基于肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像對(duì)酒精性肝病患者肝纖維化分期的診斷價(jià)值

李艷彬，于明榮，孟雷，馬邦程

酒精性肝?。ˋLD）屬于臨床常見(jiàn)且高發(fā)的肝病類型。我國(guó)近30年經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，生活水平日益提高，導(dǎo)致不同慢性肝病發(fā)病率發(fā)生了顯著變化，特別是ALD患病率迅速增加，由2000年的2.27%增加到2015年的8.74%[1]。若不及時(shí)管控ALD，可能進(jìn)展為酒精性脂肪肝、肝炎、肝纖維化、肝硬化，甚至是肝癌。肝纖維化是一種慢性肝臟損傷的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，也是最重要的轉(zhuǎn)歸決定因素，識(shí)別和定量評(píng)估纖維化是判斷病情、隨訪療效、評(píng)估預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2-4]。瞬時(shí)彈性超聲成像對(duì)肝病患者肝纖維化程度的評(píng)估有著重要意義。但目前臨床主要將其應(yīng)用于非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD），并對(duì)其肝纖維化分期診斷效能研究較多，而對(duì)ALD患者肝纖維化分期診斷應(yīng)用研究報(bào)道較少[5-6]?；诖?，本研究應(yīng)用瞬時(shí)彈性超聲成像對(duì)ALD患者肝纖維化分期的診斷效能進(jìn)行研究，為臨床治療提供干預(yù)的理論基礎(chǔ)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性選擇2021年9月至2022年2月于浙江省溫州市第七人民醫(yī)院就診的60例ALD患者，其中男41例，女19例；年齡25～75歲，平均（50.2±24.8）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～26 kg/m2，平均（23.45±2.55）kg/m2；肝硬化分期：S0期13例，S1期18例，S2期13例，S3期10例，S4期6例?；颊哂虚L(zhǎng)期飲酒史（≥5年）[折合乙醇量≥20 g/d（女性）/40 g/d（男性）]或2周內(nèi)大量飲酒史（折合乙醇量＞80 g/d），表現(xiàn)出右上腹脹痛、食欲不振、乏力等相關(guān)癥狀。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞2，-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）及平均紅細(xì)胞容積（MCV）升高。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ALD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）年齡≥18歲；（3）患者簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨嗜肝病毒現(xiàn)癥感染、藥物和中毒性肝損傷等其他肝臟疾病或處于肝硬化失代償期；（2）合并其他器質(zhì)性疾病或功能異常、腫瘤、認(rèn)知功能障礙等；（3）臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 肝臟穿刺活檢引導(dǎo)患者取仰臥位，在彩色多普勒超聲輔助下對(duì)右側(cè)腋中線第8～10肋間隙穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，并加以標(biāo)記；對(duì)穿刺點(diǎn)周圍進(jìn)行消毒、麻醉，在超聲探頭引導(dǎo)下置入穿刺針，獲取2 cm左右的肝組織標(biāo)本。根據(jù)METAVIR分期法，依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)進(jìn)行肝纖維化分期。主要分為5期，S0表示無(wú)纖維化；S1期即腺泡局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞、中央靜脈持續(xù)出現(xiàn)周圍纖維化；S2期即纖維化擴(kuò)展到門(mén)管區(qū)，且灶性或廣泛的門(mén)管區(qū)呈現(xiàn)星芒狀纖維化，中央靜脈周圍發(fā)生硬化性玻璃樣壞死；S3期即腺泡內(nèi)存在廣泛纖維化，表現(xiàn)為局灶性或廣泛橋接纖維化；S4期即肝硬化。

1.2.2 瞬時(shí)彈性超聲成像選擇肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像儀（來(lái)源：法國(guó)Echosens公司），所有患者在肝穿刺病理活檢前進(jìn)行瞬時(shí)彈性超聲成像掃描（由專業(yè)人員嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)）。引導(dǎo)患者取平臥位，選擇右側(cè)腋前線至腋中線7、8、9肋間，將Medium型探頭涂耦合劑后緊貼該處進(jìn)行掃描。每例患者均連續(xù)測(cè)量10次，取中位值為最終數(shù)據(jù)，將肝硬度值（LSM）作為結(jié)果表示。

1.3 觀察指標(biāo)（1）對(duì)比不同肝纖維化分期ALD患者的血生化指標(biāo)：指標(biāo)包括AST、ALT、總膽紅素（TBIl）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、平均紅細(xì)胞容積（MCV）、缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）。采用免疫散射比濁法及特定蛋白分析儀（德國(guó)西門(mén)子公司BN ProSpee）檢測(cè)CDT，采用速率法及全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)西門(mén)子公司RLMAX）檢測(cè)AST、ALT，采用免疫比濁法檢測(cè)ALB，采用氧化法檢測(cè)TBil，采用凝固法及凝血分析儀（來(lái)源）檢測(cè)PTA，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（來(lái)源日本希森美康公司XE2100）檢測(cè)MCV。（2）對(duì)比不同肝纖維化分期的ALD患者LSM，分析LSM與肝纖維化分期相關(guān)性，以及LSM診斷ALD患者肝纖維化分期的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法將數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析；相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析；采用MedCalc軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線，ROC曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肝纖維化分期ALD患者的血生化指標(biāo)對(duì)比不同肝纖維化分期ALD患者AST、ALT、TBil、ALB、PTA、MCV、CDT差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同ALD肝纖維化分期患者的血生化指標(biāo)對(duì)比

2.2 不同肝纖維化分期的ALD患者LSM對(duì)比及相關(guān)性分析不同肝纖維化分期的ALD患者LSM差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。LSM與ALD患者肝纖維化分期呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.389，P＜0.05）。

2.3 LSM診斷ALD患者肝纖維化分期的效能分析以病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)果顯示LSM對(duì)ALD患者肝纖維化分期的AUC較高，其中診斷S0、S1特異度最高，診斷S0、S4敏感度最高，見(jiàn)表3。

表2 不同肝纖維化分期的ALD患者LSM對(duì)比

表3 LSM診斷ALD患者肝纖維化分期的ROC曲線分析

3 討論

酒精性肝纖維化發(fā)病過(guò)程中，人體乙醇在機(jī)體代謝過(guò)程中產(chǎn)生大量活性氧或氮自由基，一旦人體清除能力機(jī)制失調(diào)，將導(dǎo)致肝臟氧化應(yīng)激損傷，繼而形成肝纖維化，并不斷進(jìn)展為肝癌[8-11]。經(jīng)皮肝穿刺活檢是目前肝臟病理診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于該技術(shù)存在有創(chuàng)、疼痛、出血等局限性，在臨床應(yīng)用限制較大[12]。肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像是近年來(lái)迅速發(fā)展的新型成像技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、檢查快速等諸多優(yōu)勢(shì)，可迅速評(píng)估受檢者肝纖維化的嚴(yán)重程度，1次檢測(cè)可同時(shí)獲得肝臟硬度及脂肪變程度2個(gè)指標(biāo)。其原理是基于脈沖激勵(lì)使組織內(nèi)產(chǎn)生瞬時(shí)剪切波，根據(jù)圖像采集到的剪切波在受檢者肝臟組織中傳播速度，轉(zhuǎn)換為彈性模量，繼而反映肝臟組織的絕對(duì)硬度，即反映出組織纖維化程度[13]。劉品蘭等[14]研究報(bào)道，不同肝纖維化患者AST、ALT、TBIl、ALB、PTA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果亦顯示，不同肝纖維化分期的ALD患者AST、ALT、TBIl、ALB、PTA、MCV、CDT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這說(shuō)明AST、ALT、TBIl、ALB、PTA、MCV、CDT指標(biāo)與患者纖維化進(jìn)展存在密切關(guān)聯(lián)性。不同肝纖維化分期的ALD患者LSM差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且肝纖維化越嚴(yán)重LSM越高（P＜0.05）。這說(shuō)明肝纖維化程度加重將會(huì)導(dǎo)致經(jīng)瞬時(shí)彈性波掃描儀檢測(cè)的肝臟硬度值升高。以病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示LSM對(duì)ALD患者肝纖維化分期的AUC較高，其中診斷S0、S1特異度最高，診斷S0、S4敏感度最高。這說(shuō)明瞬時(shí)彈性超聲成像診斷肝纖維化發(fā)生及重度患者效果明顯優(yōu)于中間輕度患者。其原因在于瞬時(shí)彈性超聲成像可以檢測(cè)約1%組織，檢測(cè)面積較大，可以反映更多周圍組織纖維化程度，而肝纖維化發(fā)生更易鑒別，而肝硬化患者范圍面積最廣，更易判斷。但目前瞬時(shí)彈性超聲成像仍存在一定不足，如無(wú)法對(duì)有腹水及病態(tài)肥胖者進(jìn)行診斷，對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求較高[15]。

綜上所述，瞬時(shí)彈性超聲成像應(yīng)用于ALD患者肝纖維化分期診斷效能較好，具有較高敏感度及特異度，對(duì)于早期診斷及評(píng)估肝硬化有著重要意義。