超聲引導(dǎo)下刃針?biāo)山忸i椎橫突后結(jié)節(jié)治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究*

任樹(shù)軍 黃柄祥 王墉琦 趙麗娜 李遠(yuǎn)峰 徐培福 楊 陽(yáng) 高 曦△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；3.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021）

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是因椎間盤退化、脊柱小關(guān)節(jié)增生紊亂、韌帶肥厚等因素，導(dǎo)致水平節(jié)段的脊神經(jīng)根受到壓迫，引起患者頸肩部、上肢的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙的一種臨床綜合征［1］。我國(guó)頸椎病發(fā)病率在逐年上升，并趨于年輕化，其發(fā)病率目前約為4.1%～19.5%，其中CSR占60%以上［2］。在臨床治療上，基于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用及患者意愿等因素，臨床多選用保守治療［3-4］。目前采用的保守治療包括應(yīng)用局部抗炎藥物、針灸推拿、針刀與選擇性神經(jīng)阻滯等方式，皆具一定療效。小針刀療法通過(guò)局部松解治療CSR，效果明顯。但傳統(tǒng)的針刀在“盲視”下操作，精確性欠佳，要求臨床醫(yī)師有較高水平［5］。因此，探索快速有效、安全可重復(fù)的治療方法十分重要。目前肌骨超聲在骨科疾病診治過(guò)程中應(yīng)用廣泛，效果顯著。近來(lái)，筆者通過(guò)肌骨超聲引導(dǎo)刃針避開(kāi)神經(jīng)根及椎動(dòng)脈，靶點(diǎn)松解頸椎橫突后結(jié)節(jié)前、側(cè)方附著的中斜角肌、后斜角肌、斜方肌肌腱及外側(cè)緊張攣縮的軟組織，減輕神經(jīng)根在結(jié)節(jié)間溝附近、斜角肌外側(cè)組織處的卡壓治療神經(jīng)根型頸椎病，能夠迅速緩解疼痛，改善頸椎活動(dòng)度，安全性高?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用骨科學(xué)》［6］第4版修訂版與《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識(shí)》［7］及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡19～60歲；無(wú)脊柱、結(jié)核病史；無(wú)暈針，能夠接受并積極配合完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入與診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有脊柱外傷史、手術(shù)史及3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)治療者；患糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病者；哺乳期、經(jīng)期婦女及孕婦；皮膚破損或感染者；凝血功能障礙及難以耐受治療者；精神狀態(tài)異常，不適合本研究數(shù)據(jù)收集者。

1.2 臨床資料 選取2020年9月至2021年9月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、西安市中醫(yī)院骨傷科門診診治的CSR患者共38例，男性13例，女性25例；年齡28～60歲，平均（46.56±7.68）歲。病程1～21個(gè)月，平均病程（8.60±4.21）個(gè)月。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均在治療前知情并簽署同意書。

1.3 治療方法 所有納入患者均在門診完成療程，治療前通過(guò)神經(jīng)定位檢查確定受累神經(jīng)節(jié)段（主要為C4～C7），整個(gè)過(guò)程僅行刃針治療。儀器設(shè)備：SIEMENS S2000型超聲診斷儀，線陣探頭14L5型，頻率區(qū)間為7～14 MHz。患者取坐位并暴露頸部，以、揉法放松頸項(xiàng)線、頸旁線、肩胛區(qū)肌肉緊張?zhí)?0 min。從C7開(kāi)始在體表定位各節(jié)段棘突、橫突、條索結(jié)節(jié)，并用龍膽紫標(biāo)記。用碘伏常規(guī)消毒頸部皮膚（范圍直徑：15 cm）后作為間接耦合劑。戴無(wú)菌手套，助手將探頭涂抹耦合劑后以無(wú)菌手套包裹，左手持探頭，探頭長(zhǎng)軸垂直于胸鎖乳突肌，探查C7橫突后結(jié)節(jié)、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈，（C7橫突僅有后結(jié)節(jié)，呈“躺椅”狀高回聲影；C6橫突具有特征性的Chassaignac結(jié)節(jié)，均作為定位標(biāo)志。超聲下可見(jiàn)神經(jīng)根位于后結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)，椎動(dòng)脈走行于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，都為近橢圓形的低回聲影，見(jiàn)圖1）。右手持刃針（老宗醫(yī)牌0.35 mm×75 mm），在探頭旁開(kāi)0.5～1 cm處進(jìn)針，針刃方向與脊柱縱軸一致，與皮膚成70～85°角刺入，逐層松解，到達(dá)橫突后結(jié)節(jié)處（見(jiàn)圖2）。確保整個(gè)針道走形都位于波束內(nèi)，避免針刺后結(jié)節(jié)前方神經(jīng)根、椎動(dòng)脈所處的低回聲區(qū)，以此避開(kāi)神經(jīng)根與椎動(dòng)脈，對(duì)橫突后結(jié)節(jié)骨面及后外側(cè)方粘連組織、條索、結(jié)節(jié)、肌肉起止點(diǎn)行切割、橫撥4～6針，松軟為度。更換新針具，往上依次探查剩余的需要松解橫突后結(jié)節(jié)區(qū)域，并據(jù)神經(jīng)檢查結(jié)果松解患病節(jié)段，治療結(jié)束后拔出刃針，酒精棉球按壓止血，貼無(wú)菌紗布，每周1次，共治療3次。刃針?biāo)山馇昂笞⒁馐马?xiàng)：1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；2）由于醫(yī)師的手法、患者體位、設(shè)備差異、結(jié)構(gòu)變異均會(huì)導(dǎo)致各結(jié)構(gòu)的回聲差異，必須有準(zhǔn)確定位后才能進(jìn)行治療；3）切勿針刺神經(jīng)根、椎動(dòng)脈的低回聲區(qū)；4）監(jiān)測(cè)患者狀態(tài)，如有不適，立即終止操作并對(duì)癥處理，記錄不良反應(yīng)；5）治療后留觀30 min。

圖1 探查C7橫突后結(jié)節(jié)、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈

圖2 松解C5橫突后結(jié)節(jié)

1.4 觀察項(xiàng)目 記錄治療前、治療1周、治療3周的視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、簡(jiǎn)化頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、日本骨科學(xué)會(huì)頸椎評(píng)分法（JOA）評(píng)分；記錄治療前、治療3周的頸椎側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)度數(shù)；治療3周評(píng)定中醫(yī)療效。1）VAS評(píng)分：使用長(zhǎng)10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，尺標(biāo)越接近10，代表越疼痛。2）NDI指數(shù)評(píng)分：采用NDI評(píng)估患者的疼痛度、生活質(zhì)量，總分50分，得分越低則功能障礙越輕。3）JOA：從臨床癥狀、工作與生活能力、體征方面評(píng)估頸椎功能，共17分，得分越高頸椎功能越趨于正常。4）頸椎活動(dòng)度：患者取坐位或站立位，兩目平視前方，依次進(jìn)行左、右側(cè)屈（正常兩耳至同側(cè)肩峰的距離相等，正常值約45°）、旋轉(zhuǎn)（用頦部分別去接觸左右肩，正常值約60～80°）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］評(píng)定療效。治愈：臨床陽(yáng)性體征消失，影像學(xué)顯示正常。顯效：臨床陽(yáng)性體征、癥狀基本消失，不影響患者生活，影像學(xué)顯示明顯好轉(zhuǎn)。有效：臨床陽(yáng)性癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，但仍影響患者生活。無(wú)效：癥狀未緩解，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0分析所獲取的數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布者與方差齊性時(shí)采用參數(shù)檢驗(yàn)中的配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后VAS、NDI、JOA評(píng)分比較 見(jiàn)表1?；颊咧委?周、3周后的VAS、NDI、JOA評(píng)分均明顯改善（P＜0.05）。

表1 患者治療前后VAS、NDI、JOA評(píng)分比較（分，±s）

表1 患者治療前后VAS、NDI、JOA評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05。下同。

時(shí)間治療前治療1周治療3周VAS 6.65±1.30 4.19±1.03△2.24±1.24△NDI 34.05±5.38 18.55±5.16△10.87±8.58△JOA 9.11±2.02 11.96±1.41△14.71±1.74△

2.2 患者治療前后頸椎活動(dòng)度比較 見(jiàn)表2?；颊咧委熀箢i椎左、右側(cè)屈，左、右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均明顯改善（P＜0.05）。

表2 患者治療前后頸椎活動(dòng)比較（°，±s）

表2 患者治療前后頸椎活動(dòng)比較（°，±s）

時(shí)間治療前治療后側(cè)屈左屈27.45±4.05 41.47±3.28△右屈29.39±2.70 41.89±3.53△旋轉(zhuǎn)左旋47.00±8.11 61.39±6.86△右旋41.71±7.03 64.05±8.09△

2.3 臨床療效 38例患者在治療過(guò)程中均未發(fā)生不良反應(yīng)，中醫(yī)療效評(píng)定顯示治愈8例（21.00%），顯效18例（47.00%），有效9例（24.00%），無(wú)效3例（8.00%），總有效率92.00%。

3 討論

CSR為頸椎病的多發(fā)類型，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為其發(fā)病與慢性勞損、頸椎退行性改變相關(guān)，癥狀則主要由脊神經(jīng)受到機(jī)械性卡壓和炎證因子的刺激所引發(fā)［2］。在此疾病過(guò)程中，退行性改變的頸椎與攣縮、粘連的肌肉、筋膜、韌帶打破脊柱的力學(xué)平衡，導(dǎo)致神經(jīng)走行空間相對(duì)或絕對(duì)狹窄，引發(fā)活動(dòng)障礙，致炎因子刺激神經(jīng)根產(chǎn)生根性疼痛［9-11］。從上述機(jī)制來(lái)看，治療應(yīng)側(cè)重于增加神經(jīng)走行空間，下調(diào)炎癥因子、消除神經(jīng)水腫以緩解癥狀；同時(shí)要恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡，防止復(fù)發(fā)。《證治準(zhǔn)繩》中記載“頸項(xiàng)強(qiáng)急之證，多由邪客三陽(yáng)經(jīng)也。寒搏則筋急……右多屬痰”［12］?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》載“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上”［13］。由此可見(jiàn)，風(fēng)、寒、濕等外邪結(jié)聚形成“筋結(jié)”“橫絡(luò)”阻于三陽(yáng)經(jīng)筋，不通則痛，又因慢性勞損致機(jī)體腠理虧虛，氣血不足，筋骨失于濡養(yǎng)，不榮則痛。上述病證與本病相符，故CSR可歸屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”“筋傷”等范疇，經(jīng)脈痹阻、氣滯血瘀為基本病機(jī)，故疏經(jīng)活絡(luò)、活血行氣應(yīng)貫徹整個(gè)治療過(guò)程。

曹曄等［14］研究發(fā)現(xiàn)以頸椎橫突后結(jié)節(jié)作為小針刀松解靶點(diǎn)治療CSR療效顯著。呂春云［15］認(rèn)為橫突處作為頸椎活動(dòng)時(shí)的受力點(diǎn)，有大量的肌肉附著，大部分的神經(jīng)卡壓都與附著于此處的前、中斜角肌交織形成的網(wǎng)狀腱性組織粘連、攣縮有關(guān)。因此，超聲引導(dǎo)下刃針可精準(zhǔn)松解前、中斜角肌的起始部以減輕神經(jīng)卡壓。趙以喬等［16］以小針刀松解頸椎橫突后結(jié)節(jié)后發(fā)現(xiàn)松解后頸椎橫突間距和椎間外孔縱徑都有不同程度的增加，并通過(guò)大體解剖解釋其機(jī)制：一方面，解剖發(fā)現(xiàn)頸外側(cè)區(qū)入路區(qū)沒(méi)有重要的血管神經(jīng)，安全性高，并且在后結(jié)節(jié)處附著有中、后斜角肌及肩胛提肌腱以及結(jié)節(jié)間韌帶，主要負(fù)責(zé)頸椎的屈曲、旋轉(zhuǎn)功能，超聲引導(dǎo)下松解此處的肌腱、肌肉、韌帶附著點(diǎn)，可改善頸椎活動(dòng)障礙；另一方面，脊神經(jīng)根在橫突后結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)處被部分附著于橫突前結(jié)節(jié)的前、中、后斜角肌及肩胛提肌腱固定在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)［17］，在超聲的引導(dǎo)下刃針?biāo)山忸i椎橫突后結(jié)節(jié)，能減輕結(jié)節(jié)間溝的神經(jīng)卡壓，改善根性疼痛，緩解神經(jīng)水腫。

本研究以頸椎橫突后結(jié)節(jié)為松解靶點(diǎn)，采用長(zhǎng)度滿足超聲引導(dǎo)穿刺要求的75 mm刃針，在超聲引導(dǎo)下松解橫突后結(jié)節(jié)處附著的前、中、后斜角肌、肩胛提肌肌腱與結(jié)節(jié)間韌帶，同時(shí)疏松淺層緊繃、攣縮、粘連的肌肉與筋膜［18］，治療1次便能改善頸椎側(cè)曲、旋轉(zhuǎn)等功能。此外，通過(guò)減小神經(jīng)根在結(jié)節(jié)間溝附近所受的卡壓，改善神經(jīng)根的炎性水腫和缺血缺氧，阻止神經(jīng)組織纖維化，加速無(wú)菌性炎癥物質(zhì)代謝，提高痛閾，緩解根性痛。從經(jīng)脈循行而言，橫突處位于手太陽(yáng)與足太陽(yáng)經(jīng)筋交匯處，根據(jù)張仲景在《傷寒雜病論》提出“三陽(yáng)宜針，三陰宜灸”理論［13］，故刃針針刺該處能達(dá)到活血、行氣、通絡(luò)的作用；針刺還可抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，有效緩解頸部血管、肌肉痙攣，加速局部微循環(huán)，改善局部組織的缺血缺氧狀態(tài)［19］。中醫(yī)學(xué)的“筋骨平衡”理論重視局部軟組織狀態(tài)及頸部整體穩(wěn)定性，“筋骨同治”能較大限度地恢復(fù)頸椎原有功能，減少?gòu)?fù)發(fā)［20］。

在肌骨超聲引導(dǎo)下采用刃針靶點(diǎn)松解頸椎橫突后結(jié)節(jié)治療CSR具有以下優(yōu)勢(shì)。1）超聲引導(dǎo)下刃針?biāo)山忸i椎橫突后結(jié)節(jié)靶點(diǎn)精確：對(duì)比以往“盲扎”及CT、X線引導(dǎo)的方式，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地精確定位、松解靶點(diǎn)。2）超聲引導(dǎo)下安全性優(yōu)良：能避開(kāi)椎動(dòng)脈及脊神經(jīng)根，無(wú)麻醉及輻射風(fēng)險(xiǎn)。3）超聲具有多維評(píng)估優(yōu)勢(shì)：彈性成像可評(píng)估局部軟組織應(yīng)力，并可通過(guò)縱軸測(cè)量評(píng)估局部神經(jīng)根的水腫狀態(tài)。4）可重復(fù)性高：超聲引導(dǎo)下刃針?biāo)山忸i椎橫突后結(jié)節(jié)治療神經(jīng)根型頸椎病，治療過(guò)程直觀，可彌補(bǔ)醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)不足。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下以頸椎橫突后結(jié)節(jié)作為刃針?biāo)山獍悬c(diǎn)治療CSR作為中醫(yī)現(xiàn)代化的非手術(shù)治療手段，靶點(diǎn)明確，安全有效。本研究的不足之處在于：作為回顧性研究，缺乏對(duì)照，同時(shí)存在樣本量較小、研究時(shí)間短等不足，可能影響結(jié)論的可靠性。因此，仍然需要大樣本、長(zhǎng)周期的隨機(jī)對(duì)照研究豐富其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。