高血壓性腦葉出血微創(chuàng)外科治療的隨機(jī)對照試驗研究

李乾鋒，段發(fā)亮，閔強(qiáng)，羅明，王春燕，羅志華

高血壓性腦葉出血是神經(jīng)外科的常見疾病，是高血壓性腦出血的常見類型，常位于重要功能區(qū)，且起病兇險，臨床癥狀明顯，如不及時治療會造成嚴(yán)重后果［1］。手術(shù)是其最重要的治療方法，但傳統(tǒng)的手術(shù)治療損傷大、并發(fā)癥多，致使臨床運(yùn)用常常受限［2］。隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，大量臨床研究證明了微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的有效性和優(yōu)勢［3-4］，其能在短時間內(nèi)快速清除血腫，減輕繼發(fā)性損傷，改善預(yù)后，有效提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率，不良反應(yīng)小。但各種微創(chuàng)手術(shù)方法的療效各異，國內(nèi)外對其如何使用及手術(shù)價值仍有爭議，缺乏規(guī)范化的微創(chuàng)外科手術(shù)治療，且目前對單純腦葉出血方面的相關(guān)研究較少。臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)包括小骨窗開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)和血腫腔置管鉆孔引流術(shù)，3種微創(chuàng)手術(shù)方法各有利弊。本研究比較了以上3種微創(chuàng)手術(shù)方式的療效，為高血壓性單純腦葉出血的手術(shù)方式選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象納入2017年1月—2022年1月武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓性腦葉出血患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證。（2）具有明確的高血壓病史。（3）頭部CT檢查證實為腦出血，血腫位于腦葉。（4）排除顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形、腦腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及透析引起的顱內(nèi)出血。（5）手術(shù)在發(fā)病后48 h內(nèi)完成?；颊呒覍倬馐中g(shù)并簽署相關(guān)醫(yī)療文書。根據(jù)術(shù)前頭部CT使用3D-slicer軟件計算術(shù)前血腫量。根據(jù)術(shù)前不同的血腫量，將120例患者分為大血腫組和小血腫組，每組60例。大血腫組（血腫量≥40 mL），男36例，女24例，年齡32～80歲，平均（58.4±11.34）歲，平均血腫量（50.54±6.50）mL。小血腫組（血腫量＜40 mL），男30例，女30例，年齡40～77歲，平均（59.16±10.41）歲，平均血腫量（32.14±5.17）mL。2組患者性別（χ2=1.212）、年齡（t=0.232）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。將2組患者根據(jù)隨機(jī)信封法再分為小骨窗組（采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助小骨窗開顱血腫清除術(shù)）、鉆孔組（采用神經(jīng)導(dǎo)航下血腫腔置管鉆孔引流術(shù)）和內(nèi)鏡組（采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)），每組20例。

1.2手術(shù)方法患者術(shù)前頭部粘貼導(dǎo)航專用標(biāo)志，行薄層顱腦三維CT檢查（2 mm），刻入光盤，數(shù)據(jù)導(dǎo)入Cygnus-PFS便攜式電磁導(dǎo)航儀（美國Compass公司）行術(shù)前導(dǎo)航，切口設(shè)計及手術(shù)通道方向以避開血管及功能區(qū)為主要原則，同時血腫與皮層距離最近［5］。采用氣管插管使患者全身麻醉。小骨窗組根據(jù)神經(jīng)導(dǎo)航于血腫最大層面近皮質(zhì)處做一直切口，骨窗直徑4～6 cm，皮質(zhì)切口1～2 cm，顯微鏡下清除血腫并止血，縫合硬腦膜，還納骨瓣，血腫腔留置引流管，關(guān)顱。鉆孔組使用導(dǎo)航專用頭架固定，設(shè)計手術(shù)切口、定位穿刺點(diǎn)、選擇靶點(diǎn)，在神經(jīng)導(dǎo)航指引下將引流管穿刺入血腫中心，退出導(dǎo)航穿刺針，使用5 mL注射器輕柔抽吸血腫，如遇阻力即可停止抽吸，一般清除50%血腫為宜，固定引流管，關(guān)顱。術(shù)后6 h復(fù)查頭部CT，如無新增出血，給予尿激酶1萬U+5 mL無菌鹽水注入血腫腔，夾閉引流管1 h后打開，3～4次/d。內(nèi)鏡組根據(jù)神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)計切口，以手術(shù)通道為中心做一直切口，骨窗直徑2.0～3.5 cm，在神經(jīng)導(dǎo)航指引下植入神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道，Rudolf硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡下使用吸引器、雙極電凝、取瘤鉗等手術(shù)器械由內(nèi)向外仔細(xì)清除血腫，根據(jù)術(shù)中需要更換不同角度神經(jīng)內(nèi)鏡清除死角處血腫，如遇到質(zhì)地堅韌、粘連嚴(yán)重的血腫不強(qiáng)求清除徹底，遇到活動性出血使用雙極電凝止血或用單極電凝觸碰吸引器電凝止血，遇到創(chuàng)面滲血用速即紗覆蓋，留置血腫腔引流管，退出工作通道，關(guān)顱。術(shù)后患者均進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，維持生命體征平穩(wěn)，嚴(yán)格調(diào)控血壓、抗感染、止血等對癥治療。術(shù)后6 h、3 d、7 d復(fù)查頭部CT，根據(jù)顱內(nèi)血腫殘余量、腦組織腫脹、有無再出血等情況決定脫水劑用量及是否再手術(shù)，并視病情進(jìn)展給予氣管切開術(shù)和鼻飼營養(yǎng)。

1.3資料收集收集患者基本資料：年齡、術(shù)前血腫量、出血位置、發(fā)病到手術(shù)時間、術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS）。術(shù)中資料：手術(shù)時間、術(shù)中失血量。術(shù)后資料：術(shù)后6 h、3 d、7 d行頭部CT，使用3D-slicer軟件測量殘余血腫量，計算血腫清除率，血腫清除率=（術(shù)前血腫量-殘余血腫量）/術(shù)前血腫量×100%；記錄術(shù)后6 h、3 d、7 d GCS評分，術(shù)后并發(fā)癥（氣管切開、顱內(nèi)感染、再出血），引流管留置時間及鉆孔組注藥時間；預(yù)后資料：記錄術(shù)后3個月格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）。5分為盡管有輕度缺陷，但恢復(fù)良好；4分為輕度殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分為重度殘疾，保持清醒狀態(tài)、殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分為死亡。比較各組的預(yù)后優(yōu)率（GOS評分5分者所占比例）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料如滿足正態(tài)分布和方差齊性，用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗；如不滿足正態(tài)分布和方差齊性，用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基本資料比較大血腫組和小血腫組中各手術(shù)組的年齡、術(shù)前血腫量、出血位置、發(fā)病到手術(shù)時間以及術(shù)前GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1、2。

2.2 各組術(shù)中資料比較大血腫組和小血腫組中，與小骨窗組和內(nèi)鏡組比較，鉆孔組的手術(shù)時間最短，術(shù)中失血量最少（P＜0.05），見表3、4。

Tab.1 Comparison of basic data between the three operation groups of the large hematoma group表1大血腫組中各手術(shù)組的基本資料比較 （n=20）

Tab.2 Comparison of basic data between the three operation groups of the small hematoma group表2小血腫組中各手術(shù)組的基本資料比較 （n=20）

Tab.3 Comparison of intraoperative data between the three operation groups of the large hematoma group表3大血腫組中各手術(shù)組的術(shù)中資料比較（n=20，±s）

Tab.3 Comparison of intraoperative data between the three operation groups of the large hematoma group表3大血腫組中各手術(shù)組的術(shù)中資料比較（n=20，±s）

＊＊P＜0.01；a與小骨窗組比較，b與鉆孔組比較，P＜0.05。

組別小骨窗組鉆孔組內(nèi)鏡組F手術(shù)時間（min）138.8±26.56 69.85±14.22a 127.25±23.03b 56.901＊＊術(shù)中失血量（mL）267.70±61.32 116.15±45.66a 250.10±74.84b 36.011＊＊

Tab.4 Comparison of intraoperative data between the three operation groups of the small hematoma group表4小血腫組中各手術(shù)組的術(shù)中資料比較（n=20，±s）

Tab.4 Comparison of intraoperative data between the three operation groups of the small hematoma group表4小血腫組中各手術(shù)組的術(shù)中資料比較（n=20，±s）

＊＊P＜0.01；a與小骨窗組比較，b與鉆孔組比較，P＜0.05。

組別小骨窗組鉆孔組內(nèi)鏡組F手術(shù)時間（min）131.25±20.17 63.20±15.67a 103.45±24.48b 56.128＊＊術(shù)中失血量（mL）214.35±50.95 104.70±50.98a 204.05±64.75b 23.436＊＊

Tab.5 Comparison of postoperative data between the three operation groups of the large hematoma group表5大血腫組中各手術(shù)組的術(shù)后資料比較 （n=20，±s）

Tab.5 Comparison of postoperative data between the three operation groups of the large hematoma group表5大血腫組中各手術(shù)組的術(shù)后資料比較 （n=20，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與小骨窗比較，b與鉆孔組比較，P＜0.05；表6同。

組別小骨窗組鉆孔組內(nèi)鏡組F或χ2血腫清除率（%）術(shù)后6 h 87.85±5.48 55.60±9.37a 90.40±6.15b 145.103＊＊術(shù)后3 d 89.85±5.48 75.60±9.37a 92.25±5.93b 31.788＊＊術(shù)后7 d 91.85±5.48 80.60±9.37a 93.95±5.55b 20.815＊＊GCS評分（分）術(shù)后6 h 12.50±2.76 11.65±2.96 13.70±1.53b 3.399＊術(shù)后3 d 13.15±2.01 12.80±1.99 14.45±0.95ab 5.108＊＊術(shù)后7 d 13.60±1.54 13.7±1.30 14.65±0.56ab 4.582＊并發(fā)癥氣管切開2 3 2 2.857顱內(nèi)感染0 2 0 0 1 0再發(fā)出血引流管留置時間（h）26.25±7.55 65.55±8.81a 26.50±8.13b 153.002＊＊

2.3 各組術(shù)后資料比較大血腫組中，與小骨窗組和內(nèi)鏡組比較，鉆孔組術(shù)后6 h、3 d、7 d的血腫清除率降低，引流管留置時間延長（P＜0.05），小骨窗組和內(nèi)鏡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；內(nèi)鏡組術(shù)后6 h的GCS評分高于鉆孔組，術(shù)后3 d、7 d的GCS評分高于小骨窗組與鉆孔組（P＜0.05），3組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。小血腫組中，與小骨窗組和內(nèi)鏡組比較，鉆孔組術(shù)后6 h、3 d血腫清除率降低，引流管留置時間延長（P＜0.05）；3組各時段GCS評分和并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5、6。大血腫組中鉆孔組平均注藥時間（min）長于小血腫組（43.10±12.55vs.33.5±12.07，t=2.465，P＜0.05）。

Tab.6 Comparison of postoperative data between the three operation groups of the small hematoma group表6小血腫組中各手術(shù)組的術(shù)后資料比較 （n=20，±s）

Tab.6 Comparison of postoperative data between the three operation groups of the small hematoma group表6小血腫組中各手術(shù)組的術(shù)后資料比較 （n=20，±s）

組別小骨窗組鉆孔組內(nèi)鏡組F或χ2血腫清除率（%）術(shù)后6 h 86.10±5.97 60.20±14.93a 91.10±5.31b 57.536＊＊術(shù)后3 d 88.10±5.97 79.95±14.53a 93.40±5.07b 10.103＊＊術(shù)后7 d 90.10±5.97 84.45±13.87 95.05±4.64b 6.760＊＊GCS評分（分）術(shù)后6 h 14.60±0.88 14.70±0.66 14.65±0.88 0.076術(shù)后3 d 14.80±0.52 14.70±0.66 14.65±0.88 0.238術(shù)后7 d 14.80±0.52 14.70±0.66 14.85±0.49 0.370并發(fā)癥氣管切開1 1 1 0.750顱內(nèi)感染0 1 0再發(fā)出血0 0 0引流管留置時間（h）22.25±8.31 53.15±8.74a 21.80±7.76b 94.226＊＊

2.4 各組預(yù)后資料比較大血腫和小血腫組中各手術(shù)組間的GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表7、8。大血腫組中內(nèi)鏡組的預(yù)后優(yōu)率高于小骨窗組和鉆孔組（χ2=6.910，P＜0.05），而小血腫組中3組預(yù)后優(yōu)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.667，P＞0.05）。

Tab.7 Comparison of GOS score between the three operation groups in the large hematoma group表7大血腫組中各手術(shù)組的GOS評分比較［例（%）］

Tab.8 Comparison of GOS score between the three operation groups in the small hematoma group表8小血腫組中各手術(shù)組的GOS評分比較［例（%）］

3 討論

腦葉出血即皮質(zhì)下白質(zhì)出血，約占腦出血的10%［6-7］，其臨床表現(xiàn)由于出血部位的不同表現(xiàn)各異，起病急驟，局灶性神經(jīng)功能障礙可在短時間內(nèi)出現(xiàn)，甚至進(jìn)行性加重，因此如何及時治療，避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果是目前臨床熱點(diǎn)［8-10］。一項多中心隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，病程早期使用止血藥物具有一定的阻止血腫擴(kuò)大作用，但并未實質(zhì)減小血腫大小，不能減少腦組織損傷或改善神經(jīng)功能預(yù)后［9］。外科手術(shù)是腦出血最重要的治療方法，手術(shù)治療不僅限于挽救生命，更注重神經(jīng)功能恢復(fù)。而腦出血常規(guī)手術(shù)治療創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，水腫反應(yīng)重，并發(fā)癥多，病死率高。與外科常規(guī)開顱手術(shù)和保守治療相比，微創(chuàng)手術(shù)是幕上腦出血患者的有效治療方式，能夠改善神經(jīng)功能預(yù)后，降低病死率，使患者獲益［11］，而不同的微創(chuàng)手術(shù)方法療效各異。

為避免術(shù)前血腫量的大小對手術(shù)預(yù)后的影響，本研究設(shè)計了大、小血腫組，比較3種手術(shù)方法的療效。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，鉆孔引流術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血，尤其適用于高齡或手術(shù)耐受性差的患者。本研究結(jié)果顯示大、小血腫組中鉆孔組手術(shù)時間最短，術(shù)中失血量最少，但血腫清除率最低，引流管留置時間最長，這與李春虎等［12］相關(guān)研究相同。筆者體會該手術(shù)具有操作方法簡便，手術(shù)時間短，對腦組織直接損傷小等特點(diǎn)，雖使用了神經(jīng)導(dǎo)航輔助手術(shù)，提高了定位精準(zhǔn)性，但不能直視下清除血腫，因而血腫清除率低。有研究顯示［13-14］鉆孔引流術(shù)術(shù)后需多次注射尿激酶處理，血腫量越大，注藥時間越長，且引流管留置時間長，有增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險，同時術(shù)中無法觀察有無活動性出血，術(shù)后再出血風(fēng)險高。本研究術(shù)前術(shù)后給予了規(guī)范的預(yù)防感染措施，注藥時的嚴(yán)格無菌操作和術(shù)后傷口的嚴(yán)格消毒換藥，降低了顱內(nèi)感染的發(fā)生率；而神經(jīng)導(dǎo)航的使用避免了對血管和重要功能區(qū)損傷的風(fēng)險，術(shù)中抽吸血腫動作輕柔，遇到阻力增大后隨即停止，一般以清除血腫50%為宜，切勿為追求最大程度清除血腫，強(qiáng)行抽吸，增加術(shù)后再出血的風(fēng)險。

神經(jīng)內(nèi)鏡于20世紀(jì)80年代開始被應(yīng)用于清除顱內(nèi)血腫，并獲得了成功。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與設(shè)備的不斷發(fā)展更新，該項手術(shù)技術(shù)已被廣泛用于治療高血壓腦出血。本研究顯示大血腫組中內(nèi)鏡組術(shù)后6 h的GCS評分高于鉆孔組，術(shù)后3 d、7 d的GCS評分高于小骨窗組與鉆孔組，與Nishihara等［15-16］的研究相符。神經(jīng)內(nèi)鏡能近距離直視下清除血腫及止血，術(shù)中可更換各種角度鏡頭，尤其是能發(fā)現(xiàn)深在及邊角處的血腫或出血點(diǎn)，明顯提高血腫清除率［12］。神經(jīng)內(nèi)鏡工作鞘的使用可增加手術(shù)通道穩(wěn)定性，避免術(shù)中對腦組織牽拉，減少術(shù)后腦水腫等并發(fā)癥；工作鞘的透明材質(zhì)更利于清晰區(qū)分血腫與腦組織的邊界，尤其對于大血腫；清除部分血腫后空間變大，更加容易操作，提高了血腫清除及止血效率，術(shù)后患者臨床癥狀改善明顯，術(shù)后GCS評分較高。本研究中內(nèi)鏡組的血腫清除率與小骨窗組無差異，與相關(guān)研究結(jié)果不同［17］，可能與使用顯微鏡神經(jīng)內(nèi)鏡同樣能提高血腫清除率，并增加止血確切性有關(guān)［18］。

本研究結(jié)果顯示大、小血腫組各手術(shù)組間術(shù)后3個月的GOS評分無差異，但在大血腫組中內(nèi)鏡組的預(yù)后優(yōu)率高于小骨窗組和鉆孔組，與閏潤民等［19］研究結(jié)果相似，考慮腦葉出血術(shù)后患者的預(yù)后受很多種因素影響，內(nèi)鏡組能早期有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕血腫對腦神經(jīng)組織的壓迫，減少繼發(fā)性病理損害，尤其對于較大血腫清除部分血腫后的空間效應(yīng)，減少了牽拉等副損傷，最大程度保留了殘存神經(jīng)功能，提高了受損神經(jīng)元恢復(fù)率［20］。

綜上所述，血腫腔置管鉆孔引流術(shù)能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中失血量，尤其適用于手術(shù)耐受性差的高齡患者。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)均有較高的血腫清除率，對于較大血腫，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)能提高腦葉出血術(shù)后患者的預(yù)后優(yōu)率。由于本研究入選病例數(shù)較少，尚需大樣本、多中心的臨床研究來進(jìn)一步探討高血壓性腦葉出血的微創(chuàng)外科治療。