內(nèi)鏡輔助的微創(chuàng)技術(shù)在口腔頜面外科中的歷史、現(xiàn)狀與展望

朱桂全， 李龍江

（國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科，四川 成都 610041）

1 微創(chuàng)外科發(fā)展史

微創(chuàng)外科（MIS）的概念誕生于20世紀(jì)80年代[1]。MIS是以患者治療后心理和生理最大限度的康復(fù)為外科治療目標(biāo)，盡可能減少因手術(shù)帶來(lái)的生理和心理上的痛苦。MIS并不是一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科，而是一種治療理念和技術(shù)相融合的臨床實(shí)踐方式，被應(yīng)用于幾乎所有外科學(xué)科的臨床實(shí)踐中。

MIS的提出和發(fā)展離不開(kāi)內(nèi)鏡 （endoscopy）的進(jìn)步和應(yīng)用。1901年，俄羅斯婦科醫(yī)生Ott首次利用窺陰器經(jīng)腹壁小切口進(jìn)行了腹腔內(nèi)臟器的觀察，內(nèi)鏡手術(shù)的萌芽由此產(chǎn)生[2]。1910年，瑞典醫(yī)生Jacobaeus首次報(bào)道了利用內(nèi)鏡進(jìn)行腹腔檢查，直到20世紀(jì)80年代，內(nèi)鏡一直被用于檢查，而非手術(shù)操作。1980年，德國(guó)外科醫(yī)生庫(kù)爾特·席姆完成了世界首例內(nèi)鏡下的闌尾切除手術(shù)[3]；1984年，埃里?！た姾屯瓿闪耸澜缡桌齼?nèi)鏡下的膽囊切除術(shù)，從這一時(shí)期開(kāi)始，內(nèi)鏡外科手術(shù)在全世界開(kāi)始蓬勃發(fā)展[4]。

1991年，云南曲靖醫(yī)院荀祖武教授開(kāi)展了我國(guó)首例內(nèi)鏡下的膽囊切除術(shù)[5]，從此我國(guó)內(nèi)鏡外科進(jìn)入了高速發(fā)展的時(shí)代。時(shí)至2022年，內(nèi)鏡外科在我國(guó)恰好經(jīng)過(guò)30余年的發(fā)展。三十而立，中國(guó)的微創(chuàng)外科水平達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平。以內(nèi)鏡外科為代表的微創(chuàng)外科已拓展到外科的各專(zhuān)業(yè)，如腦外科的顱腔鏡、耳鼻咽喉科的鼻（耳）內(nèi)鏡、胸外科的胸腔鏡、普外科的腹腔鏡、泌尿外科的膀胱鏡、婦科的宮腔鏡、骨外科的關(guān)節(jié)鏡等均已趨于成熟，成為常規(guī)手術(shù)甚至是一些疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。盡管微創(chuàng)的內(nèi)涵很廣，但內(nèi)鏡技術(shù)是目前最能體現(xiàn)微創(chuàng)理念的手段。因此，本文將重點(diǎn)討論內(nèi)鏡技術(shù)在口腔頜面-頭頸外科中的應(yīng)用。

外科技術(shù)的發(fā)展與內(nèi)鏡器械設(shè)備的進(jìn)步相輔相成。近20年來(lái)，隨著光學(xué)、材料、芯片制造等多個(gè)工程技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡也得到了飛速發(fā)展。從材質(zhì)上來(lái)劃分，內(nèi)鏡可以分為軟鏡和硬鏡。支氣管鏡、腸鏡、胃鏡等大多為軟鏡，以適應(yīng)天然腔道彎曲的走形；而外科手術(shù)用的腹腔鏡、胸腔鏡、鼻內(nèi)鏡等大多為硬鏡。從成像方式上來(lái)劃分，內(nèi)鏡可以分為電子鏡和光學(xué)鏡。光學(xué)鏡的成像模塊[電荷耦合器件（charge-coupled device，CCD）或互補(bǔ)金屬氧化物半導(dǎo)體（complementary metal oxide semiconductor，CMOS）]與鏡頭是分開(kāi)的，類(lèi)似于單反相機(jī)，鏡頭可拆卸，CCD和線纜采用低溫滅菌，而鏡頭則進(jìn)行高溫高壓滅菌，光學(xué)鏡適用于對(duì)無(wú)菌要求較高的手術(shù)；電子鏡的消毒一般采用低溫或浸泡的方式，滅菌效果不如光學(xué)鏡，電子鏡更適用于胃腸、纖維支氣管檢查，這些天然體腔對(duì)于無(wú)菌技術(shù)的要求不如外科手術(shù)高。因此，大多數(shù)的硬鏡是光學(xué)鏡，軟鏡是電子鏡。但也并非絕對(duì)，隨著技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，也有電子硬鏡和光學(xué)軟鏡。

另外一個(gè)易混的概念是“腔鏡”和“內(nèi)鏡”。實(shí)際上，腔鏡是內(nèi)鏡的一個(gè)應(yīng)用場(chǎng)景，經(jīng)常會(huì)把外科手術(shù)用的硬鏡前加一個(gè)部位名稱(chēng)來(lái)描述，例如，同一臺(tái)設(shè)備在腹部外科應(yīng)用時(shí)會(huì)被稱(chēng)為“腹腔鏡”，在胸外科應(yīng)用時(shí)則被稱(chēng)為“胸腔鏡”。

2 內(nèi)鏡在口腔頜面外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀

相對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)各外科專(zhuān)業(yè)，口腔頜面外科的內(nèi)鏡應(yīng)用相對(duì)落后，至今尚未得到推廣，僅在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)小范圍開(kāi)展。第8版《口腔頜面外科學(xué)》教材首次增加了“口腔頜面微創(chuàng)外科”這一章節(jié)，這是微創(chuàng)技術(shù)在口腔頜面外科中發(fā)展的里程碑，為我們指明發(fā)展方向，也提出了新的要求。目前內(nèi)鏡輔助的微創(chuàng)外科在口腔頜面外科中的應(yīng)用場(chǎng)景主要有以下幾個(gè)方面：①經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）；②顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint,TMJ）關(guān)節(jié)鏡外科；③唾液腺導(dǎo)管內(nèi)鏡外科；④經(jīng)皮入路隱蔽切口的內(nèi)鏡外科等。本文就以上幾個(gè)方面的應(yīng)用作一簡(jiǎn)要總結(jié)，著重闡述近年來(lái)在頭頸部經(jīng)皮入路隱蔽切口的內(nèi)鏡外科的進(jìn)展和困境。

2.1 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科（NOTES）

NOTES是利用自然腔道，如口腔、咽腔、食管、胃、腸道、陰道、尿道等，對(duì)腔道外的器官進(jìn)行檢查、診斷和治療的手術(shù)方法。2007年，Marescaux等[6]完成了首例經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)，開(kāi)啟了NOTES的臨床應(yīng)用。在口腔頜面部，最常見(jiàn)的自然腔道入路是口腔。

經(jīng)口入路內(nèi)鏡外科報(bào)道較多的是經(jīng)口入路內(nèi)鏡下頜骨囊腫刮治術(shù)[7]、經(jīng)口入路內(nèi)鏡口咽外科（腫瘤、扁桃體切除）[8]、經(jīng)口入路內(nèi)鏡下甲狀腺外科[9]。其他應(yīng)用場(chǎng)景包括經(jīng)口入路內(nèi)鏡鼻咽，顱底外科[10]，經(jīng)口入路內(nèi)鏡下椎體前外科（骨贅、腺樣體、腫瘤切除）[11]，經(jīng)口內(nèi)鏡喉、喉咽外科等[12]。內(nèi)鏡下的鼻咽、顱底手術(shù)，椎體前手術(shù)及喉、喉咽手術(shù)大多在耳鼻咽喉科開(kāi)展，在口腔頜面外科開(kāi)展較少，本部分就經(jīng)口入路內(nèi)鏡下頜骨囊腫刮治術(shù)和經(jīng)口入路內(nèi)鏡口咽外科作一簡(jiǎn)要總結(jié)。

2.1.1 經(jīng)口入路內(nèi)鏡下頜骨囊腫刮治 頜骨囊腫是口腔頜面外科的常見(jiàn)疾病之一，手術(shù)刮治或開(kāi)窗減壓仍是頜骨囊腫主要的治療手段。對(duì)大型囊腫進(jìn)行開(kāi)窗減壓，待囊腫縮小后再行刮治，體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的理念，但是開(kāi)窗減壓治療周期較長(zhǎng)。傳統(tǒng)的囊腫刮治手術(shù)盡管簡(jiǎn)單，但囊壁四周顯露困難，術(shù)者常常是在非直視的情況下憑手感操作，較易在牙根或轉(zhuǎn)折處遺留囊壁，導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。

內(nèi)鏡在頜骨囊腫的刮治中有很大的優(yōu)勢(shì)，借助于冷光源、角度鏡（30°或70°內(nèi)鏡）及顯示器的放大效應(yīng)，可以對(duì)囊壁的四周進(jìn)行觀察，降低囊壁殘留的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，還可以清晰地觀察到血管、神經(jīng)等頜骨內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，減少血管、神經(jīng)的損傷。此外，內(nèi)鏡輔助的囊腫刮治可以將軟組織和骨組織切口縮小，減小手術(shù)創(chuàng)傷[7,13-20]。范圍較大的上頜骨囊腫可以采用經(jīng)鼻入路的上頜骨囊腫揭蓋或開(kāi)窗術(shù)。對(duì)于上、下頜骨局限性的頜骨囊腫，應(yīng)該充分利用內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)，在把握好適應(yīng)證的基礎(chǔ)上在內(nèi)鏡下徹底將頜骨囊腫刮除。

2.1.2 經(jīng)口入路內(nèi)鏡口咽外科 扁桃體和腺樣體肥大是兒童睡眠呼吸障礙最主要的原因。因此，腺樣體、扁桃體切除是治療兒童睡眠呼吸障礙的主要方式。經(jīng)口入路內(nèi)鏡下的腺樣體、扁桃體切除是目前采用的最為廣泛的術(shù)式。兒童睡眠呼吸障礙患兒常常在兒童口腔科或正畸科就診，繼而轉(zhuǎn)診至耳鼻咽喉科完成腺樣體、扁桃體的切除手術(shù)?！犊谇活M面外科學(xué)》第8版中新增了第17章——睡眠呼吸障礙，為口腔頜面外科開(kāi)展腺樣體、扁桃體切除術(shù)提供了指導(dǎo)和依據(jù)。對(duì)有相應(yīng)手術(shù)指征的患者，可在30°或70°內(nèi)鏡下，利用低溫等離子刀切除扁桃體或腺樣體。

內(nèi)鏡在口咽部的另外一個(gè)重要應(yīng)用場(chǎng)景是口咽腫瘤的切除，包括咽旁間隙的良性腫瘤和原發(fā)于舌根、扁桃體、軟腭等區(qū)域的惡性腫瘤。目前報(bào)道應(yīng)用較多的是咽旁間隙的良性腫瘤，如神經(jīng)鞘瘤、多形性腺瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等[21-22]。咽旁間隙的腫瘤類(lèi)型多樣，良性居多，其中腮腺深葉來(lái)源的良性腫瘤和神經(jīng)鞘瘤占比較大。目前處理咽旁間隙腫瘤的手術(shù)仍以頜下入路為主。對(duì)于大多包膜完整的良性腫瘤，經(jīng)頜下入路可以完整地將其剜出，但對(duì)于腫瘤的上界則無(wú)法在直視下操作，發(fā)生出血時(shí)視野欠佳，止血困難。對(duì)于向咽腔突出、邊界清楚、影像學(xué)或病理學(xué)提示為良性、與頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)明顯粘連的腫瘤，可考慮選擇經(jīng)口入路的內(nèi)鏡手術(shù)。內(nèi)鏡下能夠更加清楚地暴露腫瘤及其毗鄰結(jié)構(gòu)，在一定程度上做到直視下操作，減少了對(duì)周?chē)堋⑸窠?jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[21,23]。

經(jīng)口內(nèi)鏡頭頸手術(shù) （endoscopic head and neck surgery,eHNS）近年來(lái)已成為頭頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）診治的重要組成部分，尤其是在口咽鱗癌治療方面[24]。廣義的eHNS包括經(jīng)口激光顯微手術(shù) （transoral laser microsurgery，TLM）和/或經(jīng)口機(jī)器人手術(shù) （transoral robotic surgery，TORS）2類(lèi)。與經(jīng)典的開(kāi)放式頭頸部手術(shù)相比，eHNS無(wú)需行外部切口即可進(jìn)行，無(wú)需行下頜切開(kāi)術(shù)或經(jīng)下頜通路，通過(guò)口腔可徹底切除原發(fā)性腫瘤。eHNS適用于T1~2期口咽癌的切除；腫瘤位于扁桃體窩、咽側(cè)壁、舌咽舌溝、外側(cè)舌根等部位時(shí)，比較適合行eHNS，前提是必須具備良好的口腔通路。經(jīng)口內(nèi)鏡外科在口咽癌的治療中與非手術(shù)的放化療具有相當(dāng)?shù)纳媛?，更重要的是其減少了患者吞咽障礙的發(fā)生率[25]，這體現(xiàn)出經(jīng)口內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

但是，經(jīng)口內(nèi)鏡口咽外科的應(yīng)用須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)在能夠完整切除腫瘤的原則下開(kāi)展相應(yīng)的技術(shù)，否則會(huì)造成腫瘤的播散，增加腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。此外，咽旁間隙周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括頸內(nèi)動(dòng)靜脈和后組顱神經(jīng)，口腔頜面外科醫(yī)生在開(kāi)展內(nèi)鏡外科前，需能清晰地認(rèn)識(shí)其周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)，必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)行內(nèi)鏡專(zhuān)科培訓(xùn)，否則極易造成血管、神經(jīng)的損傷。經(jīng)口入路最大的優(yōu)點(diǎn)為頸部皮膚無(wú)瘢痕，但切不可為了美觀效果放棄腫瘤治療的原則。

2.2 TMJ關(guān)節(jié)鏡外科

TMJ關(guān)節(jié)鏡在口腔頜面部開(kāi)展較早，但因TMJ關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作難度大、TMJ解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、TMJ關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證小等特點(diǎn)，目前TMJ關(guān)節(jié)鏡外科仍未得到較好的推廣與應(yīng)用。

1976年 ，Ohnishi等[26]首 次 報(bào)道了2例 關(guān) 節(jié) 鏡在TMJ疾病診斷中的應(yīng)用；1986年，Sanders[27]報(bào)道了將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于TMJ不可復(fù)性盤(pán)前移位的手術(shù)治療。1987年，原華西醫(yī)科大學(xué)姚恒瑞、史宗道教授[28]首次報(bào)道了診斷性TMJ關(guān)節(jié)鏡，回顧性描述了他們?cè)?984年開(kāi)展TMJ關(guān)節(jié)鏡檢查的13個(gè)病例。這一報(bào)道開(kāi)啟了TMJ關(guān)節(jié)鏡在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用。

經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，TMJ關(guān)節(jié)鏡在TMJ疾病診斷和治療方面的應(yīng)用得到了較快發(fā)展。目前治療性TMJ關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)發(fā)展至10余種手術(shù)，如囊內(nèi)清掃修整術(shù)、盤(pán)后區(qū)滑膜下硬化療法、滑膜凝灼術(shù)、粘連松解灌洗術(shù)、關(guān)節(jié)盤(pán)牽引縫合術(shù)等[29-30]。關(guān)節(jié)盤(pán)前附著的松解術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下盤(pán)復(fù)位固定術(shù)是目前TMJ關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用的主要方式[31]。TMJ關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證包括關(guān)節(jié)盤(pán)移位、纖維性強(qiáng)直、骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎、疼痛性半脫位和復(fù)發(fā)性脫位、滑膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑膜軟骨瘤病、髁突下骨折、全關(guān)節(jié)重建等[29]。TMJ關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以在一定程度上緩解或消除上述疾病的癥狀，更為重要的是TMJ關(guān)節(jié)鏡帶來(lái)的微創(chuàng)和快速康復(fù)體現(xiàn)了外科發(fā)展的總體方向，也符合廣大患者的需求，值得推廣應(yīng)用。

TMJ關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥的總體發(fā)生率為4.4%，包括出血、感染、疼痛、咬肌神經(jīng)損傷、面神經(jīng)損傷、外耳道或鼓膜穿孔、顱底穿孔、聽(tīng)力喪失或降低等[30,32]?？傮w來(lái)說(shuō)，TMJ關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種較為安全的手術(shù)方式，但是在開(kāi)展TMJ關(guān)節(jié)鏡前需要有大量的TMJ手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行TMJ內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)。

2.3 唾液腺導(dǎo)管內(nèi)鏡外科

唾液腺非腫瘤性疾病中以慢性阻塞性唾液腺炎最為常見(jiàn)，病因多為導(dǎo)管結(jié)石，導(dǎo)管內(nèi)黏液栓子、異物，導(dǎo)管狹窄及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)構(gòu)改變等。將內(nèi)鏡應(yīng)用于唾液腺疾病的診治的報(bào)道最早見(jiàn)于1990年，Katz[33]利用纖維鏡對(duì)唾液腺進(jìn)行檢查。經(jīng)過(guò)30余年的發(fā)展，唾液腺導(dǎo)管內(nèi)鏡的適應(yīng)證得到了很大的拓展，其不僅可應(yīng)用于唾液腺疾病的診斷，在唾液腺疾病的治療上更是具有廣泛的應(yīng)用。目前唾液腺導(dǎo)管內(nèi)鏡對(duì)引起慢性阻塞性唾液腺炎的常見(jiàn)病因，如導(dǎo)管結(jié)石，導(dǎo)管內(nèi)黏液栓子、異物，導(dǎo)管狹窄等均可進(jìn)行有效處理，處理方式包括結(jié)石或異物取出術(shù)、沖洗術(shù)、導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)等。

傳統(tǒng)治療導(dǎo)管結(jié)石的方式是采用經(jīng)黏膜切口探查取出，這種方式僅限于結(jié)石位于導(dǎo)管近開(kāi)口處或可明顯捫及時(shí)。對(duì)于位于腺體內(nèi)或?qū)Ч芷鹗级蔚慕Y(jié)石，往往需要切除整個(gè)腺體。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，唾液腺導(dǎo)管內(nèi)鏡手術(shù)切口更小，更符合微創(chuàng)理念。由于唾液腺導(dǎo)管內(nèi)鏡操作空間狹小，操作依賴于碎石器、籃狀抓取器、負(fù)壓吸引等手段，將結(jié)石或異物取出的操作極其困難。對(duì)于頜下腺，導(dǎo)管內(nèi)的結(jié)石總體取出率略高于50%，而位于腺門(mén)或腺體內(nèi)的結(jié)石取出率僅為26%[34]。不同的文獻(xiàn)所報(bào)道的成功率有所差別，一項(xiàng)納入2 654例患者的系統(tǒng)綜述表明，唾液腺導(dǎo)管內(nèi)鏡治療阻塞性唾液腺炎的成功率為76%，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為4.6%[35]。當(dāng)然，取出的成功率還和結(jié)石的大小有關(guān)，3 mm以下的結(jié)石在導(dǎo)管內(nèi)鏡下取石的成功率高達(dá)80%，隨著結(jié)石尺寸的增大，取出率逐漸降低，對(duì)于6 mm以上的結(jié)石，取出率僅為36%[30]。因此，在開(kāi)展唾液腺導(dǎo)管內(nèi)鏡前，需要對(duì)結(jié)石或異物的位置、大小進(jìn)行精確評(píng)估?？傮w而言，唾液腺導(dǎo)管內(nèi)鏡治療阻塞性唾液腺炎具有較高的成功率和較低的并發(fā)癥，是一項(xiàng)符合微創(chuàng)原則和理念的技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.4 經(jīng)皮入路隱蔽切口的內(nèi)鏡外科

隨著人們對(duì)美觀要求的提高，對(duì)頭頸部手術(shù)不留瘢痕的需求也越來(lái)越多。同時(shí)，伴隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助外科技術(shù)的進(jìn)步，近20年來(lái)，學(xué)者們逐漸在頭頸部經(jīng)皮入路的內(nèi)鏡外科技術(shù)方面做了很多嘗試，建立了一組行之有效的實(shí)現(xiàn)途徑。

口腔頜面-頭頸部唾液腺來(lái)源的良性腫瘤、低度惡性腫瘤、神經(jīng)源性良性腫瘤、發(fā)育性囊腫等大多需要行外科切除手術(shù)，開(kāi)放手術(shù)盡管在相對(duì)隱蔽的部位設(shè)計(jì)切口，但不可避免地會(huì)在皮膚外露部位遺留手術(shù)瘢痕，這給一部分患者帶來(lái)不同程度的困擾。頭頸部經(jīng)皮內(nèi)鏡外科技術(shù)則應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展，頭頸部經(jīng)皮內(nèi)鏡外科總體上可以分為2個(gè)發(fā)展階段。第1個(gè)階段：縮小開(kāi)放切口內(nèi)鏡輔助外科；第2個(gè)階段：隱蔽切口全內(nèi)鏡外科。

第1個(gè)階段的特點(diǎn)是保留了開(kāi)放手術(shù)的切口部位而使用傳統(tǒng)手術(shù)器械，內(nèi)鏡發(fā)揮的是光源和輔助放大的作用，術(shù)者在手術(shù)中可以直視術(shù)區(qū)完成手術(shù)，無(wú)須全程注視內(nèi)鏡的顯示器。如2016年在Surgical Endoscopy上發(fā)表了1篇15例病例的報(bào)道，在頜下區(qū)設(shè)計(jì)15~20 mm的皮膚切口，在內(nèi)鏡的照明和輔助下，完成了頜下腺的摘除。第1個(gè)階段內(nèi)鏡輔助外科在腮腺手術(shù)中的代表是將傳統(tǒng)“face lift”切口進(jìn)行縮短，不做耳前切口，僅僅保留了耳后部分，在內(nèi)鏡的輔助下可以完成腮腺下極腫瘤的切除?？傮w來(lái)說(shuō)，得益于內(nèi)鏡的作用，第1個(gè)階段的內(nèi)鏡輔助外科可以實(shí)現(xiàn)縮小切口，同時(shí)可較好地顯露手術(shù)區(qū)域，在頭頸部美觀與微創(chuàng)外科方面邁出了重要的一步。但這類(lèi)手術(shù)切口仍然在皮膚外露區(qū)域，并未從根本上解決瘢痕外露的問(wèn)題，尤其東亞人種的皮膚瘢痕尤為顯著，這類(lèi)手術(shù)切口依然不能滿足患者和醫(yī)生對(duì)美學(xué)的要求。

第2個(gè)階段的內(nèi)鏡輔助外科是在第1個(gè)階段的基礎(chǔ)上將手術(shù)入路進(jìn)行了“轉(zhuǎn)移”，即摒棄原手術(shù)切口，在更加隱蔽的部位設(shè)計(jì)手術(shù)入路，采用專(zhuān)用內(nèi)鏡器械，術(shù)者全程注視內(nèi)鏡顯示器進(jìn)行手術(shù)操作，而不是直視術(shù)區(qū)。以頜下腺手術(shù)為例，2017年，Oral Oncology雜志上刊登了1篇關(guān)于韓國(guó)人Woo等[36]應(yīng)用耳后發(fā)際線的單切口，在全內(nèi)鏡下完成了21例頜下腺摘除的報(bào)道，術(shù)后瘢痕被頭發(fā)覆蓋，美觀效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。耳后發(fā)際內(nèi)單切口入路的內(nèi)鏡外科同樣能夠?qū)崿F(xiàn)腮腺淺葉和下極腫瘤的切除。這一入路已經(jīng)成為目前內(nèi)鏡輔助腮腺淺葉良性腫瘤切除的主要入路，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多[37]。美觀效果是顯然的，但在并發(fā)癥方面，內(nèi)鏡是否優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)還沒(méi)有相應(yīng)的前瞻性對(duì)照研究。2021年的1篇系統(tǒng)綜述對(duì)內(nèi)鏡輔助腮腺淺葉切除的回顧性隊(duì)列研究進(jìn)行了meta分析，得出結(jié)論，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，內(nèi)鏡輔助外科能夠減小切口長(zhǎng)度、減少Frey綜合征發(fā)生率、減少術(shù)中出血和術(shù)后引流、減少術(shù)后暫時(shí)性面癱發(fā)生率、提高患者對(duì)美觀的滿意度[38]。筆者在目前完成的百余例內(nèi)鏡輔助手術(shù)患者中同樣發(fā)現(xiàn)了有該文獻(xiàn)報(bào)道的趨勢(shì)，但確切的數(shù)據(jù)待擴(kuò)大樣本后進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析。

實(shí)際上，耳后發(fā)際入路的內(nèi)鏡外科有著更多的適應(yīng)證，筆者所在科室在腮腺全葉切除、頸部發(fā)育性囊腫、神經(jīng)源性腫瘤、肩胛舌骨上淋巴清掃等方面都作了嘗試，可以實(shí)現(xiàn)全內(nèi)鏡下的手術(shù)操作。我們將腮腺、頜下腺的內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行了分步驟解析，首次提出了“單切口plus入路”腮腺、頜下腺內(nèi)鏡手術(shù)的“七步法”操作流程[39]。該術(shù)式能夠很好地進(jìn)行面神經(jīng)順行解剖，完成腮腺淺葉甚至全葉切除，術(shù)后瘢痕隱蔽，獲得了較好的美學(xué)效果（圖1）。隨著新的輔助器械、裝置的不斷出現(xiàn)，內(nèi)鏡在頜面、頸部的手術(shù)適應(yīng)證正在逐漸擴(kuò)大，手術(shù)入路也呈現(xiàn)出多樣性。每種入路都各具特點(diǎn)，利弊兼?zhèn)?。但?nèi)鏡輔助外科遵循的微創(chuàng)原則是不能摒棄的，為了內(nèi)鏡手術(shù)而人為制造更大的創(chuàng)傷是不符合學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)和醫(yī)學(xué)倫理要求的。隨意開(kāi)辟新的入路不一定是創(chuàng)新，過(guò)分強(qiáng)調(diào)新的入路將會(huì)把內(nèi)鏡輔助的頭頸外科發(fā)展引入歧途。目前真正需要解決的問(wèn)題是頜面外科醫(yī)生內(nèi)鏡基礎(chǔ)操作技能培訓(xùn)、專(zhuān)用器械的創(chuàng)新改良、新內(nèi)鏡裝置的研發(fā)和前瞻性對(duì)照研究的開(kāi)展等。

圖1 “單切口plus”入路內(nèi)鏡輔助的腮腺淺葉切除Figure 1 Single incision-plus approach for endoscopic superficial parotidectomy

綜上所述，盡管口腔頜面外科很早將內(nèi)鏡引入并進(jìn)行應(yīng)用，但目前總體上開(kāi)展較少，尚未得到廣泛推廣。本文就內(nèi)鏡在口腔頜面部4個(gè)方面的應(yīng)用場(chǎng)景進(jìn)行了簡(jiǎn)單的闡述。隨著人們對(duì)美觀、微創(chuàng)要求的日益提高，內(nèi)鏡在口腔頜面部中的應(yīng)用將迎來(lái)重大的發(fā)展機(jī)遇，相信在未來(lái)10年，內(nèi)鏡輔助的外科手術(shù)將在口腔頜面外科占據(jù)一席之地，這需要廣大口腔頜面外科從業(yè)者共同努力，不斷突破瓶頸，持續(xù)推動(dòng)內(nèi)鏡術(shù)式的改良，最終形成口腔頜面外科內(nèi)鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)模式。