宮頸癌根治術(shù)患者中應(yīng)用QLB-LSAL的也得到了類似的結(jié)果。

術(shù)后疼痛是引起應(yīng)激反應(yīng)的重要因素，而臨床常用游離皮質(zhì)醇水平作為應(yīng)激反應(yīng)的監(jiān)測指標(biāo)[9]。本研究為進(jìn)一步探究QLB-LSAL及傳統(tǒng)QLB技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，通過檢測術(shù)前及術(shù)后24 h患者血液中游離皮質(zhì)醇含量來觀察其應(yīng)激反應(yīng)程度。結(jié)果顯示兩組患者術(shù)前游離皮質(zhì)醇無明顯差異，而S組術(shù)后24 h皮質(zhì)醇水平明顯低于A組。其機(jī)制可能在于QLB-LSAL技術(shù)的阻滯效果更快、更廣，良好的鎮(zhèn)痛效果抑制了機(jī)體由疼痛而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，繼而可能減輕繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下QLB-LSAL用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)，可明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，是患者加速康復(fù)的一種新選擇。