小針刀“T”形松解術(shù)治療氣滯血瘀型突發(fā)性耳聾臨床觀察

何小琴 黃晶一 李波波 林海洋 馮淑蘭

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000）

突發(fā)性耳聾指3 d內(nèi)突然發(fā)生、原因不明的，至少在2個相鄰頻率聽力下降≥20分貝的感音神經(jīng)性聽力損失［1］，屬于耳鼻喉科常見急癥，也是疑難癥。由于其發(fā)展迅速，或可被耳鳴、耳悶脹感、眩暈等伴隨癥狀掩蓋，如果得不到及時有效地治療，可遺留永久性耳聾，更難治愈，嚴(yán)重干擾患者的生活。本病可由熬夜、感染、情志打擊等因素誘發(fā)，其發(fā)病機制尚不明晰，目前認(rèn)可的發(fā)病機制學(xué)說主要有內(nèi)耳微循環(huán)障礙、病毒感染、內(nèi)耳免疫學(xué)、應(yīng)激學(xué)說、內(nèi)淋巴積水等［2-3］；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常使用糖皮質(zhì)激素、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧綜合治療。小針刀“T”形松解術(shù)可改善椎-基底動脈供血，應(yīng)用小針刀松解頸項部可有效改善患者耳鳴耳聾癥狀。本研究采用隨機對照研究，進一步觀察小針刀“T”形松解術(shù)治療氣滯血瘀型突發(fā)性耳聾的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《突發(fā)性聾診斷和治療指南》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》［4］中“暴聾”的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》［5］氣滯血瘀型耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：同時符合上述中西診斷標(biāo)準(zhǔn)；依從性好，自愿參加課題；年齡18～65歲；簽署知情同意書，配合醫(yī)師安排及治療。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：目前正在參加其他的突發(fā)性耳聾臨床研究者；先天性耳聾、非感音神經(jīng)性聾、久聾、藥物性聾、明確器質(zhì)性耳聾者；有惡性疾病、精神疾病等不能配合者；有嚴(yán)重心腦疾患不能耐受者；有消化道潰瘍病史者；操作局部皮膚有破潰、感染者；對藥物組藥物過敏者；有激素使用禁忌證者；有凝血功能障礙者；無法耐受小針刀治療、不遵醫(yī)囑治療者；懷孕或哺乳期者。3）脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)：進入課題后，未按照各分組治療方案給予治療，或者在研究期間接受了其他治療手段影響療效評判者；因個人原因中途退出課題者；由于嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情變化不宜繼續(xù)接受小針刀治療者。

1.2 臨床資料 選取2021年1月至2022年1月在廣東省中醫(yī)院耳鼻喉科住院部收治的突發(fā)性耳聾患者96例，按隨機數(shù)字表法將其分為藥物組與針刀組各48例。研究過程中，藥物組2例因提前出院失訪而脫落，針刀組2例因提前出院失訪而脫落，1例因入組后接受針灸治療而剔除，最終藥物組46例、針刀組45例納入療效統(tǒng)計。研究方案已通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會審查（批件號：YF2021-344-01）。兩組在性別、年齡、病程、患耳、有無耳鳴等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較

1.3 治療方法 1）藥物組采用藥物治療，參照《突發(fā)性聾診斷和治療指南》［1］的治療方案：醋酸潑尼松片（天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021039）口服，1 mg/（kg·d）（每日最大劑量不超過60 mg），每日清晨頓服，連用3 d，無效立即停藥，有效再服用2 d，然后停藥；艾司奧美拉唑腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046379）口服，20 mg，每日1次，服藥時長同醋酸潑尼松片。甲鈷胺片［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107］口服，0.5 mg，每日3次，連續(xù)用藥10 d；銀杏葉提取物注射液（悅康藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20070226，規(guī)格 5 mL∶17.5 mg）20 mL，加入250 mL 5%葡萄糖注射液中靜滴，每日1次，連續(xù)用藥10 d。2）針刀組在藥物組基礎(chǔ)上聯(lián)合小針刀“T”形松解術(shù)，參照《針刀醫(yī)學(xué)》［6］及《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》［7］操作。術(shù)前準(zhǔn)備：患者取俯臥位，胸前、額下墊軟枕，雙手置頭兩側(cè)，暴露施術(shù)區(qū)域。治療點定位：橫線5個點，中點取枕外隆凸直下與下項線的交點，向兩側(cè)分別取中點與乳突連線的內(nèi)1/3與外2/3交點處定兩點，取內(nèi)2/3與外1/3交點處再定兩點，豎線2個點取C2、C7棘突；消毒，戴無菌手套；一次性使用無菌針刀（漢章牌，北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.4 mm×40 mm），“T”字形橫線5個點操作時，壓手拇指固定治療點周圍皮膚，刺手拇食指捏持針刀，針刀刀柄向尾側(cè)傾斜45°，針刀方向與枕骨骨面垂直，快速破皮進針刀，逐層緩慢推進到達枕骨骨面后，小幅度提插切割3刀，保持針刀在骨面上；“T”字形豎線2個點操作時，針刀刀柄向頭側(cè)傾斜45°，針刀方向與棘突呈60°角。術(shù)畢出針，棉球壓迫止血。治療周期：第1、4、7、10天予針刀治療，共治療4次。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前后行純音聽閾電測聽并觀察耳鳴嚴(yán)重程度評分改變情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）聽力療效根據(jù)《突發(fā)性聾診斷和治療指南》［1］進行評價。痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平。顯效：受損頻率聽力平均提高30 dB以上。有效：受損頻率聽力平均提高15～30 dB。無效：受損頻率聽力平均提高不足15 dB。2）耳鳴療效根據(jù)《耳鳴嚴(yán)重程度評估與療效評定參考標(biāo)準(zhǔn)》［8］進行評定。痊愈：耳鳴消失，且伴隨癥狀消失。顯效：耳鳴程度降低2個級別以上。有效：耳鳴程度降低1個級別。無效：耳鳴程度無改變。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)［M（P25，P75）］表示，計數(shù)資料用（%）表示，χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后受損頻率平均聽閾比較 見表2。組內(nèi)比較：治療前后差異顯著（P＜0.05）；治療后組間及治療前后差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后受損頻率平均聽閾比較［M（P25，P75）］

2.2 兩組治療前后耳鳴嚴(yán)重程度評分比較 見表3。組內(nèi)比較：治療前后差異明顯（P＜0.05）；組間比較：治療后兩組比較，差異不顯著（P＞0.05），但治療前后差值比較，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后耳鳴嚴(yán)重程度評分比較［M（P25，P75）］

2.3 兩組耳聾臨床療效比較 見表4。針刀組總有效率顯著高于藥物組（P＜0.05）。

表4 兩組耳聾臨床療效比較（n）

2.4 兩組耳鳴臨床療效比較 見表5。針刀組總有效率高于藥物組（P＜0.05）。

表5 兩組耳鳴臨床療效比較（n）

3 討論

突發(fā)型耳聾屬于中醫(yī)學(xué)“暴聾”范疇，血瘀耳竅是暴聾發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，而且貫穿暴聾的始終［9］。盛國濱等［10］認(rèn)為電項針可改善椎-基底動脈血液循環(huán)治療難治性耳聾，與中醫(yī)治法“活血通竅”相一致。頸項部為上下氣血津液溝通的重要關(guān)隘。隨著生活方式的改變，長期低頭、姿勢不良［11］等可導(dǎo)致頸項部氣血不暢，上不能榮潤耳竅，致耳竅瘀滯失養(yǎng)而發(fā)為暴聾。“T”形橫線中點及豎線2點恰行于督脈上，督脈發(fā)源于腎，耳為腎竅，督脈統(tǒng)率一身之陽氣。《外經(jīng)微言·三關(guān)升降篇第四十一》［12］曰“氣旺則升降無礙，氣衰則阻，阻則人病”。刺之可通調(diào)督脈氣血，使耳竅清利。頸枕交界處屬于吳中朝教授［13］提出的枕項功能帶范圍內(nèi)，針刀治療有通經(jīng)疏利、聰耳開竅、寧神益腦的作用。顱項針療法［14］是認(rèn)為頸項為少陽樞機所在，司氣海，刺之可調(diào)控全身氣機，使耳竅氣血調(diào)暢。微循環(huán)障礙作為突聾發(fā)病機制受到諸多學(xué)者的認(rèn)可，內(nèi)聽動脈起源于椎-基底動脈系統(tǒng)，為終末支供應(yīng)內(nèi)耳，若椎基底動脈受壓迫、痙攣導(dǎo)致供血不足，易發(fā)生內(nèi)耳缺血事件出現(xiàn)臨床事件。多項臨床研究［15-17］顯示，突聾患者的椎-基底動脈存在血流動力學(xué)異常。臨床通過針刺頸夾脊穴、電項針、頸椎推拿、正骨復(fù)位等方式［18-20］可有效通過改善椎基底動脈血流速度，進而改善內(nèi)耳微循環(huán)來恢復(fù)聽力。

項平面和頸椎棘突是多塊頸項部肌肉附著點，是重要的弓弦結(jié)合部［21］，即易勞損點。其中椎枕肌群是頸椎深層肌肉，包括頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌4塊小肌肉，連接枕骨與寰樞椎之間。國外有研究［22］表明頭后大小直肌每克單位內(nèi)所含肌梭為36束，臀大肌僅0.8個，表明枕下肌群能明顯感受張力的變化，長期低頭伏案，可牽拉枕下肌群，使其高度緊張狀態(tài)。在枕下三角內(nèi)，可見椎動脈枕段在此經(jīng)過，在錐體及橫突前方，還有頸交感神經(jīng)節(jié)毗鄰分布，如椎枕肌受損失衡，可直接壓迫椎動脈，若引起小關(guān)節(jié)紊亂扭轉(zhuǎn)，可刺激前方的頸交感神經(jīng)節(jié)，反射性引起椎動脈痙攣而導(dǎo)致供血障礙。針刀治療選擇下項線及C2、C7棘突，可通過對椎枕肌及多塊頸項部肌肉附著點操作，來松解局部組織粘連、堵塞，恢復(fù)頸椎平衡，解除神經(jīng)血管刺激卡壓癥狀，增加椎動脈供血，改善內(nèi)耳微循環(huán)來治療突發(fā)性耳聾。

本研究結(jié)果顯示針刀組在降低受損頻率平均聽閾方面優(yōu)于藥物組，且治療前后差值有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組治療后耳鳴嚴(yán)重程度評分比較無顯著性差異，但治療前后差值有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床療效方面，針刀組聽力改善臨床總有效率高于藥物組，差異明顯；耳鳴改善臨床總有效率亦高于藥物組，有顯著差異。且兩組在治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高。說明小針刀聯(lián)合藥物治療方案，可降低氣滯血瘀型突聾患者受損頻率平均聽閾，改善患者耳鳴癥狀，且臨床療效優(yōu)于單純藥物治療。

綜上所述，針刀聯(lián)合藥物綜合治療氣滯血瘀型突聾，臨床療效肯定，可降低患者受損頻率平均聽閾，使耳鳴癥狀得以改善，以此減輕患者的困擾。其作用機制考慮為針刀松解下項線及頸椎棘突，改善頸椎力學(xué)狀態(tài)，從而使血管、神經(jīng)周圍環(huán)境得以改善，解除痙攣壓迫，疏通椎-基底動脈血流，增加內(nèi)聽動脈供血，從而改善內(nèi)耳缺血狀態(tài)，使突聾患者的臨床癥狀得以緩解。