HFMEA在AIS患者急診靜脈溶栓風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用效果研究*

張 瑜，吳姝玲

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，江西 南昌 330000)

急性缺血性腦卒中(AIS)是由于腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞引起腦組織血供減少，導(dǎo)致腦組織壞死的總稱(chēng)，其發(fā)病率、致殘率及病死率極高[1]。靜脈溶栓使閉塞血管再通是目前國(guó)際公認(rèn)的最為有效的方式[2]。AIS患者發(fā)病在4.5 h內(nèi)接受有效治療可明顯改善預(yù)后[3]，3 h內(nèi)予重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓可有效改善治療后3個(gè)月的臨床結(jié)局[4]。因此，對(duì)于還處于時(shí)間窗內(nèi)的急診AIS患者，盡早急診靜脈溶栓是有效急診救治患者的關(guān)鍵。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA) 是一種基于團(tuán)隊(duì)的、前瞻性的主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法[5]。該方法通過(guò)系統(tǒng)地對(duì)某個(gè)流程可能發(fā)生的失效模式進(jìn)行量化評(píng)估和分析，識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)、影響因素，為避免失效提供建議和制定措施[6-7]。該方法應(yīng)用到醫(yī)院管理領(lǐng)域被稱(chēng)為醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)，已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中常用的工具[8]。本院為預(yù)防管理環(huán)節(jié)的漏洞，將 HFMEA 應(yīng)用在AIS患者急診靜脈溶栓風(fēng)險(xiǎn)管理中，制訂合理的建議和措施，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究團(tuán)隊(duì)采取便利抽樣法，將2018年6-12月本院急診科收治的100例AIS患者設(shè)為對(duì)照組；應(yīng)用并開(kāi)展HFMEA后，選取2019年1-6月本院急診科收治的100 例AIS患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于18歲；(2)符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)發(fā)病距來(lái)本院就診時(shí)間小于或等于4.5 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院時(shí)已完成了相關(guān)檢查；(2)患者合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾??；(3)有心身疾病無(wú)法配合治療者；(4)有溶栓絕對(duì)禁忌證患者。兩組患者年齡，性別，發(fā)病至就診時(shí)間，是否患有高血壓、高血脂、糖尿病等情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究所有患者均知情同意，已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

表1 患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 急診分診護(hù)士根據(jù)患者的主訴及體格檢查結(jié)果將患者分為急診內(nèi)科或急診外科，依據(jù)《急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)》[9]進(jìn)行分診。Ⅰ級(jí)患者立即送入搶救室，醫(yī)生立即接診。Ⅱ級(jí)患者送入搶救室，醫(yī)生在10 min內(nèi)完成接診。Ⅲ級(jí)患者引導(dǎo)至密切觀察區(qū)，醫(yī)生在30 min內(nèi)完成接診。Ⅳ級(jí)患者引導(dǎo)至急診診室候診區(qū)候診，醫(yī)生在60 min內(nèi)完成接診。急診醫(yī)生接診患者后，對(duì)疑似AIS的患者立即請(qǐng)卒中中心的醫(yī)生前來(lái)急診科進(jìn)行急會(huì)診。會(huì)診后開(kāi)具相應(yīng)的影像學(xué)、血生化、血糖、心電圖檢查單，并為患者發(fā)放綠色通道加急牌，患者憑加急牌優(yōu)先繳費(fèi)完畢后在急診大廳各窗口優(yōu)先完成各項(xiàng)檢查。明確診斷后，Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者轉(zhuǎn)入搶救室，由搶救室的醫(yī)生與AIS患者及其家屬進(jìn)行溝通解釋并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。患者家屬進(jìn)行優(yōu)先繳費(fèi)、取藥后，由搶救室責(zé)任護(hù)士完成AIS患者的藥物溶栓及病情觀察。

1.2.2觀察組

1.2.2.1HFMEA團(tuán)隊(duì)組建 團(tuán)隊(duì)涉及多學(xué)科，由卒中中心主任牽頭成立HFMEA團(tuán)隊(duì)，成員包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1名,神經(jīng)外科醫(yī)生1名，急診醫(yī)生1名，急診科護(hù)士長(zhǎng)1名，搶救室小組長(zhǎng)1名，分診護(hù)士1名，信息科信息工程師1名，檢驗(yàn)科醫(yī)生1名，影像科醫(yī)生1名。納入條件：在本專(zhuān)科領(lǐng)域有5年或以上工作經(jīng)驗(yàn)。團(tuán)隊(duì)全體成員均接受 HFMEA 相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2.2失效模式的識(shí)別 團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)用 HFMEA 方法，經(jīng)過(guò)小組全員多次、反復(fù)地梳理和討論，完成涵蓋AIS患者急診靜脈溶栓質(zhì)量安全管理過(guò)程總流程圖的繪制。按照流程圖計(jì)算AIS患者接診環(huán)節(jié)、檢查環(huán)節(jié)、溶栓環(huán)節(jié)等項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(RPN) 值。RPN=發(fā)生率(O)×偵測(cè)度(D)×嚴(yán)重程度(S)。發(fā)生率為在模式運(yùn)行過(guò)程中失效發(fā)生的可能性，由小組成員對(duì)模式失效發(fā)生可能性大小從1～10分進(jìn)行賦值，分?jǐn)?shù)越大，模式失效發(fā)生的可能性越大，反之越小，最后取團(tuán)隊(duì)平均值為該失效模式的發(fā)生率。偵測(cè)度即當(dāng)前運(yùn)行模式失效發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)的可能，小組成員對(duì)該模式的失效發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能從1～10分進(jìn)行賦值，分?jǐn)?shù)越大，模式失效發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能性越小，反之越大，最后取團(tuán)隊(duì)平均值為該失效模式的偵測(cè)度。嚴(yán)重度即當(dāng)前運(yùn)行模式失效后可能導(dǎo)致后果的嚴(yán)重程度，小組成員對(duì)該模式的失效發(fā)生產(chǎn)生后果的嚴(yán)重程度從1～10分進(jìn)行賦值，1 分為不嚴(yán)重，10 分為非常嚴(yán)重(甚至導(dǎo)致患者死亡)，最后取團(tuán)隊(duì)平均值為該失效模式的嚴(yán)重度。RPN值范圍為1～1 000，數(shù)值越大表示失效模式的安全隱患越大，更加需要采取措施改善，防范風(fēng)險(xiǎn)[10]。一般認(rèn)為當(dāng)RPN>125或者 S > 9 時(shí)該模式就有必要采取措施進(jìn)行改進(jìn)[11]。本次需優(yōu)先改進(jìn)的失效模式共有9項(xiàng)，見(jiàn)表2。

表2 AIS患者急診靜脈溶栓風(fēng)險(xiǎn)防控管理的 HFMEA 分析及干預(yù)措施

1.2.2.3原因分析及干預(yù)措施的制訂 研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)小組頭腦風(fēng)暴、文獻(xiàn)查詢(xún)、專(zhuān)家咨詢(xún)及同行工作經(jīng)驗(yàn)等方式對(duì)9項(xiàng)急需整改的失效模式進(jìn)行分析，制訂相應(yīng)的整改措施，見(jiàn)表2。

1.2.3干預(yù)措施的實(shí)施 急診分診護(hù)士接診患者依據(jù)“FAST”快速評(píng)估方法快速識(shí)別出疑似AIS患者。依據(jù)《急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)》判定患者為Ⅰ、Ⅱ級(jí)時(shí)，立即送入搶救室溶栓單元由溶栓護(hù)士專(zhuān)人護(hù)理，通知神經(jīng)急診診室醫(yī)生立即接診患者，妥善安置后協(xié)助建檔及掛號(hào)。溶栓護(hù)士立即予以救治，根據(jù)醫(yī)囑完成患者心電圖采集、血標(biāo)本采集、電腦血糖檢測(cè)等各項(xiàng)操作。分診護(hù)士判定患者為Ⅲ、Ⅳ級(jí)時(shí)，將患者送至神經(jīng)科急診室就診并協(xié)助建檔掛號(hào)。在診室內(nèi)由專(zhuān)人完善心電圖采集、電腦血糖檢測(cè)及血標(biāo)本采集。神經(jīng)急診醫(yī)生在接診患者的同時(shí)與患者及家屬進(jìn)行靜脈溶栓治療的溝通與解釋。疑似AIS患者的血標(biāo)本均貼綠色通道標(biāo)識(shí)由專(zhuān)人立即送檢，檢驗(yàn)科收到標(biāo)本后15 min內(nèi)出具血常規(guī)結(jié)果?；颊呔卺t(yī)生及專(zhuān)人陪同下完善影像學(xué)檢查?；颊叽_診AIS后，均在搶救室溶栓單元由溶栓護(hù)士專(zhuān)人護(hù)理。簽署相關(guān)知情同意書(shū)后，溶栓護(hù)士立即遵醫(yī)囑使用科室備用溶栓藥物對(duì)AIS患者進(jìn)行靜脈溶栓并做好相關(guān)護(hù)理。在此過(guò)程中患者或家屬全程可以在手機(jī)端通過(guò)支付寶或微信完成掃碼繳費(fèi)。

1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較HFMEA實(shí)施前、后AIS患者急診靜脈溶栓各環(huán)節(jié)的 RPN值。比較兩組AIS患者從入院到急診靜脈溶栓的時(shí)間及有關(guān)環(huán)節(jié)的時(shí)間：(1)入院到專(zhuān)科醫(yī)生接診時(shí)間；(2)入院到完成CT檢查時(shí)間；(3)入院到出具血標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告的時(shí)間；(4)抽血到出具血標(biāo)本結(jié)果的時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1HFMEA實(shí)施前、后AIS患者急診靜脈溶栓各環(huán)節(jié)RPN 值比較 觀察組(HFMEA實(shí)施后)AIS患者急診靜脈溶栓各環(huán)節(jié)RPN 值較對(duì)照組(HFMEA實(shí)施前)低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者急診靜脈溶栓各環(huán)節(jié)RPN值比較

2.2HFMEA實(shí)施前、后AIS患者到達(dá)急診后完成各項(xiàng)檢查及靜脈溶栓的時(shí)間比較 觀察組(HFMEA實(shí)施后)AIS患者到達(dá)急診后完成各項(xiàng)檢查及靜脈溶栓時(shí)間較對(duì)照組(HFMEA實(shí)施前)縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者到達(dá)急診后完成各項(xiàng)檢查及靜脈溶栓的時(shí)間比較

3 討 論

3.1應(yīng)用HFMEA優(yōu)化急診靜脈溶栓流程后各環(huán)節(jié)的 RPN 值顯著降低 本研究結(jié)果顯示，HFMEA實(shí)施后各環(huán)節(jié) RPN值顯著低于實(shí)施前。 HFMEA 通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化排序，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目進(jìn)行失效原因的分析，進(jìn)而制訂進(jìn)一步的改進(jìn)措施并實(shí)施，從而有效地降低了模式失效的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)現(xiàn)運(yùn)行的AIS患者急診靜脈溶栓流程進(jìn)行多次、反復(fù)地梳理，并且通過(guò)文獻(xiàn)查閱、臨床經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用、討論分析，積極尋找本院AIS患者急診靜脈溶栓過(guò)程中的失效模式，針對(duì)現(xiàn)存的失效模式制訂干預(yù)措施并實(shí)施，從而完善目前AIS患者急診靜脈溶栓流程，降低了AIS患者急診靜脈溶栓過(guò)程中的失效風(fēng)險(xiǎn)。

3.2應(yīng)用HFMEA后AIS患者到達(dá)急診后完成各項(xiàng)檢查及靜脈溶栓的時(shí)間有效縮短 本研究結(jié)果顯示，HFMEA實(shí)施后，AIS患者靜脈溶栓時(shí)間明顯短于實(shí)施前，與趙亞蕓[13]研究結(jié)果相一致。這可能與神經(jīng)急診門(mén)診的開(kāi)設(shè)、卒中護(hù)士崗設(shè)立、綠色通道啟動(dòng)環(huán)節(jié)前移、溶栓單元設(shè)置等有關(guān)。以往本院AIS患者都是先由急診內(nèi)科或者急診外科醫(yī)生進(jìn)行接診，疑似為AIS后請(qǐng)卒中中心醫(yī)生進(jìn)行急會(huì)診，會(huì)嚴(yán)重延長(zhǎng)患者的院內(nèi)專(zhuān)科接診時(shí)間。雖然開(kāi)設(shè)神經(jīng)急診門(mén)診對(duì)醫(yī)院卒中中心的人力要求比較高，但是如果在條件允許的情況下，開(kāi)設(shè)神經(jīng)急診門(mén)診可以大大縮短AIS患者院內(nèi)專(zhuān)科接診時(shí)間，值得推廣。本研究團(tuán)隊(duì)在急診預(yù)檢分診臺(tái)設(shè)置卒中護(hù)士崗，團(tuán)隊(duì)對(duì)在崗人員進(jìn)行AIS專(zhuān)業(yè)知識(shí)及評(píng)估工具使用的培訓(xùn)，能夠有效提高其對(duì)“時(shí)間窗”概念的意識(shí)，減少了預(yù)檢評(píng)估的時(shí)間延誤。本研究將AIS患者的綠色通道啟動(dòng)環(huán)節(jié)前移至急診分診，由分診護(hù)士啟動(dòng)綠色通道，大大加快了AIS患者的就診流程，與張琳等[14]研究結(jié)果相一致。各服務(wù)窗口如收費(fèi)處、CT預(yù)約登記處、急診藥房等均貫徹落實(shí)AIS的綠色通道制度，實(shí)行繳費(fèi)優(yōu)先、掃碼繳費(fèi)、先治療后繳費(fèi)、優(yōu)先取藥原則，暢通了急診靜脈溶栓流程。在急診搶救室設(shè)置溶栓單元，配備專(zhuān)職溶栓護(hù)士及相關(guān)儀器設(shè)備、藥品如稱(chēng)重床、微量泵、心電監(jiān)護(hù)、血糖儀、阿替普酶、尿激酶等，為AIS患者急診靜脈溶栓提供了物質(zhì)及人力保障，在縮短急診搶救室接診的同時(shí)也減少了患者溶栓用藥的反應(yīng)時(shí)間。

3.3優(yōu)化后的AIS患者急診靜脈溶栓流程更加體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念 在患者就診過(guò)程中，影像學(xué)檢查由醫(yī)生及專(zhuān)人陪同增加患者生命安全的同時(shí)也增加了患者心理上的安全感。AIS患者的固定單元收置、專(zhuān)人管理，相關(guān)標(biāo)本采集、送檢均由專(zhuān)人完成送檢，均提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)及滿意度。在AIS患者急診救治過(guò)程中均貫徹落實(shí)先救治后繳費(fèi)的原則，極大地縮短了患者的有效救治時(shí)間。這一系列的改進(jìn)措施均體現(xiàn)了本院以患者為中心的服務(wù)理念，在加強(qiáng)綠色通道的管理、提高AIS患者救治效率的同時(shí)，也提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，樹(shù)立了醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員在患者心目中的良好形象。