臍灸療法聯(lián)合補中益氣湯治療脾氣虧虛型變應性鼻炎42例臨床觀察

夏雪園1 孫麥青2

1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

變應性鼻炎(allergic rhinitis, AR)，以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、清涕和鼻塞作為典型癥狀。現(xiàn)西醫(yī)治療AR以鼻用糖皮質(zhì)激素、口服抗組胺藥、抗白三烯藥等藥物為主，多為對癥治療?；颊邔τ谒幬镏委熀笠追磸桶l(fā)作的癥狀控制不滿意，愿意積極尋求替代療法[1-2]。舌下免疫治療費用較高、治療時間長，且國內(nèi)目前僅有粉塵螨滴劑一種舌下過敏原疫苗可供臨床使用，無法全面覆蓋變應原類型[3]，因而難以被多數(shù)患者接受。流行病學研究表明AR患病率逐年升高[4]，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。對此，中醫(yī)吸取現(xiàn)代醫(yī)學的診療技術(shù)與方法，內(nèi)外結(jié)合治療，從調(diào)理體質(zhì)入手，綜合治療?！夺t(yī)學心悟·卷五》載：“鼻準屬脾土。”脾氣虧虛不僅容易導致邪滯鼻竅，且影響體質(zhì)，致使機體易過敏。而現(xiàn)代人們的飲食習慣、生活工作習慣以及環(huán)境對人體的脾臟造成了極大的影響，甚至造成負擔。脾氣虧虛，營衛(wèi)氣血生化之源不足，清陽無法滋養(yǎng)清竅，抗邪無力，則出現(xiàn)各種典型癥狀。補中益氣湯健脾益氣、升陽通竅，臨床可調(diào)節(jié)以及增強機體的免疫力。臍灸療法屬于中醫(yī)外治法的范疇，臍灸療法可增強機體的免疫能力，有益氣健脾、扶正祛邪的功效。本研究通過研究臍灸療法聯(lián)合補中益氣湯治療脾氣虧虛型AR，探討外治與內(nèi)治結(jié)合對脾氣虧虛型AR的療效及對炎性因子IL-17、IL-10、TGF-β1的影響，為中醫(yī)藥治療AR提供新的依據(jù)與思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年9月至2020年8月河南省中醫(yī)院耳鼻喉科就診的AR病例。擬納入80例患者，以15%的脫落與剔除病例計算，納入92例脾氣虧虛型AR患者。最終統(tǒng)計分析的病例數(shù)共84例。以隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組各42例。對照組男性20例，女性22例；年齡19～58歲，平均(35.33±10.42)歲；病程1～20年，平均(5.95±4.60)年。觀察組男性18例，女性24例；年齡21～53歲，平均(37.02±8.55)歲；病程1～15年，平均(5.45±4.12)年。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[3]，以下簡稱《指南》。①癥狀：噴嚏、清涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個或以上，每天癥狀持續(xù)或累計在1h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀。②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。③變應原檢測：至少一種變應原SPT和/或血清特異性IgE陽性。應根據(jù)患者典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)以及一致的變應原檢測結(jié)果而作出AR的診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學·鼻鼽》[5]制定：①可有個人或家族過敏性疾病史；②突然和反復發(fā)作的鼻癢、噴嚏、清涕為主要癥狀，部分患者有鼻塞、嗅覺減退、眼睛發(fā)癢、哮喘等癥狀；③鼻粘膜蒼白、淡白、淡紫或紅色，雙下鼻甲水腫，鼻腔內(nèi)可見透明水樣分泌物。

中醫(yī)辨證參照國家技術(shù)監(jiān)督局頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[6]制定，具體表現(xiàn)為：脾氣虧虛、鼻竅失充所致鼻塞、鼻內(nèi)癢感、清涕，噴嚏，自汗惡風，鼻甲腫脹、色淡白；或伴咽喉部癢感、咳嗽、白粘痰，或眼干癢、流淚；或伴有食少、腹脹、大便溏、神疲、肢體倦怠，或大便稀溏黏滯，舌胖大而有齒痕，頭暈乏力，氣短懶言或舌淡苔白或白膩，脈沉細或弱。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合AR的中、西醫(yī)診斷標準；②符合脾氣虧虛型中醫(yī)辨證標準；③受試者為年齡18～60歲；④患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①合并其他嚴重疾??；②1個月內(nèi)使用其他治療方式或藥物治療AR；③妊娠期或哺乳期女性患者；④治療期間參與其他藥物臨床試驗；⑤臍灸期間禁忌癥：月經(jīng)期、饑餓狀態(tài)、實熱證、陰虛發(fā)熱、臍部皮膚破損者。

1.4 方法 對照組：糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，默沙東公司生產(chǎn)，進口藥物注冊證號:H20130182，每側(cè)鼻孔2撳(每撳50 μg)，一日1次(總量200 μg)，癥狀被控制后，劑量可減至每側(cè)鼻孔1撳(總量100 μg)。觀察組：①首先制作藥餅，將中藥材(干姜、白術(shù)、肉桂、黃芪、黨參、艾草等)加工成粉，加蜂蜜、溫水調(diào)制成厚度為3 cm、直徑為5 cm左右的圓形藥餅。②病人選取仰臥位，暴露肚臍，進行酒精消毒，將藥粉填滿臍部；并將帶孔的艾柱器置在臍部上方，將艾柱器的孔心與患者的臍中心對準，在艾柱器內(nèi)平鋪中藥粉；然后，將制作好的藥餅放置于艾柱器內(nèi)，將艾柱放置于藥餅上，從艾柱上端開始點燃，待燃盡后換另一柱，治療時間控制在30 min。③口服補中益氣湯加減(黨參、黃芪、當歸、陳皮、升麻、柴胡、白術(shù)、甘草、焦三仙各適量)，每日1劑(400 mL)，每次200 mL，2次/d，早晚飯后30 min溫服。兩組均以7 d為1個療程，治療28 d(4個療程)后觀察療效。

1.5 觀察指標 ①中醫(yī)證候積分[7]：鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕、畏寒肢冷、氣短、面色蒼白、倦怠乏力，按照無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分。②鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷(RQLQ)[8]：總分100分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越低。③觀察兩組治療前后的臨床主要癥狀(鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕)及體征(前鼻鏡檢查)按照無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分，積分為各項證候分值之和，癥狀及體征標準參照《指南》[3]。④IL-17、IL-10、TGF-β1的水平。

兩組均于治療前后對以上指標進行評分，并觀察治療期間的不良反應。

1.6 療效判定 參照《關于變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》(2004蘭州)[9]：根據(jù)治療前后癥狀與體征計分的總和，計算其癥狀及體征減少的百分率(N)，即(尼莫地平法)N=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%。顯效為臨床癥狀與體征明顯減輕或消失，N≥66%；有效為臨床癥狀與體征均見好轉(zhuǎn)，26%

2 結(jié)果

兩組完成試驗84例，共脫落3例，剔除5例。其中對照組1例因妊娠自動終止試驗；1例因身體其他疾病原因自動終止試驗；觀察組1例因調(diào)動工作不能完成試驗而脫落。3例因未嚴格按照實驗方案進行而剔除；2例因依從性較差而剔除。

2.1 兩組治療前后各臨床評價指標比較分析 治療前兩組的各臨床癥狀(鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕)、體征、中醫(yī)證候積分、RQLQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組各臨床癥狀均較治療前改善(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后各臨床評價指標比較

2.2 兩組治療前后血清IL-10、IL-17、TGF-β1的比較 治療前，兩組的IL-10、IL-17、TGF-β1差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組的IL-10均較治療前下降(P<0.05)；IL-17、TGF-β1均較治療前升高(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清IL-17、IL-10、TGF-β1的比較

2.3 兩組臨床療效比較 對照組總有效率為80.95%，觀察組總有效率為95.24%，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4 遠期療效評價 治療后3個月內(nèi)隨訪，觀察組復發(fā)率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表3 兩組臨床療效比較

表4 兩組治療后3個月內(nèi)隨訪綜合療效比較

2.5 安全性評價 在試驗過程中，兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

AR發(fā)病機制復雜,研究[10]表明，Treg/Th17細胞失衡與AR的發(fā)生發(fā)展密切相關。輔助性T細胞17(Th17)募集炎性細胞，誘導細胞浸潤和組織炎性損傷，從而加重病情，而調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)在維持機體的免疫穩(wěn)態(tài)中起著重要作用[11]。IL-17作為Th17細胞主要分泌的炎性細胞因子，通過促進中性粒細胞和巨噬細胞等在炎癥部位聚集，增加粘液分泌而導致炎癥發(fā)生，它在誘導促炎細胞因子的表達及引起局部炎性細胞的浸潤方面發(fā)揮了重要作用[12]。IL-10和TGF-β1作為Treg分泌的發(fā)揮免疫抑制作用的細胞因子，能夠抑制促炎細胞因子產(chǎn)生[13-14]，從而抑制Th17介導的炎癥反應?？匪崮姿杀菄婌F劑作為一線用藥的鼻用糖皮質(zhì)激素，主要通過減輕嗜酸性粒細胞和肥大細胞對鼻黏膜上皮的浸潤，減少炎性介質(zhì)和細胞因子的生成和釋放，抑制細胞因子的效應，以發(fā)揮抗炎作用[15]。本研究結(jié)果顯示治療后患者血清中IL-17水平顯著降低；IL-10、TGF-β1水平顯著升高，提示治療后紊亂的Treg/Th17再度平衡，通過減少促炎細胞因子的聚集，抑制機體異常炎癥反應，進而改善鼻部癥狀；且本研究結(jié)果顯示觀察組變化程度顯著優(yōu)于對照組，說明臍灸療法聯(lián)合中藥治療可通過調(diào)節(jié)血清中炎性因子IL-17、IL-10、TGF-β1水平，恢復Treg/Th17細胞平衡，改善機體免疫功能。

AR在中醫(yī)稱為“鼻鼽”，本病發(fā)病與肺、脾、腎三臟有關，多為本虛標實之證?！峨s病源流犀濁·卷二十三》載“鼻為肺竅，外象又屬土”，脾氣虧虛為AR的主要病機之一。本研究在補中益氣湯的基礎上進行加減，使方藥更加貼合患者癥狀。脾氣健，氣血充沛，清陽升發(fā)，則鼻竅得以濡養(yǎng)。全方共奏健脾益氣，升陽通竅之功[16-17]。現(xiàn)代藥理學研究[18-19]發(fā)現(xiàn)補中益氣湯中黃芪中的黃芪多糖、柴胡中的皂苷以及蒼耳子中的蒼術(shù)甙均可通過調(diào)節(jié)炎性因子的釋放而減輕機體炎癥反應?！澳殲槲迮K六腑之體，元氣歸藏之根”，臍朝百脈，調(diào)陰陽，補氣血，溫脾腎。研究[20]表明，臍療可增強機體免疫能力，臨床對于免疫功能失調(diào)疾病，可從臍入手治療。臍療藥物通過臍部較薄的皮膚滲透,激發(fā)經(jīng)絡之氣,聯(lián)絡全身脈絡。據(jù)解剖學，臍部有豐富的動靜脈網(wǎng)，滲透性極佳。臍部對于藥物刺激或溫度變化的敏感度較高，有利于信息的傳遞[21]。本研究中臍灸療法借助艾火的熱力，透入肌膚，激發(fā)經(jīng)絡之氣，疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血，以升提陽氣，使機體的失衡狀態(tài)趨于平衡。

本研究結(jié)果顯示：觀察組臨床療效總有效率為95.24%，對照組總有效率為80.95%。王亞琴等[22]在觀察三伏貼聯(lián)合鼻敏方防治AR療效上，治療組各臨床癥狀評分明顯優(yōu)于觀察組，且兩者結(jié)合不僅近期療效好,遠期預防復發(fā)的療效更加顯著。肖潔等[23]在觀察蒼耳子散合麻黃湯加減熏蒸治療AR寒證的有效性中，治療組臨床療效總有效率為97.2%，對照組為80.6%。本研究與王亞琴、肖潔等學者的研究結(jié)果比較接近。本研究中觀察組的各臨床癥狀積分改善水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示臍灸療法聯(lián)合補中益氣湯能夠改善患者的體質(zhì)以及提高患者生活質(zhì)量。本研究以中醫(yī)整體觀為指導，從內(nèi)治與外治結(jié)合入手，在藥物治療的基礎上配合臍灸，有助于宣通鼻竅，驅(qū)邪外出，促進患者康復；且副作用小，安全程度比較理想，有效規(guī)避了西藥治療中患者所出現(xiàn)的不良反應，值得臨床推廣應用，可作為臨床治療AR的替代和輔助治療。

本研究證實臍灸療法聯(lián)合補中益氣湯治療AR的臨床療效及能夠改善患者機體免疫功能，但仍有改進之處：研究例數(shù)偏少，對實驗結(jié)果可能造成一定的偏差，故在將來可通過擴大研究例數(shù)進一步觀察；治療周期偏短，未進一步對遠期復發(fā)控制效果進行研究，因此后期應延長研究周期并進行大樣本的長期隨訪以尋求更加具有參考意義的結(jié)果。