和解分消湯聯(lián)合CRRT對(duì)老年急性腎損傷患者血漿及尿KIM-1、CC16水平的影響

楊 倩 李 娜 熊久紅

（湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

急性腎損傷（AKI）為臨床上常見的危急重癥之一，指患者腎功能突然持續(xù)下降，出現(xiàn)尿量減少、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、感染等癥狀［1］。有研究表明，老年人的腎臟功能和代償能力隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸降低，在疾病狀態(tài)下極易發(fā)生AKI［2］。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是一種新的血液凈化技術(shù)，通過模仿腎小球的濾過原理達(dá)到清除溶質(zhì)以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，在AKI中應(yīng)用越來越廣泛，但僅通過CRRT治療遠(yuǎn)期療效仍待提升，部分患者出院后仍需依賴血液透析［3］。中醫(yī)文獻(xiàn)中尚無AKI病名記載，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可歸屬于“關(guān)格”“水腫”“癃閉”等范疇，認(rèn)為其主要病機(jī)為三焦熱、濕、瘀、毒互結(jié)，損傷臟腑，致氣血逆亂、三焦失司，使氣化不利、水道不通，故成本?。?］。和解分消湯有和解少陽、通利三焦之效［5］，筆者采用和解分消湯聯(lián)合CRRT治療老年急性腎損傷患者，觀察對(duì)血漿及尿腎損傷分子-1（KIM-1）、Clara細(xì)胞分泌蛋白16（CC16）水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性腎損傷的臨床指南》［6］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中關(guān)于濕熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合AKI中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～95歲；發(fā)病后未接受過血液凈化治療；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙無法配合治療者；合并惡性腫瘤者；凝血功能異常者；有腎臟移植病史者；對(duì)本研究藥物過敏者；近3個(gè)月內(nèi)參與過其他臨床藥物試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取本院2019年9月至2021年1月收治的68例老年AKI患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各34例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組患者入院后均進(jìn)行相關(guān)生化檢查并給予控制血糖、強(qiáng)化胰島素、糾正水/電解質(zhì)失衡等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上采用CRRT治療，選用健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司提供的DX-10血液凈化機(jī)，設(shè)置相關(guān)參數(shù)并依據(jù)生化檢查結(jié)果調(diào)整置換液配方和抗凝劑量，治療時(shí)間每日8～12 h，每天更換濾器1次，連續(xù)治療4周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合和解分消湯治療，組方：黨參、黃芩、澤瀉、車前草、丹參、茯苓各15 g，柴胡、藿香梗各10 g，姜半夏、生大黃各9 g，厚樸6 g。每日1劑，以水煎煮，收汁400 mL，分早晚溫服，連續(xù)服用4周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、腎功能指標(biāo)血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、腎小球?yàn)V過率（eGFR）、尿酸（UA）及血清炎癥因子水平C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、KIM-1、CC16水平。1）中醫(yī)證候積分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］，主要包括7個(gè)方面，各癥狀按無、輕、中、重，采用4級(jí)評(píng)分法分別計(jì)為0、1、2、3分，總分越高表明患者病情越嚴(yán)重。2）腎功能指標(biāo)：治療前后空腹取所有患者靜脈血和晨尿各4 mL檢測(cè)患者腎功能指標(biāo)。3）血清炎癥因子水平：治療前后空腹取所有患者靜脈血檢測(cè)血清炎癥因子平，其中CRP采用免疫比濁法檢測(cè)，TNF-α、IL-6和IL-10采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。4）血漿及尿KIM-1、CC16水平：治療前后空腹取靜脈血2 mL和晨尿10 mL，離心取上清，用ELISA檢測(cè)KIM-1、CC16水平，試劑盒均購自江蘇江萊生物科技有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］治愈：患者主要臨床癥狀完全好轉(zhuǎn)或基本消失，且n≥85%。顯效：患者主要臨床癥狀明顯改善，且60%≤n＜85%。有效：患者臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，且30%≤n＜60%。無效：患者癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重，且n＜30%。證候積分減分率（n）=［（治療前總積分-治療后總積分）÷治療前總積分］×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。治療后觀察組患者總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。治療后，兩組患者各方面癥狀積分均較治療前顯著降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）時(shí)間治療前治療后治療前治療后肢體困重2.34±0.61 1.15±0.39*△2.39±0.57 1.54±0.43*食少納呆2.15±0.53 1.35±0.43*△2.11±0.55 1.68±0.55*尿閉尿少1.62±0.52 1.13±0.35*△1.65±0.48 1.42±0.42*惡心嘔吐1.85±0.46 1.08±0.27*△1.82±0.44 1.32±0.34*口苦黏膩1.98±0.41 1.14±0.29*△2.01±0.47 1.39±0.35*面色晦暗1.32±0.34 0.81±0.24*△1.29±0.38 1.08±0.32*大便不爽1.46±0.45 0.86±0.27*△1.48±0.47 1.13±0.31*

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 見表4。治療后，兩組患者BUN、Scr和UA水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），eGFR水平則顯著升高（P＜0.05），且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）時(shí)間治療前治療后治療前治療后BUN（nmol/L）26.27±4.83 11.83±2.17*△25.91±4.51 17.95±3.56*Scr（μmol/L）386.96±52.74 168.46±39.38*△385.24±51.91 235.83±44.58*eGFR（g/L）19.83±3.72 42.35±5.06*△20.15±3.85 36.27±4.77*UA（mg/L）22.82±4.08 8.68±2.74*△23.14±4.23 14.71±3.38*

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表5。治療后，兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-6和IL-10水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）145.81±21.43 47.39±13.37*△144.77±20.65 91.68±15.42*TNF-α（pg/L）110.38±12.84 65.12±7.81*△111.81±13.49 90.69±9.62*IL-6（pg/L）126.98±13.62 72.35±8.15*△127.36±14.86 105.49±10.49*IL-10（pg/L）101.67±9.89 62.14±6.56*△99.85±10.74 88.68±8.05*

2.5 兩組治療前后血漿及尿KIM-1、CC16水平比較 見表6。治療后，兩組患者血漿及尿KIM-1、CC16水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后血漿及尿KIM-1、CC16水平比較（ng/mL，±s）

表6 兩組治療前后血漿及尿KIM-1、CC16水平比較（ng/mL，±s）

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）時(shí)間治療前治療后治療前治療后血漿KIM-1 13.17±3.34 6.38±1.76*△13.31±3.59 9.74±2.11*血漿CC16 40.86±7.64 25.41±5.05*△40.52±7.87 31.07±6.92*尿KIM-1 1.53±0.47 0.68±0.22*△1.47±0.44 1.04±0.29*尿CC16 7.43±1.57 4.13±1.22*△7.57±1.85 5.86±1.39*

3 討論

誘發(fā)AKI的因素很多，如慢性腎臟病、慢性疾病、感染性疾病、手術(shù)藥物等，均可損傷患者腎臟生理功能進(jìn)而導(dǎo)致AKI的發(fā)生。AKI不僅會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)延長(zhǎng)其住ICU時(shí)間，使住院費(fèi)用明顯增加，給患者家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成巨大負(fù)擔(dān)［9］。有研究顯示，AKI的發(fā)病率與60歲以上患者的年齡存在明顯的依賴關(guān)系［10］。因此，如何有效防治老年AKI是一個(gè)不容忽視的問題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AKI病位在腎，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱等，病因主要為濕、熱、毒、火、瘀，病機(jī)虛實(shí)兩端，以本虛標(biāo)實(shí)為主［11］。風(fēng)熱等外邪先犯肺，肺閉實(shí)熱則壅肺，致肺失清肅則水道不利、津液輸布失常，共致癃閉；濕熱之邪困脾胃，使脾胃運(yùn)化失司則清氣、濁氣升降逆亂，胃氣衰敗而水谷不化故食不得入；濕熱之邪下注，耗損腎陰津液，使水源枯竭致尿無法生成，寒邪則凝滯經(jīng)絡(luò)損傷腎陽，久病、過勞、酒色等皆可致腎臟氣化失職，膀胱開闔不利終致癃閉；肺脾腎氣化失司則影響三焦之通利、決瀆，使?jié)嵝?、瘀血等充斥三焦而阻塞氣機(jī)流行，復(fù)而使余臟進(jìn)一步受損。因此需針對(duì)具體病因，或祛邪安正或扶正祛邪以治該病［12］。本文中，觀察組將和解分消湯聯(lián)合CRRT治療老年AKI患者，相較于僅用CRRT治療的對(duì)照組，其臨床療效更為顯著，患者中醫(yī)證候、腎功能指標(biāo)得到顯著改善，血清炎癥因子有效降低。高度表達(dá)的炎癥因子是引起AKI的重要因素，腎臟替代治療為AKI重要治療方式之一，其中CRRT療法是清除炎癥因子的外源性主要方式，不僅可持續(xù)性將體內(nèi)多余水分減少并替換出炎癥因子、廢物、毒物等，還可為機(jī)體提供所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，具有溶質(zhì)清除率高且可有效阻止炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)并保障患者體液平衡等特點(diǎn)。但研究證實(shí)僅進(jìn)行CRRT治療并不能有效降低患者病死率，且對(duì)于促進(jìn)患者腎功能恢復(fù)效果一般［13］。AKI以濕熱為主證，三焦阻滯、少陽郁滯為主要病機(jī)，有研究表明以“和解少陽，通利三焦”法治療AKI有積極效果［14］，故本研究在CRRT治療基礎(chǔ)上聯(lián)合和解分消湯，方中黨參可補(bǔ)中益氣、和胃生津，可治四肢無力、食少便清、口干氣短等癥；黃芩有清熱燥濕、瀉火解毒之效，可清瀉肺火及上焦實(shí)熱，還具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的作用；澤瀉和車前草有利水滲濕、涼血解毒之效，可治水腫脹滿、小便不利、嘔吐瀉痢等癥；丹參祛瘀生新、活血調(diào)經(jīng)，其提取物總丹參酮具有較強(qiáng)的抗菌、消炎作用；茯苓有利水消腫、健脾胃、寧心安神之效，可治小便不利、嘔逆惡阻等；柴胡可和解少陽、退熱解郁，藿香梗和胃氣以調(diào)中，單用或配成復(fù)方均有抗炎作用；姜半夏降逆止嘔，生大黃可清濕熱、涼血解毒，具有很強(qiáng)的抗感染和抗炎作用；厚樸行氣化濕，可清中焦?jié)褡琛ＶT藥配伍，以除濕熱為重，于和解少陽、宣通內(nèi)外的同時(shí)分消走泄以通利三焦，達(dá)到上焦得通、胃氣因和、津液得下、炎癥得消的目的，故觀察組患者臨床癥狀改善更顯著，患者腎功能恢復(fù)更佳。

肺-腎在生理功能實(shí)現(xiàn)過程中相互平衡又交互干擾，當(dāng)其中一個(gè)器官受到損傷時(shí)可能會(huì)觸發(fā)甚至加重另一個(gè)器官的損害，在ICU中AKI合并急性肺損傷較為常見，大大增加患者病死率［15］。有研究發(fā)現(xiàn)KIM-1的表達(dá)與AKI損傷程度呈正相關(guān)，且表達(dá)升高發(fā)生在Scr和BUN水平升高之前，可作為AKI早期診斷依據(jù)［16］。CC16主要在肺組織表達(dá)，水平高低與肺實(shí)質(zhì)損傷容積呈正相關(guān)，與腎清除率呈負(fù)相關(guān)，可反映腎功能損害進(jìn)展［17］。本文治療后，觀察組患者血漿及尿KIM-1、CC16水平改善顯著，證實(shí)和解分消湯聯(lián)合CRRT可有效緩解老年AKI患者腎功能損傷程度，推測(cè)與和解分消湯中的黃芩、柴胡可清瀉肺火、和解少陽進(jìn)而促進(jìn)肺-腎功能恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，和解分消湯聯(lián)合CRRT治療老年AKI臨床療效顯著，可明顯緩解患者臨床癥狀，減輕腎臟損傷和炎癥反應(yīng)，有效改善其血漿及尿KIM-1、CC16水平，抑制病情發(fā)展。此外，本研究觀察對(duì)象為老年AKI患者，故只探討了1個(gè)療程的治療效果，對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后及個(gè)體差異性等仍需進(jìn)一步研究分析。