生物防粘連膜與球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器在重度宮腔粘連術(shù)后應(yīng)用的對(duì)比研究*

王 敏，宋依強(qiáng)，羅洪琴

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬璧山醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 402760)

宮腔粘連指各種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受到損傷，引起宮腔部分或全部阻塞所致的一系列綜合征[1-2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，宮腔粘連發(fā)病率達(dá)2%～22%[3]。其主要的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕及反復(fù)流產(chǎn)等一系列癥狀[4-5]。目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)被認(rèn)為是治療宮腔粘連最有效的方法[6]，但對(duì)于重度宮腔粘連，由于術(shù)后子宮內(nèi)膜基底層受損，加之宮腔創(chuàng)面之間缺乏有效的阻隔，容易導(dǎo)致修復(fù)障礙而引起再粘連，因此，重度宮腔粘連復(fù)發(fā)率仍然較高。有專家共識(shí)指出，在重度宮腔粘連患者中，在術(shù)前給予大劑量雌激素治療聯(lián)合術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器或?qū)m腔球囊可減少部分患者復(fù)發(fā)[6]，但仍有部分患者可能復(fù)發(fā)[7]。近年來(lái)，生物防粘連膜的臨床應(yīng)用為宮腔粘連患者帶來(lái)了新的希望，尤其是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的重度宮腔粘連患者[8]。本研究擬通過(guò)對(duì)比宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后，分別放置生物防粘連膜與宮腔球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器在重度宮腔粘連中的療效，為重度宮腔粘連患者提供新的治療策略。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，選取本院2020年1月至2021年12月重度宮腔粘連患者90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組45例。兩組患者年齡、臨床表現(xiàn)及既往宮腔操作次數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～40歲；(2)按美國(guó)生育協(xié)會(huì)關(guān)于對(duì)宮腔粘連的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及程度判斷診斷為重度宮腔粘連；(3)告知患者本人及家屬本研究的目的及意義，并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者年齡小于18歲或年齡大于40歲。(2)嚴(yán)重感染性疾病、心肺疾病及婦科腫瘤患者；(3)手術(shù)禁忌證或嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者。

1.1.4退出標(biāo)準(zhǔn) (1)在研究期間，患者發(fā)生嚴(yán)重的出血、感染、心肺功能惡化，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，出現(xiàn)創(chuàng)傷需要手術(shù)治療；(2)在研究期間，患者不遵從研究方案、出現(xiàn)藥物過(guò)敏或原有病情加重等情況；(3)其他原因不能繼續(xù)本研究的患者；(4)當(dāng)患者出現(xiàn)了失訪時(shí)，盡量通過(guò)各種途徑聯(lián)系患者，但仍聯(lián)系不上時(shí)，該患者數(shù)據(jù)按照失訪的相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)要求進(jìn)行分析。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者術(shù)前均給予30 d的大劑量雌激素治療，術(shù)前雌激素治療期結(jié)束后行宮腔鏡下宮腔粘連電切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予大劑量雌激素治療21 d。治療組術(shù)后放置生物防粘連膜+圓形金屬宮內(nèi)節(jié)育器1枚90 d。對(duì)照組術(shù)后放置宮腔球囊3 d，球囊取出后序貫放置圓形金屬宮內(nèi)節(jié)育器1枚90 d。生物防粘連膜為聚乳酸防粘連膜(廣州弘健生物醫(yī)用制品科技有限公司)，該防粘連膜一般在放置后2～4周自行吸收。

宮腔鏡下宮腔粘連電切除術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行。宮腔鏡器械選擇德國(guó)STOR公司的電視攝像系統(tǒng)及其手術(shù)配件?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸，鉗夾宮頸前唇固定，用擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸，接通膨?qū)m儀，膨?qū)m液為5%的葡萄糖氯化鈉，調(diào)整壓力為120～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入宮腔鏡，觀察宮腔粘連的部位、子宮內(nèi)膜顏色、程度等情況，用微型剪分離于膜狀粘連，采用針狀電極電切致密的粘連，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)、雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)。

兩組患者術(shù)前開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)(廣州拜耳醫(yī)藥有限公司)2 mg，每天2次，共30 d。兩組患者術(shù)后即開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)(廣州拜耳醫(yī)藥有限公司)2 mg，每天3次，共21 d，均于口服補(bǔ)佳樂(lè)第12天開(kāi)始加用醋酸甲羥孕酮4 mg，每天2次，共10 d。術(shù)后所有患者均進(jìn)行隨訪6個(gè)月。術(shù)后每個(gè)月(前3個(gè)月)復(fù)查1次宮腔鏡檢查。術(shù)后3個(gè)月取出宮內(nèi)節(jié)育器，術(shù)后6個(gè)月隨訪妊娠情況。

1.2.2觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪宮腔形態(tài)、月經(jīng)恢復(fù)情況、再粘連發(fā)生情況、妊娠情況等。宮腔形態(tài)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡)：無(wú)效，宮腔粘連分級(jí)與術(shù)前無(wú)差別或加重；好轉(zhuǎn)，宮腔粘連分級(jí)下降1～2個(gè)等級(jí)；治愈，宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常或基本正常，雙側(cè)宮角與輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)。月經(jīng)改善評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效，月經(jīng)較術(shù)前無(wú)明顯改善；好轉(zhuǎn)，月經(jīng)較術(shù)前增多；治愈，月經(jīng)恢復(fù)正常。有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。根據(jù)2015年宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)[6]中宮腔粘連評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)宮腔粘連進(jìn)行判斷，再粘連率=再粘連例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者宮腔形態(tài)恢復(fù)情況比較 治療組患者術(shù)后3個(gè)月宮腔形態(tài)治愈率及好轉(zhuǎn)率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者宮腔形態(tài)恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.2兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較 治療組患者月經(jīng)治愈率、好轉(zhuǎn)率及有效率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后再粘連發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組有13.33%的患者發(fā)生再粘連，對(duì)照組有48.89%的患者發(fā)生再粘連，治療組再粘連率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后再粘連發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4兩組患者術(shù)后6個(gè)月妊娠情況比較 治療組患者中有21例有妊娠需求，對(duì)照組患者中有22例有妊娠需求。術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組有57.14%的患者妊娠，對(duì)照組有36.36%的患者妊娠，兩組妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月妊娠情況比較

3 討 論

宮腔粘連是在育齡期女性中較為常見(jiàn)的婦科疾病[6]，而在女性不孕癥人群中發(fā)病率高達(dá)9%～18%。本研究在參考重度宮腔粘連專家共識(shí)推薦的治療方案(宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)聯(lián)合激素)[6-7]基礎(chǔ)上，采用近年來(lái)新研發(fā)的生物防粘連膜聯(lián)合傳統(tǒng)的宮內(nèi)節(jié)育器，顯著改善了重度宮腔粘連患者宮腔形態(tài)和月經(jīng)情況，降低了再粘連率，提高了妊娠率。

目前，普遍認(rèn)為宮腔粘連的使動(dòng)因素是子宮內(nèi)膜基底層完整性被機(jī)械性損傷破壞[9]。其組織病因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，刮宮術(shù)后機(jī)體雌激素水平相對(duì)較低，而雌激素水平高低決定了子宮內(nèi)膜的再生情況，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜因雌激素水平較低而使內(nèi)膜修復(fù)延遲。大量纖維蛋白原因局部纖維細(xì)胞活性增強(qiáng)[10]，而聚集于損傷部位，導(dǎo)致纖維組織取代子宮內(nèi)膜過(guò)度增生。此外，細(xì)胞外基質(zhì)纖維化和重塑也進(jìn)一步導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生。宮腔粘連的發(fā)生還涉及多個(gè)分子學(xué)病因[9]，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、細(xì)胞外基質(zhì)降解相關(guān)因子金屬蛋白酶9、解聚素金屬蛋白酶、金屬蛋白酶組織抑制分子、賴氨酰氧化酶、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-1等，這些分子均參與重度宮腔粘連的發(fā)生。

目前，宮腔鏡下宮腔粘連分解手術(shù)被認(rèn)為是宮腔粘連治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11]，理想的宮腔鏡手術(shù)是術(shù)后預(yù)防再粘連的基礎(chǔ)。還有研究提出，術(shù)前給予雌激素治療能夠預(yù)防和減少宮腔粘連的發(fā)生[6]。也有研究報(bào)道，血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油等藥物，主要是通過(guò)改善局部血流，促進(jìn)內(nèi)膜腺上皮生長(zhǎng)，進(jìn)而減少宮腔粘連的發(fā)生[9]。干細(xì)胞移植也為重度宮腔粘連患者治療帶來(lái)新的希望[12]，今后有望成為可選用的治療方法之一。

隨著生物材料學(xué)和生物醫(yī)學(xué)工程的快速發(fā)展，在細(xì)胞學(xué)和材料學(xué)進(jìn)步的基礎(chǔ)上，目前已經(jīng)衍生出具有可生物降解、物理屏障、組織相容性良好的多種生物材料[13-14]。這些生物材料被廣泛應(yīng)用于整形外科等領(lǐng)域，而且效果良好[15-16]。目前主要有天然材料和人工合成材料2種主要類型。人工合成材料因沒(méi)有天然材料的免疫源性，而且可以結(jié)合緩釋給藥系統(tǒng)，具有廣闊的醫(yī)學(xué)前景，現(xiàn)已成為材料學(xué)和醫(yī)學(xué)等交叉學(xué)科研究的熱點(diǎn)。目前，生物材料廣泛用于盆底修復(fù)重建、單孔腹腔鏡、壓力性尿失禁等婦科產(chǎn)科領(lǐng)域[17]。在宮腔粘連患者中，生物防粘連膜完全吸收時(shí)，正好度過(guò)了粘連形成的關(guān)鍵時(shí)期，減少了再粘連的發(fā)生。相較于球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器，生物防粘連膜無(wú)須再次操作取出，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究也發(fā)現(xiàn)，生物防粘連膜對(duì)于降低重度宮腔粘連再粘連率、提高妊娠率具有更好的療效。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，在重度宮腔粘連患者進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后，生物防粘連膜聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器較宮內(nèi)球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器，能更好地改善宮腔形態(tài)和月經(jīng)情況，降低再粘連率，提高妊娠率，具有潛在的臨床推廣價(jià)值。今后還需進(jìn)行更大樣本量、設(shè)計(jì)更嚴(yán)格、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。