王育懷 唐從耀△ 曾量波 梁子敬
[1.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗),廣東 深圳 518172;2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣東 廣州 510120]
廣東省地處亞熱帶地區(qū),適合蛇類的生存繁衍,每年毒蛇咬傷事件頻發(fā),嚴(yán)重威脅居民的生命健康。全球每年新發(fā)毒蛇咬傷事件270萬(wàn)例,死亡率高達(dá)2.93%~4.8%[1]。我國(guó)每年新發(fā)毒蛇咬傷事件10~30萬(wàn)例,約5%患者因救治不及時(shí)或病情危重而最終死亡,25%~30%患者因致殘而失去勞動(dòng)力[2]。廣東地區(qū)已知蛇類78種,毒蛇18種,以竹葉青蛇最常見(jiàn)。竹葉青蛇毒屬于血液毒類,咬傷后患者出現(xiàn)咬傷部位腫脹疼痛,凝血功能障礙,引發(fā)消耗性凝血病而出現(xiàn)牙齦、皮下出血,也可以誘發(fā)全身炎癥反應(yīng),甚至多臟器功能衰竭[3]??股叨狙迨侵委煻旧咭钣行У乃幬?,通過(guò)中和游離蛇毒發(fā)揮作用,但是對(duì)已與組織結(jié)合的蛇毒和已導(dǎo)致傷害的組織作用較少[4]。竹葉青咬傷屬于中醫(yī)學(xué)“毒蛇咬傷”范疇,其核心病機(jī)是火毒侵襲。中醫(yī)藥在改善中毒癥狀、降低病死率和致殘率等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)急診科采用十味蛇傷清毒丸治療火毒證竹葉青蛇咬傷,療效顯著?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 病例選擇 1)診斷標(biāo)準(zhǔn):竹葉青蛇咬傷診斷參照2018年中國(guó)蛇傷救治專家共識(shí)專家組制定的《2018年中國(guó)蛇傷救治專家共識(shí)》[5]中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn);火毒證辨證診斷參照《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識(shí)(2016版)》[6]中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)納入標(biāo)準(zhǔn):同時(shí)符合竹葉青蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)和火毒證辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡18~65歲;被咬傷6 h內(nèi)就診;病情分級(jí)屬于輕中度;患者同意參加本研究并簽署知情同意書。3)排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能損傷、惡性腫瘤終末期、免疫缺陷疾病等嚴(yán)重疾病者;患者既往存在血液系統(tǒng)或正在服用抗血小板聚集、抗凝藥物者;妊娠或哺乳期婦女;目前正在接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、非甾體類藥物、抗生素等藥物治療者;病情分型屬于重型和危重型者;對(duì)抗蛇毒血清和研究藥物過(guò)敏者;近2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重感染或出血事件者;精神障礙者。
1.2 臨床資料 納入2020年1月至2021年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)急診科收治的竹葉青蛇咬傷(火毒證)患者共80例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各40例。對(duì)照組男性25例,女性15例;年齡20~58歲,平均(35.86±9.14)歲;咬傷至就診時(shí)間0.5~5 h,平均(2.18±0.58)h;咬傷部位上肢 8例,下肢 32例;蛇咬傷嚴(yán)重程度平均(3.56±0.73)分。試驗(yàn)組男性27例,女性13例;年齡18~60歲,平均(37.28±8.96)歲;咬傷至就診時(shí)間0.5~6 h,平均(2.39±0.61)h;咬傷部位上肢5例,下肢35例;蛇咬傷嚴(yán)重程度平均(3.46±0.54)分。兩組的性別、年齡、咬傷至就診時(shí)間、咬傷部位、蛇咬傷嚴(yán)重程度評(píng)分等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.3 治療方法 對(duì)照組患者給予西醫(yī)常規(guī)治療。1)必要時(shí)傷口切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)排毒;2)傷口局部注射用糜蛋白酶(廣東星昊藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H22022843)4 000 U、地塞米松磷酸鈉注射液(廣州白云山天心制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H44022090)5 mg、鹽酸利多卡因注射液(華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11022396)2 mL封閉治療;3)靜滴抗蝮蛇血清(上海賽倫生物技術(shù)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S10820180)6 000 U抗蛇毒;4)連續(xù)使用地塞米松磷酸鈉注射液(廣州白云山天心制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H44022090)10 mg靜脈滴注3 d;5)注射馬破傷風(fēng)免疫球蛋白(上海賽倫生物技術(shù)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20043066)1 500 U預(yù)防破傷風(fēng);6)呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074)20 mg口服,每日3次;氯化鉀緩釋片(廣州邁特興華制藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10910069)0.5 g口服,每日3次;7)其他:營(yíng)養(yǎng)支持及糾正水/電解質(zhì)、代謝紊亂。試驗(yàn)組在對(duì)照組的常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合十味蛇傷清毒丸口服。十味蛇傷清毒丸為北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)院內(nèi)制劑(制劑號(hào)粵Z10639824),組成:重樓15 g,半邊蓮30 g,蜈蚣2條,鬼針草20 g,白花蛇舌草30 g,紫花地丁30 g,朱砂根10 g,地錦草15 g,車前草30 g,甘草10 g。每次15丸,每日3次。
1.4 觀察指標(biāo) 1)中醫(yī)證候療效[7]。痊愈:全身和局部癥狀消退,傷口愈合,證候積分減少>95%。顯效:癥狀基本緩解,傷口基本愈合,證候積分減少≥75%,<95%。有效:癥狀好轉(zhuǎn),傷口未愈合,證候積分減少≥30%,<70%。無(wú)效:癥狀未緩解甚至加重,證候積分減少<30%。2)中醫(yī)證候積分[8]。采用4級(jí)評(píng)分法,咬傷局部腫痛,水皰、血皰或瘀斑,傷口流血不止,局部組織壞死等癥狀按照無(wú)、輕、中、重計(jì)為0、2、4、6分,發(fā)熱,煩躁,咽干口渴,胸悶心悸,脅脹痛,大便干結(jié),小便短赤或血尿等癥狀按照無(wú)、輕、中、重計(jì)為0、1、2、3分。3)疼痛評(píng)分。采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)價(jià)患肢疼痛程度,0表示無(wú)痛,10表示最痛,分值與疼痛呈正比。4)腫脹程度評(píng)價(jià)。通過(guò)患肢與健肢的周徑差評(píng)價(jià)腫脹程度,上肢和下肢分別去肘窩橫紋下8 cm和腘窩橫紋下10 cm測(cè)量周徑。5)癥狀緩解時(shí)間。記錄患者腫脹、疼痛、瘀斑消退時(shí)間。6)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。檢測(cè)患者凝血功能[凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fg)]、血常規(guī)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以()表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表1。與治療前比較,兩組患者患肢治療后中醫(yī)證候積分均降低(P<0.05),且治療后試驗(yàn)組患者中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。
表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)
表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。下同。
組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 40 40治療前20.15±5.17 19.36±4.76治療后5.17±1.12*△11.39±3.47*
2.2 兩組治療前后患肢VAS評(píng)分和患肢與健肢周徑差的比較 見(jiàn)表2。與治療前比較,兩組患者患肢治療后VAS評(píng)分、患肢與健肢周徑差均降低(P<0.05),且治療后試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分、患肢與健肢周徑差與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表2 兩組治療前后患肢VAS評(píng)分和患肢與健肢周徑差的比(±s)
表2 兩組治療前后患肢VAS評(píng)分和患肢與健肢周徑差的比(±s)
組別試驗(yàn)組(n=40)對(duì)照組(n=40)時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分(分)7.69±1.64 1.34±0.25*△8.23±1.52 2.18±0.58*患肢與健肢周徑差(cm)28.82±3.66 0.26±0.07*△4.23±0.89 0.69±0.15*
2.3 兩組治療前后凝血功能比較 見(jiàn)表3。與治療前比較,兩組患者治療后血漿PT、APTT、TT水平均降低(P<0.05),且治療后試驗(yàn)組患者血漿PT、APTT、TT水平與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與治療前比較,兩組患者治療后血漿Fg水平均升高(P<0.05),且治療后試驗(yàn)組患者血漿Fg水平與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表3 兩組治療前后凝血功能比較(±s)
表3 兩組治療前后凝血功能比較(±s)
組別試驗(yàn)組(n=40)對(duì)照組(n=40)時(shí)間治療前治療后治療前治療后PT(s)33.59±8.47 12.16±2.73*△31.25±9.46 16.18±3.82*APTT(s)56.73±14.38 24.47±4.17*△59.34±16.28 31.48±8.15*TT(s)43.84±11.39 16.29±4.18*△42.16±8.67 23.15±6.25*Fg(g/L)1.64±0.37 2.29±0.61*△1.69±0.54 1.93±0.75*
2.4 兩組治療前后炎癥指標(biāo)的比較 見(jiàn)表4。與治療前比較,兩組患者治療后血清WBC、hs-CRP水平均降低(P<0.05),且治療后試驗(yàn)組患者血清WBC、hs-CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。
表4 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較(±s)
表4 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較(±s)
組別試驗(yàn)組(n=40)對(duì)照組(n=40)時(shí)間治療前治療后治療前治療后WBC(×109/L)14.02±4.17 8.97±2.15*△13.68±4.75 10.03±2.94*hs-CRP(mg/L)27.93±8.26 2.04±0.57*△26.34±6.48 6.13±1.25*
2.5 兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表5。治療后試驗(yàn)組的中醫(yī)證候顯效率高于對(duì)照組(P<0.05)。
表5 兩組中醫(yī)證候療效比較(n)
2.6 兩組疼痛、瘀斑、腫脹消退時(shí)間的比較 見(jiàn)表6。治療后,試驗(yàn)組患肢疼痛、瘀斑、腫脹消退時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。
表6 兩組疼痛、瘀斑、腫脹消退時(shí)間比較(d,±s)
表6 兩組疼痛、瘀斑、腫脹消退時(shí)間比較(d,±s)
組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 40 40疼痛消退時(shí)間7.21±2.05△9.46±2.14瘀斑消退時(shí)間7.36±2.14△9.87±2.87腫脹消退時(shí)間8.79±2.93△10.65±3.74
毒蛇咬傷是我國(guó)廣東地區(qū)常見(jiàn)的急診外科疾病,起病急、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速,可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生局部腫脹疼痛、壞死癥狀和臟器出血、多臟器功能衰竭等全身性并發(fā)癥,治療不及時(shí)致殘率和病死率高?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療蛇咬傷主要以抗蛇毒血清、局部封閉、利尿排毒、補(bǔ)鉀、必要時(shí)傷口清創(chuàng)排毒為主。隨著中西醫(yī)結(jié)合研究進(jìn)展,中醫(yī)藥在改善癥狀、提高治愈率、降低致殘率和病死率等方面顯示出一定的優(yōu)勢(shì),越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注[9]。
竹葉青毒蛇屬于中醫(yī)學(xué)“毒蛇咬傷”范疇,其病機(jī)總屬于火毒侵襲[9],毒蛇咬傷,火毒入血,氣血壅滯,迫血妄行,則患肢腫脹、疼痛、出血不止;熱盛肉腐,則肌肉潰爛、壞死;火毒煎灼津液,耗氣傷津,上擾心神,則煩躁、口干口渴、大便干結(jié)、小便短赤;熱入營(yíng)血,正邪相爭(zhēng),則惡寒發(fā)熱。因此,治療上應(yīng)以瀉火解毒為法[10]。十味蛇傷清毒丸方中重樓、半邊蓮為解蛇毒要藥,清熱解毒以為君;蜈蚣、鬼針草、白花蛇舌草、紫花地丁清熱祛風(fēng)、涼血解毒是為臣藥,朱砂根、地錦草、車前草解毒利尿以為佐,甘草解毒、調(diào)和諸藥以為使;全方共清熱祛風(fēng)、涼血解毒之功。研究發(fā)現(xiàn),重樓、半邊蓮、紫花地丁等藥物具有抗氧化、抗炎、殺菌,改善機(jī)體循環(huán),降低血管通透性等作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于竹葉青蛇咬傷患者,與常規(guī)治療相比,常規(guī)治療聯(lián)合十味蛇傷清毒丸治療者中醫(yī)證候顯效率明顯升高,中醫(yī)證候積分明顯降低。提示十味蛇傷清毒丸可以進(jìn)一步提高療效,緩解癥狀。
竹葉青蛇是廣東地區(qū)最常見(jiàn)的毒蛇,屬于血液毒類,毒液中含有豐富的類凝血酶、纖溶酶、凝集素等,可以與機(jī)體凝血因子作用破壞凝血功能,導(dǎo)致凝血功能障礙。Fg是凝血因子I,是內(nèi)源性和外源性凝血途徑的共同因子,竹葉青蛇咬傷患者血漿中Fg不斷消耗而引發(fā)類似DIC導(dǎo)致皮下出血。PT、APTT、TT可以反映血漿中凝血因子的活性、功能。竹葉青咬傷患者由于Fg消耗和類凝血酶、纖溶酶、凝集素作用下PT、APTT、TT延長(zhǎng)[12]。本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于竹葉青蛇咬傷患者,與常規(guī)治療相比,常規(guī)治療聯(lián)合十味蛇傷清毒丸治療者血漿PT、APTT、TT水平明顯降低,F(xiàn)g含量明顯升高,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示十味蛇傷清毒丸可以進(jìn)一步改善凝血功能。竹葉青蛇毒中磷脂酶A通過(guò)釋放組胺引起組織水腫、組織溶解,蛋白酶通過(guò)增加血管通透性引起組織腫脹。本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于竹葉青蛇咬傷患者,與常規(guī)治療相比,常規(guī)治療聯(lián)合十味蛇傷清毒丸治療者VAS評(píng)分和患肢與健肢周徑差明顯降低,腫脹、疼痛、瘀斑消退時(shí)間均明顯降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示十味蛇傷清毒丸可以進(jìn)一步改善癥狀,促進(jìn)恢復(fù)。蛇毒可以引發(fā)機(jī)體炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng),加重病情[13-14]。WBC、hs-CRP是評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥程度的最常用指標(biāo)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于竹葉青蛇咬傷患者,與常規(guī)治療相比,常規(guī)治療聯(lián)合十味蛇傷清毒丸治療者血清WBC、hs-CRP水平均明顯降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示十味蛇傷清毒丸可以進(jìn)一步減輕炎癥。
綜上所述,十味蛇傷清毒丸治療竹葉青蛇咬傷可以提高療效,緩解癥狀,改善凝血功能和減輕炎癥。