食管癌患者EC-SMBRS的編制及信效度檢驗(yàn)

郭 濤，焦光輝，林功攀

(平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000)

上皮樣肉瘤(ES)主要是食管鱗狀上皮細(xì)胞發(fā)生不典型增生或上皮內(nèi)瘤變所致。治療方法包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、氬離子凝固術(shù)(APC)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等。據(jù)我國(guó)最新癌癥數(shù)據(jù)評(píng)估(2020年)，無(wú)論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，新發(fā)癌癥病例數(shù)、癌癥病例死亡人數(shù)均在持續(xù)遞增[1]，且存在顯著的存活率低，患病率和死亡率增長(zhǎng)快等特征，嚴(yán)重影響患者的生活、生命質(zhì)量。而生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)及心理等作為影響食管癌(EC)的關(guān)鍵因素，在患者的手術(shù)治療、藥物管理、護(hù)理輔助等人為干預(yù)活動(dòng)中均有重要影響。EC發(fā)病率下降緩慢，致病因素多、病因復(fù)雜，其傷殘調(diào)整壽命年是世界平均水平的2倍[2]。而自我管理作為一種近年來(lái)逐漸發(fā)展并成熟起來(lái)的應(yīng)對(duì)慢性疾病病變過(guò)程中的干預(yù)方法，對(duì)疾病癥狀管理、治療、生理和心理社會(huì)變化等均有一定的調(diào)節(jié)作用。因此，針對(duì)EC患者的臨床實(shí)際情況構(gòu)建食管癌自我管理行為評(píng)估工具量表(EC-SMBRS)模型，并將其應(yīng)用于EC患者的臨床診治及預(yù)后管理，將患者的健康狀況、健康功能維持于一個(gè)相對(duì)滿意的狀態(tài)，無(wú)疑十分必要與迫切。再加上目前國(guó)內(nèi)外對(duì)EC-SMBRS構(gòu)建的相關(guān)關(guān)注尚未形成規(guī)模，故對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性研究更為必要。故本文將從多學(xué)科、多方法綜合研究的角度編制EC-SMBRS，并應(yīng)用于臨床案例分析，以此驗(yàn)證其信度、效度和反應(yīng)度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院胸外科于2017年1月至2019年1月收治的ES患者314例進(jìn)行回顧性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)活檢確診為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)或食管鱗狀細(xì)胞癌(ESCCA)；(3)影像學(xué)診斷無(wú)任何深層黏膜下組織浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移；(4)簽署知情同意書(shū)，臨床資料完整，符合APC、EMR、ESD治療和隨訪標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)TNM腫瘤分型中的任何N、M分期呈陽(yáng)性；(2)魯哥氏染色液(Lugol′s)碘染后合并短暫性腦缺血發(fā)作(TA)意外碘染陽(yáng)性病變；(3)年齡小于18歲或大于80歲；(4)病變及病變周圍不染區(qū)長(zhǎng)度小于2 、>6 cm且周徑大于2/3；(5)既往ESEC病史和有ESD治療禁忌證及相關(guān)藥物過(guò)敏史；(6)既往有食管疾病放射治療史、未控制藥物依賴或酒精依賴史；(7)各種植入性起搏裝置，患有心、肝、腎、胃等器質(zhì)性病變、精神性疾病、語(yǔ)言障礙、行為障礙等。上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)均按《中國(guó)早期食管癌及癌前病變篩查專家共識(shí)意見(jiàn)(2019年)》和《中國(guó)食管癌放射治療指南(2019年)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定并執(zhí)行[3-4]。314例EC患者中男212例，女102例；年齡20～80歲，平均年齡(52.42±12.57)歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》(世界醫(yī)學(xué)會(huì))醫(yī)學(xué)研究倫理原則。

1.2研究方法

1.2.1理論基礎(chǔ) 均以Bandura社會(huì)認(rèn)知理論(行為、性質(zhì)和人的其他因素及環(huán)境，是人類思想和行為改變的動(dòng)因)、自我效能理論、自我決策理論(三大任務(wù)和六大技能[5-7])為準(zhǔn)。

1.2.2問(wèn)卷形成與專家評(píng)議 (1)問(wèn)卷形成：①在文獻(xiàn)回顧、臨床調(diào)研、專家訪談等步驟完成的基礎(chǔ)上用德?tīng)柗品ù罱‥C-SMBRS框架，以生活管理、疾病管理、情緒管理(自我管理的三大任務(wù))和《中國(guó)早期食管癌及癌前病變篩查專家共識(shí)意見(jiàn)(2019年，新鄉(xiāng))》[8]等形成初始問(wèn)卷，隨機(jī)選取34例EC患者(男22例，女12例)進(jìn)行訪談，形成6個(gè)維度(34個(gè)條目)的預(yù)試問(wèn)卷。(2)遴選專家：函授專家(28名)納入標(biāo)準(zhǔn)均必須滿足①有EC診治(護(hù)治療、護(hù)理等)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)大于或等于10年者；②有臨床醫(yī)學(xué)從業(yè)資格證書(shū)及本科學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱者；③對(duì)測(cè)評(píng)工具發(fā)展與心理測(cè)量學(xué)相關(guān)熟悉，積極參與本次研究和及時(shí)完成相關(guān)函授問(wèn)卷編制、評(píng)估、修改、立項(xiàng)者。問(wèn)卷共咨詢、回收2輪，第一輪問(wèn)卷回收32份(94.12%)，第二輪回收33份(97.06%)，專家提出修改意見(jiàn)率為14.29%(4/28)，2輪專家協(xié)調(diào)度(Kendall′s W)各為0.314和0.537，2輪權(quán)威系數(shù)分別為0.871和0.869。最終確定納入初始EC-SMBRS量表?xiàng)l目共52個(gè)(按Likert-5級(jí)評(píng)分法，量化值各為1.0、0.8、0.6、0.4和0.2，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)。

1.2.3預(yù)調(diào)查 采用便利抽樣調(diào)查法向314例EC患者發(fā)放預(yù)測(cè)試(初始EC-SMBRS)量表共314份進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，所有問(wèn)卷均由作者親自執(zhí)行，指導(dǎo)語(yǔ)統(tǒng)一。項(xiàng)目分析方法包括臨比值法[納入P<0.05或臨界值(t>3)的條目]、離散程度法(納入標(biāo)準(zhǔn)差大于或等于0.75)、相關(guān)系數(shù)法(納入相關(guān)系數(shù)大于0.4)、因子分析法(納入因子載荷大于0.4)。

1.2.4信度檢驗(yàn) (1)內(nèi)容一致性信度：內(nèi)容評(píng)估項(xiàng)目主要包括兩類，即Cronbach′s α系數(shù)和折半信度；(2)重測(cè)信度：314例EC患者首次Cronbach′s α系數(shù)和折半信度檢驗(yàn)后2周，在此對(duì)其進(jìn)行復(fù)測(cè)，并在此基礎(chǔ)上計(jì)算2次檢測(cè)時(shí)的EC-SMBRS各維度及總量表結(jié)果之間的相關(guān)性。

1.2.5效度檢驗(yàn) (1)結(jié)構(gòu)效度：EC-SMBRS總量表、各維度之間及各維度關(guān)系均采用探索性因子分析，每個(gè)因子至少大于或等于2個(gè)條目(≥1個(gè)公因子累及方差貢獻(xiàn)率大于0.4)，公因子的累及方差貢獻(xiàn)率大于40%，且保證條目含義符合EC疾病相關(guān)范疇。各維度的相關(guān)系數(shù)(相關(guān)性分析)在0.1～0.6，EC-SMBRS總量表與各維度的相關(guān)系數(shù)在0.3～0.8。(2)內(nèi)容效度：EC-SMBRS條目評(píng)定共挑選護(hù)理學(xué)專家(EC及癌癥領(lǐng)域工作年限大于或等于10年)共8名，將條目分成不相關(guān)、弱相關(guān)、一般相關(guān)、較強(qiáng)相關(guān)、非常相關(guān)等5個(gè)級(jí)別(Likert-5級(jí)評(píng)分法[9])，專家可對(duì)存在歧義的條目修改并與其他專家商議確定，再計(jì)算EC-SMBRS的內(nèi)容效度指數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包，以克朗巴赫α系數(shù)(Cronbach′s α)和奇偶分半系數(shù)評(píng)價(jià)量表的信度；以項(xiàng)目區(qū)分度、因子分析、Spearman相關(guān)系數(shù)分別評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、校標(biāo)效度；以效應(yīng)尺度和配對(duì)t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)量表的反應(yīng)度。

2 結(jié) 果

2.1EC-SMBRS的信度分析 EC-SMBRS的維度主要包括飲食管理、用藥管理、情緒管理、工作與休息管理、自我效能、運(yùn)動(dòng)管理6個(gè)(共46個(gè)條目)，其內(nèi)容一致性信度與折半信度、重測(cè)信度如表1所示，EC-SMBRS總量表的內(nèi)容一致性信度與重測(cè)信度各為0.857和0.916，重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.467～0.689。

表1 EC-SMBRS的信度分析

2.2預(yù)測(cè)試條目篩選 在本次所納入的所有條目中，條目的整體標(biāo)準(zhǔn)差維持在0.786～1.783，其中臨界比率值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)的共9個(gè)，條目反應(yīng)度不符合要求的共13個(gè)，條目個(gè)數(shù)與總分相關(guān)系數(shù)小于0.35的33個(gè)，最終刪除條目34個(gè)。并在此基礎(chǔ)上經(jīng)綜合判斷(從專業(yè)意義和內(nèi)容完整性上考慮與修正)后最終形成6個(gè)維度，34個(gè)條目的EC-SMBRS總量表，見(jiàn)表2。接著對(duì)34個(gè)條目(6個(gè)維度)進(jìn)行探索性因子分析，累積方差貢獻(xiàn)率由原來(lái)的46.78%提升至58.96%，因子載荷量最大的是飲食管理，最小的是運(yùn)動(dòng)管理。

表2 條目歸屬、維度、內(nèi)容及公因子結(jié)果

續(xù)表2 條目歸屬、維度、內(nèi)容及公因子結(jié)果

2.3效度分析

2.3.1內(nèi)容效度檢驗(yàn) 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，所納6個(gè)維度的Pearson相關(guān)系數(shù)在0.182～0.529，各因子與EC-SMBRS總分的相關(guān)系數(shù)為0.572～0.827，二者呈正相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 各因子與EC-SMBRS總分之間的Pearson相關(guān)系數(shù)

2.3.2驗(yàn)證性因子分析(CFA) 通過(guò)主成分分析法、最大方差正交旋轉(zhuǎn)分析法對(duì)314例EC患者的314份數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，KMO=0.907，Bratlelt球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量=18 765.728，非常適合CFA。故為確定量表測(cè)評(píng)維度的最佳結(jié)構(gòu)，隨機(jī)抽取314例EC患者中的120例(38.22%)進(jìn)行CFA，核定EC-SMBRS模型與實(shí)際數(shù)據(jù)是否吻合。采用Amos7.0軟件，算法采用最大似然法。最終EC-SMBRS的近似誤差均方根(RMSEA)=0.045，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.937，增殖適配指數(shù)(IFI)=0.953，擬合優(yōu)質(zhì)指數(shù)(GFI)=0.876，調(diào)整擬合優(yōu)質(zhì)指數(shù)(AGFI)=0.875，規(guī)律適配指數(shù)(NFI)=0.903，非規(guī)律適配指數(shù)(TLI)=0.954。見(jiàn)表4。

表4 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

3 討 論

自我管理模式的研究與實(shí)踐在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)持續(xù)了多年，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的良性發(fā)展有極大的促進(jìn)作用。本文EC-SMBRS的編制均嚴(yán)格按照“理論框架-匯集量表?xiàng)l目-初版編制與審核-篩選預(yù)測(cè)試條目-調(diào)整預(yù)測(cè)試量表并形成暫定版-大樣本檢驗(yàn)-信度、效度檢驗(yàn)”步驟進(jìn)行并最終確定。經(jīng)上述步驟檢驗(yàn)后最終形成的EC-SMBRS共含飲食管理、用藥管理、情緒管理、工作與休息管理、自我效能、運(yùn)動(dòng)管理6個(gè)維度，34個(gè)條目，Cronbach′s α=0.857，折半信度=0.916，重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.467～0.689，說(shuō)明EC-SMBRS信度良好。同時(shí)文中的內(nèi)容度檢驗(yàn)也證實(shí)，6個(gè)維度的Pearson相關(guān)系數(shù)在0.182～0.529，各因子與EC-SMBRS總分的相關(guān)系數(shù)為0.572～0.827，二者呈正相關(guān)，提示本量表的各因子間存在一定聯(lián)系，也存在一定差異，且整個(gè)量表內(nèi)部的相關(guān)性均較高。正是如此，本文在上述效度分析的基礎(chǔ)上對(duì)EC-SMBRS進(jìn)行了CFA，即120例EC患者在予以EC-SMBRS模型檢測(cè)后的RMSEA、CFI、IFI、GFI、AGFI、TLI、NFI等指標(biāo)均處于較好水平狀態(tài)，說(shuō)明EC-SMBRS效度良好，該計(jì)量模型(因子結(jié)構(gòu))適當(dāng)、合理，與EC的自我管理行為之間有較好的適切性與真實(shí)性。

綜上所述，本文基于梳理算法和Bandura社會(huì)認(rèn)知理論、自我效能理論、自我決策理論編制的EC-SMBRS，在EC患者的自我管理行為干預(yù)活動(dòng)中有較好的信、效度，可為EC患者的臨床護(hù)理及健康教育的開(kāi)展提供理論依據(jù)。