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    無水乙醇聯(lián)合聚桂醇泡沫、平陽(yáng)霉素治療小兒頜面部靜脈畸形的臨床效果觀察

    2022-11-01 06:02:30張欣賢
    口腔頜面外科雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:聚桂醇平陽(yáng)頜面部

    周 強(qiáng) , 許 偉 , 張欣賢 , 李 炯 , 唐 永 , 高 凱

    (1. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院介入科,江蘇 徐州 221006;2. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院東院介入放射科,江蘇 徐州 221000)

    靜脈畸形是臨床上兒童較為常見的一種先天性疾病,其由胚胎期脈管系統(tǒng)發(fā)育異常導(dǎo)致,血管團(tuán)塊內(nèi)無毛細(xì)血管。 該病好發(fā)于頜面部,相關(guān)研究指出,頜面部占全身靜脈畸形約60%[1]。 畸形血管團(tuán)內(nèi)可形成動(dòng)靜脈瘺,當(dāng)瘺口較大時(shí),病灶內(nèi)血流阻力則會(huì)明顯下降,而血流量增大,其形成的血栓靜脈石可引發(fā)機(jī)體疼痛。 靜脈畸形發(fā)生在體表時(shí),早期可能會(huì)出現(xiàn)外觀改變,如皮膚發(fā)紅、肢體增粗等,但如果后期持續(xù)靜脈高壓的話,則有可能導(dǎo)致患兒肢體潰爛壞死,長(zhǎng)期不愈合還可能出現(xiàn)肢體腫脹疼痛,且若持續(xù)進(jìn)展會(huì)影響血液的流動(dòng),導(dǎo)致身體各組織器官血液供應(yīng)不足,嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量[2]。因此, 積極探索有效的治療方案以控制病情進(jìn)展很有必要。 有研究顯示,臨床上應(yīng)用聚桂醇泡沫、平陽(yáng)霉素治療靜脈畸形, 能得到較好的短期治療效果,但遠(yuǎn)期效果不佳,病情常常復(fù)發(fā)甚至加重[3]。另有研究顯示,無水乙醇在小兒頜面部靜脈畸形治療中有良好的效果,但單一治療效果有限[4]。 而將無水乙醇與聚桂醇泡沫、平陽(yáng)霉素聯(lián)合用于小兒頜面部靜脈畸形的治療是否可提高臨床療效尚不明確。 本研究對(duì)頜面部靜脈畸形患兒開展隨機(jī)對(duì)照研究,探討聯(lián)合治療的療效和安全性,為臨床治療提供新方向。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    選取2016 年5 月—2020 年9 月在本院確診的小兒頜面部靜脈畸形患兒共98 例, 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組(n=49)和對(duì)照組(n=49),每組各 49 例患兒。 觀察組男 23 例、女 26 例;年齡1 個(gè)月~11 歲,平均(6.09±1.23)歲;多發(fā)性畸形19 例,單發(fā) 30 例;病變部位:頰部 24 例、頸部10 例、眼瞼部 8 例、唇部 6 例、舌部 1 例;病變范圍:1.2 cm×1.0 cm~10.5 cm×8.3 cm。 對(duì)照組男 22 例、女27 例,年齡 0.5 個(gè)月~12 歲,平均(6.34±1.26)歲;多發(fā)性畸形17 例,單發(fā)32 例;病變部位:頰部 26 例、頸部 9 例、眼瞼部 7 例、唇部 6 例、舌部 1 例;病變范圍:1.3 cm×0.8 cm~11.7 cm×7.3 cm。 2 組性別、年齡等臨床資料具有可比性(P>0.05)。 本研究已獲取我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):2015-1203)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合小兒頜面部靜脈畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②患兒的意識(shí)清醒,可以配合治療;③患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有其他系統(tǒng)性疾病的患兒;②近期有使用過免疫抑制藥物的患兒;③對(duì)本研究所用藥物過敏的患兒;④合并有惡性腫瘤的患兒,如白血病、腦和脊柱腫瘤、淋巴瘤等;⑤合并有水痘、麻疹、風(fēng)疹、猩紅熱等感染性疾病的患兒。

    1.2 方法

    1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用聚桂醇泡沫聯(lián)合平陽(yáng)霉素進(jìn)行治療[6-7]。 聚桂醇泡沫(陜西天宇制藥有限公司,中國(guó),國(guó)藥準(zhǔn)字:200080445)的使用方法:采用Tessari8 技術(shù)進(jìn)行泡沫劑的配制, 制備后立即使用; 消毒病灶及周圍區(qū)域, 選用5 mL 注射器抽吸1.0~5.0 mL 聚桂醇泡沫劑,從病變周圍正常皮膚黏膜進(jìn)針,刺入病灶內(nèi),回抽確認(rèn)針尖在病灶內(nèi)后推注藥物(按照1 cm3不超過1 mL 的注射量以放射狀進(jìn)行注射), 同時(shí)在瘤體周邊選3 個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)針并緩慢推注聚桂醇泡沫劑(每點(diǎn)注射1~2 mL),每次聚桂醇泡沫劑使用總量不超過10 mL, 推注時(shí)以注射至局部腫脹、顏色蒼白為標(biāo)準(zhǔn)。 另在注射藥物期間,注意觀察患者是否存在不良反應(yīng),若出現(xiàn)不良反應(yīng)則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。 患兒治療4 周后進(jìn)行第2次注射,記錄注射次數(shù)和全過程。

    平陽(yáng)霉素的使用方法:在4 mL 2%利多卡因中溶解8 mg 注射用鹽酸平陽(yáng)霉素 (哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司,中國(guó),國(guó)藥準(zhǔn)字H23021807);局部消毒,選用5 號(hào)針頭從病灶周圍正常組織進(jìn)針,回抽見血確認(rèn)進(jìn)入病灶內(nèi)后, 緩慢注射藥物至病灶內(nèi),藥物注射采用多點(diǎn)放射狀的形式,以病灶表面顏色蒼白為準(zhǔn),注射結(jié)束后局部按壓15 min。 根據(jù)患兒的年齡、瘤體大?。? cm3病變注射1 mg)等調(diào)整平陽(yáng)霉素劑量,4~8 mg/次, 間歇 7~10 d 注射 1 次,注射總次數(shù)為5~10 次, 藥物總劑量不超過40 mg,在注射后3 d 內(nèi)進(jìn)行抗菌治療。

    1.2.2 觀察組 觀察組給予無水乙醇聯(lián)合聚桂醇泡沫、平陽(yáng)霉素治療。 其中聚桂醇泡沫與平陽(yáng)霉素的治療方法同對(duì)照組。 無水乙醇的使用方法:無水乙醇為96%無水乙醇 (北京澤平科技有限責(zé)任公司,中國(guó),國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)VWRCE402-4L);從病灶周圍正常組織進(jìn)針,回抽有血后行多點(diǎn)注射,注射劑量為每次 0.1~0.3 mL/kg;4 周后行第 2 次注射,總次數(shù)為4~8 次。 注射過程中,密切監(jiān)測(cè)患兒有無不良反應(yīng),如出現(xiàn)異常則及時(shí)予以處理。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 瘤體面積變化情況 均于治療前與治療后進(jìn)行檢測(cè),采用彩色多普勒超聲對(duì)小兒頜面部靜脈畸形大小、形態(tài)等進(jìn)行檢查,確定瘤體面積。

    1.3.2 治療效果 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]如下所述。 治愈:瘤體消失,皮膚黏膜色澤正常,病變面積減少>90%,隨訪1 年無復(fù)發(fā);顯效:面部畸形減小,病變面積減少≤90%且≥75%;有效:病變面積減少<75%且≥25%;無效:治療前后體征無改變,病變面積減少<25%??傆行?(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。治療后隨訪1 年,若治愈患者再次出現(xiàn)靜脈畸形或經(jīng)治療有效者出現(xiàn)病變范圍增大的情況, 則記為復(fù)發(fā),無效的患者不納入分析。 復(fù)發(fā)率(%)=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

    1.3.3 不良反應(yīng) 聚桂醇泡沫常見的不良反應(yīng)有注射部位疼痛、皮膚潰瘍、吞咽困難、燒心、反酸等[9];平陽(yáng)霉素常見的不良反應(yīng)有發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)(繼發(fā)感染、嘔吐、食欲不振等)、皮膚反應(yīng)(皮炎、皮疹)、脫發(fā)等[5];無水乙醇常見的不良反應(yīng)有頭暈、呼吸困難和惡心等[10]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    應(yīng)用SPSS 24.0 軟件為統(tǒng)計(jì)學(xué)工具,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述計(jì)量資料,用 t 檢驗(yàn);以百分比(%)描述計(jì)數(shù)資料,等級(jí)分布的數(shù)據(jù)資料比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用n(%)描述,若任一理論頻數(shù)>1且<5 需對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行校正,若任一理論頻數(shù)為0需采用Fisher 精確檢驗(yàn)。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2 組患兒治療前后瘤體面積比較

    與治療前相比,治療后2 組患兒平均瘤體面積均減小 (P<0.001), 且觀察組瘤體面積小于對(duì)照組(P<0.001)。 詳見表 1。

    表1 2 組患兒治療前后平均瘤體面積的比較(mm,)Table 1 Comparison of average tumor size of two groups before and after treatment (mm, )

    表1 2 組患兒治療前后平均瘤體面積的比較(mm,)Table 1 Comparison of average tumor size of two groups before and after treatment (mm, )

    ①代表P<0.001,與治療前比較;②代表P<0.001,與對(duì)照組比較。

    組別 平均瘤體面積 t 值 P 值治療前 治療后觀察組(n=49) 2.95×1.63 1.47×1.09①,② 24.036 <0.001對(duì)照組(n=49) 3.12×1.58 1.64×1.18① 20.659 <0.001 t 值 1.038 3.928 P 值 0.304 <0.001

    2.2 2 組患兒治療效果比較

    比較2 組治療效果,2 組治療效果分布等級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05,表 2);觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05,表 3)。

    表2 2 組治療效果的比較[n(%)]Table 2 Comparison of curative effects between two groups [n(%)]

    表3 2 組復(fù)發(fā)率的比較[n(%)]Table 3 Comparison of recurrence rate between two groups[n(%)]

    2.3 2 組患兒不良反應(yīng)比較

    觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.20%(5/49),對(duì)照組總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.16%(4/49),2 組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表 4)。

    表4 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]Table 4 Comparison of incidence rates of adverse reactions [n(%)]

    2.4 典型病例

    病例1,女,2 歲 9 個(gè)月,臨床診斷為右側(cè)頜面部血管畸形, 治療前及經(jīng)無水乙醇聯(lián)合聚桂醇泡沫、平陽(yáng)霉素治療后的具體情況見圖1 。

    圖1 病例1 治療前后效果對(duì)比圖Figure 1 Pictures showing comparsion of efficacy before and after treatment in case 1

    病例2,男,2 個(gè)月,臨床診斷為下唇部血管畸形,治療前及經(jīng)聚桂醇泡沫聯(lián)合平陽(yáng)霉素治療后的具體情況見圖2。

    圖2 病例2 治療前后效果對(duì)比圖Figure 2 Pictures showing comparsion of efficacy before and after treatment in case 2

    3 討論

    頜面部的靜脈畸形是一種血管性病變,常發(fā)生于頰部、頸部、眼瞼等部位,其增生期最初表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張,四周以暈狀白色區(qū)域,可迅即變?yōu)榧t斑并高出皮膚表面,外觀高低不平似楊(草)梅狀,不僅影響美觀,嚴(yán)重者可引發(fā)功能障礙等。 頜面部靜脈畸形在兒童人群中的發(fā)病率較高,在兒童腫瘤與瘤性病變中占比約為35%[11]。 目前臨床上對(duì)此類患兒多采用聚桂醇泡沫聯(lián)合平陽(yáng)霉素的治療方法,其對(duì)改善癥狀、 促進(jìn)疾病恢復(fù)具有一定的效果,但有研究顯示,其停藥后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況[12]。 因此,需要尋找小兒頜面部靜脈畸形更加有效及安全的治療方法,以提高臨床治療效果。

    本研究發(fā)現(xiàn),與治療前相比,治療后2 組患兒瘤體面積均減小, 觀察組瘤體面積小于對(duì)照組,提示無水乙醇聯(lián)合聚桂醇泡沫、平陽(yáng)霉素治療小兒頜面部靜脈畸形,可有效減小瘤體面積。 有研究顯示,平陽(yáng)霉素可縮小小兒頜面部靜脈畸形的瘤體面積[13]。 平陽(yáng)霉素是廣譜抗癌抗生素,其能抑制細(xì)胞DNA 的合成與復(fù)制,抑制和損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生,通過無菌性壞死、血管閉塞,進(jìn)一步促進(jìn)靜脈畸形消退。 將聚桂醇泡沫硬化劑注射在血管腔內(nèi),進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮,形成血栓,從而使局部產(chǎn)生非特異性的炎性反應(yīng)及組織纖維化,導(dǎo)致畸形血管發(fā)生永久性閉塞[14]。 而無水乙醇具有脫水、凝固的作用,在靜脈畸形的治療中發(fā)揮重要作用,無水乙醇在病灶內(nèi)通過破壞畸形血管管壁內(nèi)皮細(xì)胞,進(jìn)一步使內(nèi)皮細(xì)胞蛋白變性壞死,促進(jìn)畸形血管管腔纖維化閉塞,達(dá)到治療頜面部靜脈畸形的目的。 相關(guān)研究證實(shí),無水乙醇可減小小兒頜面部靜脈畸形的瘤體面積[15]。本研究的結(jié)果和上述相關(guān)報(bào)道一致,表明無水乙醇聯(lián)合聚桂醇泡沫、平陽(yáng)霉素治療小兒頜面部靜脈畸形的方法,可有效縮小瘤體面積。

    本研究還發(fā)現(xiàn), 觀察組總有效率高于對(duì)照組,且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,提示無水乙醇聯(lián)合聚桂醇泡沫、 平陽(yáng)霉素治療小兒頜面部靜脈畸形效果顯著,且復(fù)發(fā)率低。 有研究指出,聚桂醇和無水乙醇均是治療小兒頜面部靜脈畸形的主要藥物,特別是無水乙醇在用于小兒頜面部靜脈畸形治療時(shí),具有更強(qiáng)的治療效果,且不易復(fù)發(fā)[16]。當(dāng)小兒頜面部靜脈畸形瘤體體積較大時(shí), 無水乙醇能進(jìn)一步提升治療效果;而聚桂泡沫硬化劑可以緩和血管內(nèi)皮,有利于封閉和縮小瘤體,并且神經(jīng)損傷的發(fā)生率低,對(duì)靜脈畸形病變的治療也具有一定的療效;平陽(yáng)霉素為抗腫瘤的抗生素藥物,有利于抑制血管和細(xì)胞絲狀分裂,可以抑制脈管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),同時(shí)通過化學(xué)刺激物使間隙纖維化,提高治療效果[17]。采用無水乙醇聯(lián)合聚桂醇泡沫、平陽(yáng)霉素治療小兒頜面部靜脈畸形,有利于泡沫在病灶內(nèi)迅速膨脹到達(dá)畸形血管壁,促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白變性、壞死、纖維化,達(dá)到治療效果,注射藥物在病灶內(nèi)迅速膨脹,快速到達(dá)畸形血管壁,作用時(shí)間延長(zhǎng),整體治療效果得以明顯提升。 此外,本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.20%, 對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.16%,2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 且這些不良反應(yīng)均持續(xù)2~3 d 后緩解,未影響治療進(jìn)程,證明觀察組的聯(lián)合用藥方法具有一定的安全性。 無水乙醇聯(lián)合聚桂醇泡沫、平陽(yáng)霉素的治療過程中,應(yīng)嚴(yán)格控制用藥劑量,并采用正確的注射方式,且注射結(jié)束后需對(duì)注射部位進(jìn)行按壓,并根據(jù)患兒實(shí)際情況給予抗菌治療,防止不良反應(yīng)發(fā)生,以保證治療效果。

    綜上所述, 采用無水乙醇聯(lián)合聚桂醇泡沫、平陽(yáng)霉素對(duì)小兒頜面部靜脈畸形進(jìn)行治療,可以有效縮小瘤體面積,治療效果明顯,患者復(fù)發(fā)率較低,且具有一定的安全性,值得臨床推廣應(yīng)用。

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