PTPN11基因在成人初治急性髓系白血病的臨床意義

袁嬌嬌，葉佩佩，王燕，陸瀅

非受體型蛋白酪氨酸磷酸酯酶11（P TPN11）基因位于12號(hào)染色體長(zhǎng)臂2區(qū)4帶(12q24)，編碼的SHP-2是一種蛋白酪氨酸磷酸酶，能調(diào)控細(xì)胞內(nèi)多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、有絲分裂周期和致癌性轉(zhuǎn)化等多種細(xì)胞進(jìn)程[1]。國(guó)外研究報(bào)道PTPN11突變型急性髓系白血病（AML）患者的預(yù)后不良[2-3]，而國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)報(bào)道。本研究評(píng)估PTPN11基因突變?cè)趪?guó)內(nèi)成人初治AML患者中的臨床特征和預(yù)后意義，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年2月至2021年8月寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院血液科連續(xù)收治并具有完整隨訪資料的初治成人AML患者159例，其中PTPN11突變型14例，PTPN11野生型145例，均經(jīng)MICM分型確診。

1.2 研究方法取骨髓1 ml，按照2016版《世界衛(wèi)生組織髓系腫瘤和急性白血病診斷分型》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行免疫表型分析。取肝素抗凝骨髓5 ml，骨髓細(xì)胞經(jīng)過24 h培養(yǎng)，應(yīng)用G顯帶技術(shù)，經(jīng)過圖像采集、分析，參照《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制（ISCN2013）》進(jìn)行染色體核型異常的描述；PTPN11基因表達(dá)采用實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)法檢測(cè)。

1.3 治療方案年齡＜65歲且ECOG評(píng)分0～1分者誘導(dǎo)方案為強(qiáng)化化療，包括標(biāo)準(zhǔn)劑量的IA方案（去甲氧柔紅霉素、阿糖胞苷）、DA（柔紅霉素、阿糖胞苷）或HAA（高三尖杉酯堿、阿克拉霉素、阿糖胞苷）方案[4]；年齡≥65歲或/且ECOG評(píng)分2～4分者誘導(dǎo)方案為去甲基化治療（地西他濱/阿扎胞苷）聯(lián)合維奈托克或CAG方案（阿克拉霉素、阿糖胞苷、粒細(xì)胞集落刺激因子）；完全緩解后的鞏固治療采用大劑量阿糖胞苷，復(fù)發(fā)后的挽救化療方案包括CLAG方案（克拉屈濱+阿糖胞苷+粒細(xì)胞集落刺激因子）、去甲基化治療（地西他濱/阿扎胞苷）聯(lián)合CAG方案。完全緩解后接受鞏固化療2～3個(gè)療程，再序貫異基因造血干細(xì)胞移植，復(fù)發(fā)難治性AML患者行挽救性移植。

1.4 療效判定化療結(jié)束后2～3周復(fù)查骨髓，監(jiān)測(cè)PTPN11基因水平作為微小殘留病（MRD）評(píng)估指標(biāo)，參考第4版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)估誘導(dǎo)化療反應(yīng)，包括完全緩解（CR）率和總應(yīng)答率（ORR）。

1.5 隨訪通過電話方式隨訪，自確診之日開始，隨訪截至2022年4月10日。中位隨訪時(shí)間為26（6～72）個(gè)月。總生存（OS）指自診斷到任何原因死亡或末次生存隨訪日止。無復(fù)發(fā)生存（RFS）指自治療后達(dá)CR起至首次復(fù)發(fā)或死亡或末次隨訪日止。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)性變量運(yùn)用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；分類變量比較采用檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存曲線分析（Logrank檢驗(yàn)）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料PTPN11陽性AML 14例，占同期成人初治AML的8.8%。PTPN11突變型AML患者與PTPN11野生型AML患者在性別，發(fā)病年齡，ECOG評(píng)分，初診時(shí)血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及骨髓原始細(xì)胞比例，ELN2017預(yù)后分層，誘導(dǎo)治療方案及接受造血干細(xì)胞移植比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。而PTPN11突變型AML患者初診時(shí)的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于PTPN11野生型AML患者（P=0.003），見表1。PTPN11突變型AML的染色體核型中正常核型者有9例；三體核型異常者有3例，分別是47，XY，+8[10]、47，XY，+16[16]、47，XY，+19[14]；另有46，XY，del（7）（q22q36）[14]和46，XX，t（9；11）（p22；q23）[20]核型異常各1例。

2.2 治療效果

2.2.1 緩解率比較PTPN11突變型與野生型患者的誘導(dǎo)治療ORR率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PTPN11突變型患者的誘導(dǎo)治療CR率低于PTPN11野生型患者（P=0.046），亞組分析顯示在強(qiáng)化誘導(dǎo)治療的患者中此差異更為突出（P=0.035），見表2。

2.2.2 生存比較PTPN11突變型和野生型AML患者的中位OS分別為9（1.5～45）個(gè)月和17（1～72）個(gè)月，中位RFS分別為7（1～45）個(gè)月和16（0.5～72）個(gè)月。PTPN11突變型AML患者的OS（Log-rank=4.514，P＜0.05）和RFS（Logrank=3.862，P＜0.05）均短于PTPN11野生型AML患者，見封三彩圖5～6。

14例PTPN11陽性的AML患者中，6例接受異基因造血干細(xì)胞移植，8例僅化療治療。移植患者與化療患者的中位OS分別為24（5～45）個(gè)月和5.3（1.5～24）個(gè)月，中位RFS分別為22.5（5～45）個(gè)月和4.5（1～24）個(gè)月，移植患者的OS（Log-rank=8.155，P＜0.05）和RFS（Log-rank=7.104，P＜0.05）較僅化療者均顯著提高。1例移植前MRD陽性的PTPN11突變型AML患者，行挽救性移植后死于復(fù)發(fā)后嚴(yán)重感染，OS為26個(gè)月，RFS為23個(gè)月；余5例移植者截至隨訪均無病存活，見封三彩圖7～8。

3 討論

PTPN11突變?cè)诔扇薃ML中的發(fā)生率為4%～8.1%[6-9]。Alfayez等[2]研究發(fā)現(xiàn)，與PTPN11野生型AML相比，PTPN11突變型AML的CR率（54%vs 40%，P=0.04）較低，OS（13.6個(gè)月vs 8.4個(gè)月，P=0.008）較短；多因素分析發(fā)現(xiàn)，PTPN11基因突變是AML死亡增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在成人AML提示預(yù)后不良。Swoboda等[3]報(bào)道的78例伴有PTPN11突變的髓系腫瘤患者中，行異基因造血干細(xì)胞移植者的OS較未行移植者顯著提高（24.4個(gè)月vs 5.5個(gè)月，P＜0.001）。本研究證實(shí)PTPN11突變型成人初治AML患者誘導(dǎo)化療緩解率較PTPN11野生型AML低，生存期更短，異基因造血干細(xì)胞移植能顯著改善此類患者的預(yù)后，與國(guó)外報(bào)道一致。

PTPN11突變?cè)趇nv（3）（q21q26）/t（3；3）（q21；q26）和正常核型患者中相對(duì)常見，但在典型復(fù)雜核型和核心結(jié)合因子AML患者中則非常罕見[10]。在NPM1突變的AML患者中，PTPN11突變不影響預(yù)后，而在NPM1野生型AML患者中，PTPN11突變與不良預(yù)后相關(guān)；NPM1和PTPN11共突變患者并存FLT3-ITD突變的頻率較低，這表明PTPN11和FLT3-ITD突變導(dǎo)致重疊信號(hào)通路的激活[3，9]。本研究中，PTPN11陽性AML中64.3%（9/14）為正常核型，與文獻(xiàn)報(bào)道一致；受PTPN11陽性AML總樣本量的限制，本研究未能進(jìn)行共突變及其預(yù)后意義的相關(guān)分析。PTPN11合并其他分子生物學(xué)異常或細(xì)胞遺傳學(xué)異常在我國(guó)初治成人AML中的預(yù)后意義有待更大樣本量的深入探究。

表1 一般臨床資料

表2 誘導(dǎo)化療療效

PTPN11是第一個(gè)編碼酪氨酸磷酸酶的原癌基因[11]，其編碼的SHP-2酪氨酸磷酸酶在造血中起著關(guān)鍵性的作用，抑制SHP2表達(dá)可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制白血病細(xì)胞克隆性生長(zhǎng)；SHP2表達(dá)的異常增加可能與其他因素協(xié)同促進(jìn)白血病的發(fā)生[12]。SHP2已被靶向用于癌癥藥物的研發(fā)。SHP099是一種新型變構(gòu)SHP2抑制劑，體外研究證實(shí)，SHP099能與SHP2中由三個(gè)結(jié)構(gòu)域組成的隧道樣區(qū)域結(jié)合，并使其穩(wěn)定在無活性構(gòu)象中，可強(qiáng)效抑制白血病細(xì)胞系MV4-11的生長(zhǎng)[13]。然而，在臨床上，尚缺乏PTPN11突變作為靶點(diǎn)在AML治療中的相關(guān)探索。

綜上所述，PTPN11基因突變的成人初治AML起病時(shí)高白細(xì)胞血癥多見；與野生型相比，PTPN11突變型AML的CR率較低，預(yù)后較差；緩解后盡快序貫異基因造血干細(xì)胞移植有望延長(zhǎng)生存，甚至獲得治愈。靶向PTPN11治療成人初治AML有待進(jìn)一步研究。