口腔鱗狀細胞癌術后并發(fā)肺部感染的風險預測模型建立及護理策略

周 陶， 丁小容， 李九群 ， 楊宏宇 ， 方 丹 ， 李 梅， 王毅芬

（1. 北京大學深圳醫(yī)院口腔頜面外科，2. 護理部，3. 口腔醫(yī)學中心，廣東 深圳 518036）

口腔鱗狀細胞癌（OSCC）主要是指黏膜病變?yōu)轺[狀上皮的細胞癌，其可發(fā)生于牙齦、硬腭、舌體、頰黏膜、嘴唇等多種器官，是一種常見的頭頸部惡性腫瘤[1]。 全世界OSCC 的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，伴隨著生活條件的改變，我國OSCC 患者在全世界的占比越來越大[2]。 相關研究表明，OSCC 致病因素與口腔衛(wèi)生情況差、長期吸煙、營養(yǎng)不良、長期異物刺激及黏膜病變有關[3]。 目前，手術是治療OSCC 的主要手段，并取得了較好的治療效果[4]。 但是，術后相關并發(fā)癥嚴重影響了患者術后的生存質量，其中肺部感染（PI）為比較常見的并發(fā)癥之一，嚴重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征或呼吸衰竭[5-6]。 當前關于OSCC術后并發(fā)PI 的研究較少， 大多集中在治療方法及影響因素等方面，缺乏可定量化預測的相關風險模型[7-8]。列線圖是一種由回歸模型演化而來的可視化平面模型，由一簇互不相交的線段將多因素回歸分析結果展示在同一平面上，憑借著可視可讀、簡捷實用的優(yōu)勢，近年來被廣泛應用于預測臨床結局事件[9]。 基于此，本研究擬在單因素和logistic 回歸分析的基礎上建立OSCC 術后并發(fā)PI 的風險預測列線圖模型，旨在為臨床防治工作提供一定的參考和依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月在本院治療的130 例OSCC 患者作為研究對象， 末次隨訪時間止于2020 年3 月，根據PI 是否發(fā)生將其分為PI 組和非PI 組。 納入標準： ①符合口腔及口咽癌新版TNM 分期與 NCCN 診治指南中 OSCC 的診斷標準[10]；②經我院病理檢查確診為OSCC；③均行原發(fā)灶根治切除手術治療，且無手術禁忌證；④患者精神情況較好，配合度較高；⑤患者無嚴重心臟、腦、肝臟等器質性病變。 排除標準：①患者自身凝血功能存在障礙；②臨床資料、病歷信息不全或丟失；③存在肺部感染史；④合并其他惡性腫瘤；⑤TNM分期為Ⅳ期。 患者及家屬均知悉并簽署知情同意書，本研究經本院倫理委員會審核并批準[批準號：深醫(yī)倫審（2017）第（052）號]。

1.2 觀察指標

觀察指標主要包括患者的年齡、性別、體質量指數（body mass index, BMI）、肺部疾病（肺炎、氣管炎、支氣管炎、哮喘、肺結核等）、血紅蛋白、血漿白蛋白、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、高血壓、糖尿病、切口感染、手術時間、同期行頸部淋巴清掃術、同期行游離皮瓣移植術、術后抗生素應用、營養(yǎng)不良、心率、貧血、飲酒、吸煙、TNM 分期、氣管切開、鼻飼、吞咽功能。 其中，吞咽功能障礙的診斷標準為滿足以下條件中的1 項：①舌肌、面肌、咬肌、咽喉肌或軟腭運動障礙，但無舌肌萎縮及束顫；②病理腦干反射陽性，下頜反射亢進，咽反射存在，軟腭反射極弱或消失；③飲水嗆咳，咀嚼、發(fā)音及語言功能障礙。PI 的診斷標準為滿足以下條件中的1 項： ①臨床癥狀為呼吸困難、體溫升高、咳嗽，痰量增多且痰液呈黏性狀；②痰培養(yǎng)檢查呈陽性；③經X 線檢查表現為小病灶性、大病灶性或大葉性。

1.3 統(tǒng)計學分析和建模方法

運用SPSS 22.0 軟件包統(tǒng)計分析臨床信息資料以篩選危險因素，計量資料采用均數±標準差（）表示，行 t 檢驗，計數資料采用 n（%）表示，行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。 運用單因素和logistic 多因素分析篩選獨立危險因素， 應用rms程序包和R（R3.5.3）軟件包構建列線圖風險預測模型，同時利用caret 程序包行Bootstrap 法重復抽樣1 000 次做內部驗證， 采用rms 程序包計算一致性指數（C-index），采用 ROCR 及 rms 程序包制作受試者操作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。

2 結果

2.1 OSCC 術后 PI 的發(fā)生率

本研究共納入130 例OSCC 患者， 經臨床診斷發(fā)現有21 例患者術后發(fā)生PI，發(fā)生率為16.15%。

2.2 OSCC 患者術后并發(fā)PI 和未并發(fā)PI 的患者資料比較

經過比較，2 組性別、BMI、血紅蛋白、血漿白蛋白、LDL-C、HDL-C、高血壓、糖尿病、手術時間、同期行頸部淋巴清掃術、同期行游離皮瓣移植術、術后抗生素應用、心率、飲酒、TNM 分期、氣管切開、鼻飼及吞咽功能障礙差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而年齡、肺部疾病、吸煙、切口感染、營養(yǎng)不良、貧血差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表 1。

表1 2 組患者資料單因素分析Table 1 Univariate analysis of patient data between two groups

2.3 OSCC 患者術后并發(fā)PI 的多因素logistic 回歸分析

以術后并發(fā)PI 發(fā)生情況為因變量， 以PI 組和非PI 組單因素分析得到的6 項差異具有統(tǒng)計學意義的危險因素（年齡＞60 歲、肺部疾病、吸煙、切口感染、營養(yǎng)不良、貧血）為自變量，進行l(wèi)ogistic 二分類回歸分析，結果表明，年齡＞60 歲（OR=4.918；95%CI：1.969～12.284）、 肺部疾病 （OR=2.812；95%CI：0.986 ～8.025）、 吸 煙 （OR=3.241；95%CI：1.191 ～8.825）、切口感染（OR=2.689；95%CI：1.013～7.135）、營養(yǎng)不良 （OR=5.534；95%CI：1.684～18.187）、 貧血（OR=3.721； 95%CI：1.178～11.758） 是 OSCC 患者術后并發(fā)PI 的獨立危險因素。 詳見表2。

表2 2 組信息資料多因素分析Table 2 Multivariate regression analysis of clinical data of two groups

2.4 預測OSCC 患者術后并發(fā)PI 的列線圖風險模型建立

以單因素和logistic 多因素篩選得到的6 項獨立危險因素（年齡＞60 歲、肺部疾病、吸煙、切口感染、營養(yǎng)不良、貧血），建立預測OSCC 患者術后并發(fā)PI 的列線圖模型（圖 1）。 C-index 指數為 0.863（95%CI：0.829～0.897），校準驗證曲線幾乎呈對角對應關系，C-index 可信度較高，見圖2。 納入數據重復抽樣1 000 次后采用校準曲線和ROC 曲線檢驗模型的預測精準程度，預測值幾乎等于實際結果，見圖3。因此，預測OSCC 患者術后并發(fā)PI 的列線圖模型的精準度和區(qū)分度較好， 可以為臨床治療OSCC 患者提供一定的理論支持。

圖1 預測OSCC 患者術后并發(fā)PI 的列線圖Figure 1 Nomogram for predicting postoperative PI in OSCC

圖2 列線圖模型預測OSCC 患者術后并發(fā)PI 的驗證Figure 2 Validation of nomogram model predicting postoperative PI in OSCC

圖3 列線圖模型預測OSCC 患者術后并發(fā)PI 的ROC 曲線Figure 3 ROC curve of nomogram model in predicting postoperative PI in OSCC

3 討論

OSCC 是全球最常見的癌癥之一， 已成為全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)關注的焦點[11]。研究表明，大約90%的口腔惡性腫瘤是鱗狀細胞癌，其發(fā)病原因與吸煙、檳榔、 大氣污染及人乳頭狀瘤病毒等因素密切相關[12]。目前OSCC 的主要治療方式為外科手術，但術后極易出現多種并發(fā)癥，如心律失常、應激性潰瘍及血壓升高等癥狀，尤其術后易并發(fā)PI[13]。 PI 主要是由于患者吸入胃內容物， 在胃酸刺激作用下造成的，正常人存在吞咽協(xié)同喉保護性反射，異物難以進入下呼吸道； 而當咽或氣管病變致使防御功能減弱時，異物可吸入氣管，從而引起PI[14]。近年來，OSCC患者術后并發(fā)PI 的發(fā)生率逐步增加[15]，但相關研究卻鮮有報道，尤其對于預測OSCC 患者術后并發(fā)PI的可視化數字模型尚未有研究，其針對性的護理措施也缺乏詳細的報道。

Logistic 回歸作為一種非線性概率型的預測模型，能夠研究分類觀察結果和一些協(xié)變量之間的關系，臨床上一般會將其用來分析誘發(fā)疾病的高危因素[16]。本研究結果表明，年齡＞60 歲、肺部疾病、吸煙、切口感染、營養(yǎng)不良、貧血是OSCC 患者術后并發(fā)PI 的獨立危險因素。 年老患者自身免疫力及抵抗力低，其自身受到感染的風險也隨之增加。 尤其OSCC 患者術后各項功能正處于恢復期， 喉部及支氣管吞咽保護性反射極易發(fā)生障礙，增加了術后發(fā)生PI 的可能性。 曹桂花等[17]的研究表明，高齡患者尤其是行外科手術的患者，術后極易發(fā)生PI，年齡越大，PI 發(fā)生率就越高。 若患者合并肺部其他疾病如肺部慢性炎癥、支氣管結構病變等，其肺部細胞或組織發(fā)生病變， 術后發(fā)生PI 的風險也會大大增加。 吸煙不僅是肺癌、肺炎發(fā)生的危險因素，本研究結果表明，吸煙也是OSCC 患者術后并發(fā)PI 的獨立危險因素。 吸煙會引起肺、氣管及支氣管發(fā)生結構改變，因此患者極易發(fā)生PI[18]。 OSCC 術后，若對切口護理不當，容易發(fā)生切口感染。 切口感染進而感染氣管等部位，引起氣管功能減弱，致使胃內容物等相關物質進入肺部， 增加術后發(fā)生PI 的風險[19]。營養(yǎng)不良的患者機體免疫力較差，OSCC 患者術后合并營養(yǎng)不良會增加PI 發(fā)生的風險。田瑋等[20]的研究表明，貧血是OSCC 術后并發(fā)PI 的又一獨立危險因素，可能與患者抵抗力較弱有關，應進一步研究貧血增加術后PI 發(fā)生率的機制， 以便采取針對性護理措施。 術前患者應及時戒煙，吸煙會影響治療效果，導致病情加重，影響治療進度，也可能引起呼吸系統(tǒng)疾病[21]。呼吸功能訓練可以改善肺通氣，使異常的呼吸形態(tài)轉變?yōu)檎５暮粑螒B(tài)，還可以增加胸廓的活動度。 尤其對于一些手術前的患者，進行呼吸訓練可以幫助其提高咳嗽的有效性[22]。

PI 患者多伴有營養(yǎng)不良，致使患者免疫功能低下。 因此,應進行營養(yǎng)干預，進而增加呼吸肌肌力和耐力，增強機體抵抗力。 術前糾正貧血能有效提高患者機體狀態(tài)，提高患者身體功能，有利于手術的順利進行。 術后患者呼吸功能弱，易于受到細菌、病毒的侵襲，而口腔護理則是預防PI 的關鍵。 飲食后及時清潔口腔、飯前漱口、飯后刷牙等均可以有效保持口腔衛(wèi)生。 另外，患者氣道可能受到一定損傷，且可能存在痰液無法正?？瘸龅那闆r。 因此，對氣道進行及時清理有利于預防術后呼吸感染。

列線圖模型主要由賦分值、刻度線段、變量名稱3 個部分組成， 每項變量均有對應的賦分線段，變量的每個分類具有對應的得分值， 整體簡潔直觀，便于理解應用[23]。列線圖模型預測風險無須進行傳統(tǒng)數學模型的復雜運算，僅通過作輔助線和簡單的求和計算即可快速得到OSCC 術后并發(fā)PI 的風險。 本研究構建預測OSCC 的風險列線圖模型，結果顯示，年齡＞60 歲為 45 分、有肺部疾病為 61 分、吸煙為73 分、 有切口感染為81 分、 有營養(yǎng)不良為100 分、有貧血為90 分。 為了避免模型的過度擬合和保證模型的準確性，本研究對構建的列線圖模型進行了多方面驗證，C-index 為 0.863（95%CI：0.829~0.897）， 校正曲線與理想曲線走勢基本一致，ROC曲線下面積為 0.852（95%CI：0.834~0.871），表明該模型對OSCC 術后并發(fā)PI 的風險具有良好的預測效能。

綜上所述，年齡＞60 歲、肺部疾病、吸煙、切口感染、營養(yǎng)不良、貧血是OSCC 患者術后并發(fā)PI 的獨立危險因素，其建立的風險預測模型具有較高的精準度，臨床應用價值較好。 但本研究納入樣本較少，且數據均來自本院口腔頜面外科，結果可能存在一定的局限性。 因此，應納入多中心大量樣本以全面分析OSCC 患者術后并發(fā)PI 的危險因素。