犀角地黃湯加味通過清除IL-6和TNF-α改善重癥肺炎機(jī)械通氣患者的炎癥反應(yīng)機(jī)制研究*

唐 霞 鄧太兵 梅馨芳

（四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院，四川省廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638001）

重癥肺炎是呼吸道和重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見的急危重癥［1-2］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常采用對癥治療，如抗菌治療、機(jī)械通氣和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定干預(yù)［3］，但各種病原體的毒力及多重耐藥性都會(huì)嚴(yán)重影響治療方案的臨床療效，導(dǎo)致預(yù)后不確定［4］。此外機(jī)械通氣可增加炎癥反應(yīng)，進(jìn)而誘導(dǎo)肺損傷［4］。因此重癥肺炎機(jī)械通氣患者聯(lián)合抗炎藥物的使用具有重要的臨床意義。一些傳統(tǒng)的中藥制劑在危重患者中的作用已逐漸被證實(shí)，包括降低死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，以及縮短重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的住院時(shí)間。犀角地黃湯出自《備急千金要方》，具有清熱解毒、涼血散瘀之功效［5］。其主要成分地黃、芍藥、牡丹皮等的抗炎作用在許多基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中已被驗(yàn)證。因此，本研究擬從臨床角度探索犀角地黃湯加味對重癥肺炎機(jī)械通氣患者的保護(hù)作用及可能的抗炎機(jī)制，以期為改善重癥肺炎機(jī)械通氣患者的炎癥反應(yīng)提供新的可行性方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：院外感染社區(qū)獲得性肺炎；結(jié)合臨床證據(jù)和胸部CT檢查結(jié)果，符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；根據(jù)中醫(yī)辨證符合熱毒閉肺證，有持續(xù)發(fā)熱或寒熱交替，咳嗽（痰少或黃痰），腹脹或便秘，呼吸困難或急促，舌紅、苔少或黃干；需要有創(chuàng)機(jī)械通氣且通氣時(shí)間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期壽命＜72 h；其他證型肺炎咳喘者；診斷為肺部梗阻性腫瘤引起的肺部疾病者；重要器官（心、肺、腎、肝）功能嚴(yán)重障礙者，合并代謝性或免疫系統(tǒng)疾病者，惡性腫瘤或放化療史者；入院前6個(gè)月內(nèi)使用激素類/免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物的患者；精神疾病共病、依從性差者或?qū)Α?種物質(zhì)過敏者；入組前30 d參與其他臨床試驗(yàn)，入組前7 d使用違禁藥物或無法完成調(diào)查者。

1.2 臨床資料 選取2020年1月20日至2020年12月30日在本院呼吸科80例重癥肺炎患者，其中男性59例，女性21例，平均年齡（60.34±12.33）歲。將符合條件者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組各40例。使用交互式網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)系統(tǒng)集中生成隨機(jī)化表格。研究和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的所有參與者對受試藥物的分配不知情。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究得到了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有參與者都是通過隨機(jī)選擇招募的，并在研究之前獲得了書面的知情同意。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 治療方法 根據(jù)美國感染病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)［6］以及我國對重癥肺炎的診治建議［7］，給予兩組綜合治療策略，包括臥床休息和支持性治療，保證熱量和水的攝入，維持水/電解質(zhì)和體內(nèi)酸堿平衡，必要時(shí)加強(qiáng)對老年患者的心理治療。同時(shí)采取邁柯唯Servo-s呼吸機(jī)（德國西門子公司）應(yīng)用同步間歇指令通氣和壓力支持通氣模式治療進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。研究組在此基礎(chǔ)上給予口服犀角地黃湯加味：犀角（水牛角代替，先煎）、人參、生地黃各30 g，赤芍、牡丹皮各12 g，茜根散10 g，生地榆、槐花、紫草各15 g。隨癥加減，每日1劑，水煎取200 mL，早晚由胃管注入或口服。連續(xù)治療2周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。所有患者在入院即刻（治療前）及治療2周結(jié)束時(shí)，采集全血標(biāo)本檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群：Th1（CD4+IFNγ+）、Th2（CD4+IL-4+）、Th17（CD4+IL-17+）、Treg（CD4+TGFβ+）含量，F(xiàn)ACSCantoⅡ流式細(xì)胞儀及配套的抗體試劑盒購自美國BD公司。用全自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測定WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）。采用放射免疫分析法檢測血清中白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、γ干擾素（IFN-γ）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）、降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。試劑盒購自德國西門子保健診斷產(chǎn)品公司。2）量表評分。根據(jù)急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ量表、臨床肺部感染（CPIS）量表、肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）量表評估患者疾病嚴(yán)重程度。APACHEⅡ量表是由急性生理學(xué)評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分（CPS）3部分組成，最后得分為三者之和，理論最高分71分，分值越高病情越重。CPIS量表是評估肺部感染的重要量表，量表總分0～12分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。PSI量表是目前臨床使用比較廣泛的肺炎病情嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)，量表包括年齡、合并癥、查體、檢查指標(biāo)4個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)比較兩組間的差異，采用單因素方差分析比較多組間的差異。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（）表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以IQR四分位間距表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的比較 見表2。治療后，兩組外周血Th1和Th17含量均較治療前明顯降低（P＜0.05），而Th2和Treg含量明顯升高（P＜0.05）；且治療后研究組外周血Th1、Th17含量低于對照組（P＜0.05），同時(shí)Th2、Treg含量明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的比較（%，±s）

表2 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的比較（%，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別研究組（n=40）對照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后Th1 17.91±2.52 7.59±0.93*△17.53±2.41 10.25±1.77*Th2 5.49±0.86 9.51±1.15*△5.62±0.84 7.91±0.89*Th17 4.39±0.69 1.98±0.40*△4.41±0.67 2.27±0.46*Treg 0.78±0.11 1.57±0.31*△0.81±0.19 1.39±0.20*

2.2 兩組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)的比較 見表3。治療后，兩組患者血清IL-4、IFN-γ、IL-6、TNF-α、IL-17、hs-CRP、PCT水平均較治療前降低（P＜0.05），同時(shí)血清TGF-β水平升高（P＜0.05）；且研究組血清IL-6、TNF-α、IL-17、hs-CRP、PCT水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)的比較（pg/mL）

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ、CPIS、PSI評分比較 見表4。治療后，兩組患者APACHEⅡ評分、CPIS、PSI評分均較治療前顯著降低（P＜0.05），且研究組患者低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后APACHEⅡ評分、CPIS、PSI評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后APACHEⅡ評分、CPIS、PSI評分比較（分，±s）

組別研究組（n=40）對照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ評分22.68±4.58 7.88±3.35*△22.00±5.30 11.80±5.61*CPIS評分7.48±1.45 1.53±1.30*△7.73±1.71 2.60±1.57*PSI評分141.20±10.84 52.35±18.82*△144.48±13.17 62.05±20.38*

2.4 兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、癥狀恢復(fù)情況比較 見表5。研究組患者平均ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率以及肺部濕啰音、肺部致密影等臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、臨床癥狀恢復(fù)至正常時(shí)間比較（±s）

表5 兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、臨床癥狀恢復(fù)至正常時(shí)間比較（±s）

組別研究組對照組n 40 40住院時(shí)間（d）14.67±4.51 16.25±3.95 ICU住院時(shí)間（d）5.90±1.68△7.40±1.92呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［n（%）］8（20.00）△18（45.00）機(jī)械通氣時(shí)間（d）4.05±1.63△5.08±1.54臨床癥狀恢復(fù)正常時(shí)間（d）體溫4.40±1.30 4.58±1.62肺部濕啰音6.65±1.48△8.15±3.30肺部致密影7.63±2.41△8.93±2.95

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)以及肝腎功能、心電圖監(jiān)測等，均未見研究藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

目前傳統(tǒng)的中藥制劑已成為臨床疾病獨(dú)特的治療選擇。犀角地黃湯被中醫(yī)學(xué)家普遍用于治療膿毒癥［8］。最近我國發(fā)布的《新型冠狀病毒（COVID-19）感染性肺炎現(xiàn)代中醫(yī)診療建議方案與探討》［9］中建議，犀角地黃湯可用于疾病進(jìn)展期，主治熱入血分證，然而缺乏臨床證據(jù)支持。在本研究中，筆者觀察犀角地黃湯可增強(qiáng)重癥社區(qū)獲得性肺炎行機(jī)械通氣患者的臨床療效并探討其作用機(jī)制。

犀角地黃湯以犀角、生地黃、白芍、牡丹皮為主要組方，君藥犀角性寒，可清營血、解熱毒；然水牛角能傷血，故輔以臣藥生地黃，可養(yǎng)陰生津，以復(fù)已失之陰血；此外赤芍、牡丹皮酸寒之物，性微寒，涼血散瘀，均為輔佐。進(jìn)一步從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析，水牛角可通過提高抗氧化酶活性和減少前列腺素E2產(chǎn)生對感染性發(fā)熱發(fā)揮解熱作用［10］；生地黃可抑制促炎癥基因的表達(dá)和核因子-κB信號的激活［11］，牡丹皮可抑制Toll樣受體信號通路的激活反應(yīng)［12］。因此該湯劑中的單味藥物對于抑制炎癥或傳染性疾病都具有良好的作用。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析結(jié)果還表明，犀角地黃湯亦可調(diào)控缺氧誘導(dǎo)因子-1α信號通路，進(jìn)而降低IL-6、TNF-α等炎性細(xì)胞因子的含量，并抑制Iκb磷酸化激活［13］。在本研究中，我們亦證實(shí)犀角地黃湯可顯著降低重癥肺炎患者血清IL-6、TNF-α水平，因此我們可以謹(jǐn)慎地得出結(jié)論：犀角地黃湯加味輔助西醫(yī)治療可以緩解重癥肺炎機(jī)械通氣患者的炎癥反應(yīng)，這可能是其改善患者臨床癥狀和預(yù)后的重要機(jī)制之一。

炎癥是機(jī)體的自然防御機(jī)制，包括白細(xì)胞向受損組織的遷移，而對病毒失控的炎癥反應(yīng)與病毒毒力結(jié)合可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部毀壞。因此，普遍認(rèn)為疾病的嚴(yán)重程度取決于感染時(shí)細(xì)胞因子風(fēng)暴所釋放的細(xì)胞因子的數(shù)量［14］。其中IL-6、TNF-α是急性炎癥最早產(chǎn)生的多功能細(xì)胞因子，主要由上皮細(xì)胞、間質(zhì)成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞產(chǎn)生，以應(yīng)對各種刺激［15］。IL-6是急性期向慢性炎癥期轉(zhuǎn)變的重要調(diào)節(jié)劑，通過調(diào)節(jié)CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)，包括細(xì)胞因子的產(chǎn)生以及抑制Treg活性［16］。CD4+T細(xì)胞亞群是抵抗和清除病原體的重要T細(xì)胞亞群，可根據(jù)細(xì)胞因子分泌的不同模式進(jìn)一步分為Th1、Th2、Th17、Treg和其他亞群［17］。Th1細(xì)胞主要分泌INF-γ、IL-2、TNF-α等，而Th17細(xì)胞主要分泌IL-17、IL-23等，主要參與細(xì)胞免疫應(yīng)答和病原體消除［18］。Th2和Treg分泌的IL-4、IL-5、TGF-β和IL-10細(xì)胞因子則具有抑制炎癥反應(yīng)的作用，可拮抗Th1和Th17的分化、成熟和分泌功能。這也進(jìn)一步解釋了本研究結(jié)果，說明犀角地黃湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能更有效地調(diào)節(jié)Th1/Th2和Th17/Treg平衡。

綜上，犀角地黃湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可以安全地用于治療重癥肺炎機(jī)械通氣患者，通過清除血清IL-6、TNF-α水平等炎性介質(zhì)，有效改善患者臨床癥狀，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，臨床價(jià)值顯著。