730例急性心力衰竭患者中醫(yī)證候規(guī)律分析*

余 鋒 信夢(mèng)雪 洪永敦 劉 南

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

急性心力衰竭（AHF）是由多種病因引起的急性臨床綜合征，端坐呼吸、肺部啰音等心衰癥狀體征常在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生或在原有基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上急性加重，需立即在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行積極有效的救治。雖然近年來重組人腦利鈉肽、主動(dòng)脈球囊反搏等應(yīng)用于臨床可改善AHF患者癥狀，降低再住院率，但對(duì)于病死率和致殘率等結(jié)局指標(biāo)并無改善，針對(duì)AHF的藥物治療幾乎止步不前。據(jù)估計(jì)我國目前心衰患者890萬，其中住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%［1-2］。因此亟須探索AHF的有效治療策略。中醫(yī)藥治療AHF療效確切，多項(xiàng)研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療AHF能有效改善臨床癥狀和心功能并且安全性高［3-6］。但目前對(duì)于AHF缺乏大樣本的中醫(yī)證候調(diào)查及共識(shí)規(guī)范，AHF中醫(yī)臨床研究多是自擬中醫(yī)證型。既往納入的AHF樣本以心血管科住院患者為主，因AHF患者多首診于急診科，缺乏患者在急診初診時(shí)的四診資料和證候調(diào)查，可能會(huì)給研究結(jié)果帶來偏倚。證候診斷的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化一直是制約中醫(yī)藥學(xué)科發(fā)展的瓶頸。本研究旨在回顧性分析本院近7年來急診科和心血管科收治的AHF病例資料，總結(jié)中醫(yī)證候規(guī)律，為臨床客觀辨證論治本病提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：AHF診斷參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)和中國心力衰竭診治指南，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查作出診斷，同時(shí)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、臨床分型和預(yù)后［7-8］。如患者在本研究期限內(nèi)多次因AHF住院，僅納入第1次就診時(shí)的四診資料和相關(guān)輔助檢查指標(biāo)，按1例患者計(jì)算。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院后完善相關(guān)檢查排除AHF診斷者；診斷為慢性心力衰竭穩(wěn)定期者；入院后24 h內(nèi)后因各種原因未進(jìn)行治療或自動(dòng)出院者；診療資料不全、缺乏中醫(yī)四診資料者。

1.2 資料來源 本研究為單中心回顧性調(diào)查研究，選取2015年1月至2022年4月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科及心血管科收治的AHF患者作為研究對(duì)象。見表1。

表1 AHF患者基線資料比較

1.3 中醫(yī)證候分析 根據(jù)本病臨床特點(diǎn)、既往臨床觀察和相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，確定AHF常見證素為氣虛證、陰虛證、陽虛證、血瘀證、痰濁證、陽脫證。1）氣虛證：主癥為氣短、乏力及心悸，次癥活動(dòng)后易疲勞，自汗懶言或面色少華，語聲低微，舌質(zhì)淡或淡紅，脈弱。有兩項(xiàng)主癥或一項(xiàng)主癥加舌象或一項(xiàng)主癥、兩項(xiàng)次癥加脈象可診斷。2）陰虛證：主癥為盜汗、午后顴紅、咽干口燥、潮熱、五心煩熱，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。次癥為心煩不寐或昏沉欲睡、手足蠕動(dòng)或有抽搐，符合主癥即可診斷。3）陽虛證：神疲倦怠，自汗，心悸怔忡，動(dòng)則喘甚，腰膝酸軟或腰膝冷痛，渴喜熱飲，下肢水腫或畏寒尤甚，舌淡胖，苔白脈沉遲［9-11］。血瘀證、痰濁證和陽脫證的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考我們既往發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)［12］。

1.4 觀察指標(biāo) 采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，采集并記錄以下3個(gè)方面的資料。1）基線資料：姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)病及住院天數(shù)等。2）就診24 h內(nèi)臨床及輔助檢查資料：心功能不全分級(jí)、癥狀體征、三大常規(guī)和腦鈉肽等。3）中醫(yī)四診資料的提?。禾崛∈状吾t(yī)療接觸時(shí)的四診資料并對(duì)中醫(yī)證素進(jìn)行歸納總結(jié)，然后進(jìn)行辨證分型和統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 檢索方法 事先制定病例收集表，由兩位研究者獨(dú)立使用本院電子病歷檢索系統(tǒng)，檢索方式以疾病名稱為主，輔以國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼（ICD-10）以保證查全率，檢索詞如下：急性心力衰竭（I50.904），急性肺水腫（I50.101，I50.107，I50.151，J81.X02），心源性休克（R57.001），慢性心力衰竭急性加重（I50.905），檢索范圍：2015年1月至2022年4月。根據(jù)病歷記錄，提取相關(guān)信息并填寫表格，然后核實(shí)數(shù)據(jù)填寫的準(zhǔn)確性和完整性，錄入Excel數(shù)據(jù)庫。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，對(duì)計(jì)數(shù)資料計(jì)算比例和構(gòu)成比，當(dāng)組間兩兩比較時(shí)，使用χ2檢驗(yàn)，多組間比較，符合正態(tài)分布采用方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AHF患者心衰類型與中醫(yī)證素分布 見表2。而在598例慢性心衰急性加重患者中，血瘀、氣虛和痰濁所占比例最大，89例急性肺水腫患者中，血瘀、痰濁和陽虛所占比例比較大。

表2 730例AHF患者心衰類型與中醫(yī)證素分布（n）

2.2 AHF中醫(yī)證素與合并基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀體征分布情況 見表3，表4。血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化（AS）和高血壓?。℉BP）、糖尿?。―M）是氣虛證、血瘀證和痰濁證AHF患者常合并的基礎(chǔ)疾病，部分患者合并有慢性腎功能不全（CKD）和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。氣虛證患者多見納差腹脹、端坐呼吸和雙下肢浮腫；在痰濁證及血瘀證中，雙下肢浮腫、肺部啰音和腹脹納差較為常見。

表3 AHF患者中醫(yī)證素與合并基礎(chǔ)疾病情況（n）

表4 AHF各中醫(yī)證素與臨床癥狀體征分布（n）

2.3 AHF中醫(yī)證素與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)分布情況 見表5。在AHF中醫(yī)證素中，B型鈉尿肽（BNP）心衰標(biāo)志物以陽脫證組（2 411±284）pg/mL最高，其次為陰虛證、血瘀證和氣虛證；心肌損傷標(biāo)志物方面，陽脫證組（1.82±0.6）ng/mL高于氣虛證和痰濁證組；在器官灌注指標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值比較上，陽脫證均較其他組低，而陽脫證組白蛋白水平與痰濁證組比較，組間無顯著性差異（P＞0.05）。

表5 AHF中醫(yī)證素與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分布（±s）

表5 AHF中醫(yī)證素與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分布（±s）

注：LYM：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；ALB白蛋白。

證素氣虛證陰虛證陽虛證血瘀證痰濁證陽脫證n 450 108 355 530 467 23 BNP（pg/mL）1854±235.61 2305±181.24 1473±126.57 2100±196.27 1044±247.00 2411±284.35 MAP（mmHg）124±20.66 153±47.03 149±32.76 165±26.84 142±47.93 105±12.04 LYM（109/L）1.33±0.41 2.66±0.74 1.29±0.21 1.97±0.60 1.44±0.38 1.09±0.23 ALB（g/L）38.5±10.22 36.1±9.30 35.5±8.69 35.8±9.14 32.2±7.46 32.4±9.81 Na+（mmol/L）140±29.36 138±21.31 133±22.58 134±27.11 132±27.63 137±28.86 cTnI（ng/mL）1.38±0.52 0.46±0.13 0.88±0.33 0.62±0.26 1.01±0.37 1.42±0.57 LVEF（%）47±14.32 41±12.40 38±12.91 42±14.68 39±11.76 37±14.51

2.4 AHF復(fù)合證型分布規(guī)律 見表6。AHF中醫(yī)證候多表現(xiàn)為復(fù)合證型，多種病理因素兼夾為患。其中證候比例由高到低排列依次為：氣虛血瘀證＞陽氣虧虛，瘀阻心脈證＞飲凌心肺、心血瘀阻證＞氣陰虧虛、心血瘀阻證＞熱毒血瘀證＞寒凝心脈、心血瘀阻證＞元?dú)鈹∶?、神明散亂證。

表6 AHF復(fù)合證型分布頻次及構(gòu)成比

3 討論

盡管近年來心衰領(lǐng)域在防控、治療和科研等方面取得了巨大進(jìn)展，但心衰仍然是致死致殘的一個(gè)重要原因。我國目前心血管科住院患者中，9.9%有心衰［13］。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化，急性心衰的救治已成為全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題。

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)診治疾病的特色，然而對(duì)于AHF中醫(yī)證型迄今仍缺乏共識(shí)規(guī)范和大樣本的研究。因中醫(yī)證型的分類自身缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各種研究心衰的證型亦不完全一樣，部分研究科研設(shè)計(jì)欠合理，樣本量不足，故研究結(jié)論未能準(zhǔn)確反映心衰中醫(yī)證候特征［14］?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將心衰分為氣滯心胸證、寒凝心脈證、瘀血痹阻證等7個(gè)證型［15］。但因心衰病因病機(jī)復(fù)雜，具有很大的臨床異質(zhì)性，心衰證型分類缺乏充足證據(jù)支持，因此其證候標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成普遍共識(shí)，不利于臨床經(jīng)驗(yàn)的推廣和循證中醫(yī)藥學(xué)所強(qiáng)調(diào)的決策最佳化的目標(biāo)［16-17］。證素是構(gòu)成證候的基本元素，證素及證素辨證有利于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)的精準(zhǔn)化診療［18］。本研究表明AHF中醫(yī)證素以血瘀、氣虛和陽虛、痰濁多見，因心衰急性期心主血脈功能失職，血行不利則為瘀，陽不化津則為痰，故AHF多以標(biāo)實(shí)為主。患者多在既往氣血虧虛、陰陽失衡的基礎(chǔ)上產(chǎn)生瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物，痰瘀阻礙機(jī)體臟腑功能的氣血生化和循行，進(jìn)而加重氣血逆亂形成惡性循環(huán)。故在本研究中氣虛證患者多見納差腹脹、端坐呼吸和雙下肢浮腫；在痰濁證及血瘀證中，雙下肢浮腫、肺部啰音和腹脹納差較為常見。血脂異常、AS和高血壓病、冠心病、糖尿病是患者常合并的基礎(chǔ)疾病。痰瘀互結(jié)在AS中的致病作用已得到公認(rèn)，臨床上痰、瘀、毒3種病理因素常夾雜而至。痰濁可表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥和高凝狀態(tài)，而血脂異常和血流狀態(tài)改變正是AS形成的最重要危險(xiǎn)因素［19］。正是在諸多宿疾的作用下，因虛致痰瘀互結(jié)進(jìn)而導(dǎo)致AHF發(fā)生以及臨床多種證素相兼。其比例由高到低排列依次為氣虛血瘀證＞陽氣虧虛、瘀阻心脈證＞飲凌心肺、心血瘀阻證＞氣陰虧虛、心血瘀阻證，提示臨床醫(yī)師遣方用藥應(yīng)重視益氣活血化痰法在AHF中的應(yīng)用。

本研究提示AHF患者中慢性心衰急性加重所占比例最大（82%），其次是急性肺水腫（12%），這與國內(nèi)指南的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相符合［2］。BNP、肌鈣蛋白（cTn）、平均動(dòng)脈壓和LVEF與中醫(yī)證素具有一定相關(guān)性，陽脫證組較之其他組，BNP、cTnI最高而LVEF最低。因AHF是一種異質(zhì)性綜合征，在疾病初始階段主要影響循環(huán)及呼吸系統(tǒng)，BNP是利鈉肽家族中反映心衰嚴(yán)重程度的血清標(biāo)志物，與心力衰竭的不良預(yù)后有關(guān)。BNP前體形成后裂解成為BNP和NT-proBNP，BNP由心室肌細(xì)胞分泌后入血，通過血清中的BNP受體和中性內(nèi)肽酶降解清除。血液中利鈉肽水平與不同程度的心力衰竭事件具有很強(qiáng)的相關(guān)性，診斷準(zhǔn)確率可提高至80%。肌鈣蛋白由3種不同的亞基組成，其中cTnI和cTnT是實(shí)現(xiàn)心肌細(xì)胞收縮功能的組分，幾乎只在心臟中表達(dá)。無論何種機(jī)制，cTn值出現(xiàn)了動(dòng)態(tài)改變都表明發(fā)生了急性心肌損傷［20］。從中醫(yī)學(xué)角度講，厥脫提示病情危篤，厥證和脫證雖均為急危重癥，但就病情而言，脫證則更為危重，且脫證一般無實(shí)證［21］。既往研究表明AHF患者入院時(shí)的營養(yǎng)狀態(tài)CONUT評(píng)分（主要參數(shù)為白蛋白、淋巴細(xì)胞和總膽固醇水平）與長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)，CONUT評(píng)分高是患者出院后全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［22］。但本研究陽脫證組白蛋白水平與痰濁證組比較，組間無顯著性差異，可能本研究陽脫證患者例數(shù)較少、觀察時(shí)限短等因素有關(guān)，CONUT評(píng)分與中醫(yī)證型及預(yù)后的關(guān)系值得進(jìn)一步深入探討。

在研究中也存在一些問題需要今后解決，如因人力物力所限，本研究是單中心回顧性研究，納入研究對(duì)象包括嶺南地區(qū)及嶺南以外患者，不同地域AHF患者證素是否存在不同等。有研究表明，急診科住院治療的慢性心力衰竭急性加重患者住院時(shí)間較短，常合并更多危險(xiǎn)因素，病情更危重，病死率更高［23］。中醫(yī)證素方面急診科與心內(nèi)科AHF患者間是否存在差異？在本研究中證素判斷主要回溯四診病史資料，今后如能開展前瞻性的多中心、大樣本證候調(diào)查，有望得出更為確切的結(jié)論。

綜上，本研究表明急性心衰中醫(yī)證素以血瘀、氣虛和陽虛、痰濁為主，臨床以復(fù)合證素多見，氣虛血瘀證、陽氣虧虛，瘀阻心脈證和飲凌心肺證尤為常見，應(yīng)重視益氣活血化痰法在急性心衰中的應(yīng)用。中醫(yī)證候規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是循證中醫(yī)急診學(xué)的基礎(chǔ)，只有使中醫(yī)證型有統(tǒng)一的客觀化和量化指標(biāo)，方能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)辨證及中醫(yī)臨床有數(shù)據(jù)，中醫(yī)療效有證據(jù)的目標(biāo)，從而提高AHF中醫(yī)診療水平。