三七總皂苷和復(fù)方苦參注射液聯(lián)合化療對(duì)急性髓系白血病患者血清VEGF和LDH水平的影響

孫洋馨1 許 洋2 王彥麗2 公為亮2* 袁從芳 倫志彩 張曉云

1 .山東省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400；3.山東省莒縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 莒縣 276500

急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia，AML)包括所有非淋巴細(xì)胞來(lái)源的急性白血病，是造血系統(tǒng)的髓系原始細(xì)胞克隆性惡性增值性疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO 2016造血和淋巴組織腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，外周血或骨髓原始細(xì)胞≥20%是診斷AML的必要條件，但當(dāng)患者被證實(shí)有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常時(shí)，即使原始細(xì)胞<20%，也應(yīng)診斷為AML[1]。規(guī)范的誘導(dǎo)化療是治療AML的首選方案，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)化療配合抗腫瘤中成藥針劑輔助可提高療效，旨在從中西醫(yī)結(jié)合治療AML提供新的聯(lián)合方案。注射用血栓通主要成分為三七總皂苷，包括多種皂苷單體 Rb1、Rg1、Re、Rd 及三七皂苷R1等[2-3]，具有多靶點(diǎn)抗腫瘤作用。復(fù)方苦參注射液是從苦參、白土苓提取制成的中藥制劑，是惡性腫瘤臨床常用的輔助藥物?？鄥⒌闹饕钚猿煞挚鄥A具有消炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫功能的作用，可有效抑制白血病腫瘤細(xì)胞的增殖，并促進(jìn)其凋亡[4]。

人體內(nèi)血清乳酸脫氫酶(LDH)活性水平可充分反映富含LDH細(xì)胞的增殖、代謝等生物學(xué)特征[5]。白血病患者中LDH水平的升高是由正常組織的惡性轉(zhuǎn)化引起，且腫瘤細(xì)胞中基因的調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致LDH合成量增加。此外，腫瘤細(xì)胞中的LDH水平會(huì)在細(xì)胞損傷和能量代謝異常條件下會(huì)升高。研究[6]顯示，化療前白血病組患者LDH水平較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究[7]對(duì)急性髓系白血病患者血漿以及細(xì)胞中VEGF水平進(jìn)行分析，初始發(fā)病與復(fù)發(fā)患者血清以及細(xì)胞中VEGF水平均高于健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；谝陨侠碚?，筆者認(rèn)為血清VEGF和LDH水平是反映AML腫瘤負(fù)荷的一項(xiàng)指標(biāo)，可作為判斷AML療效及預(yù)后的可靠參考指標(biāo)。

通過(guò)對(duì)我院AML患者(包括初診和緩解期的患者)與正常血清LDH和VEGF水平進(jìn)行檢測(cè)，觀察三七總皂苷和復(fù)方苦參注射液聯(lián)合化療治療AML的臨床療效，分析其治療對(duì)血清LDH和VEGF的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2020年6月我院血液科收治的AML患者(M3型患者除外)60例，所有患者均需經(jīng)血常規(guī)、血生化、出凝血檢查、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、染色體核型和分子學(xué)檢測(cè)等明確診斷。其中，男性35例，女性25例，最小11歲，最大68歲。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組30例，男性17例，女性13例，年齡14～66歲，平均年齡(52.9±2.8)歲；治療組30例，其中男性18例，女性12例，年齡15～68歲，平均年齡(55.4±3.5)歲。對(duì)照組和治療組病程、年齡、性別和實(shí)驗(yàn)室檢查值等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，且所有病例均完成治療。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為AML；患者知情同意，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化 AML；急性早幼粒細(xì)胞白血??；合并心肝腎等重要臟器功能?chē)?yán)重異常；既往有精神類(lèi)疾病史。

1.2 治療方法 根據(jù)AML患者情況，選用適合的誘導(dǎo)緩解方案，方案如下。

DA方案：DNR45 mg·m-2·d-1×d1-3+Ara-C100 mg·m-2·d-1×d1-7；

HA方案：HHT2 mg·m-2·d-1×d1-5+Ara-C150 mg·m-2·d-1×7d1-7；

IA方案：IDA12 mg·m-2d-1×d1-3+Ara-C120 mg·m-2·d-1×d4-10；

MA方案：MITmg·m-2d-1× d1-3+Ara-C100 mg·m-2·d-1×d1-7。

對(duì)照組和治療組化療基礎(chǔ)方案一致，治療組自治療之日起在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈滴注：注射用血栓通(凍干)300 mg配入5%葡萄糖注射液250 mL聯(lián)合復(fù)方苦參注射液20 mL配入5%葡萄糖注射液250 mL，1日1次,共用14 d。

1.3 并發(fā)癥和對(duì)癥支持治療 治療兩組按指南要求常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉等漱口液。化療期間患者均加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，注意心臟功能的檢測(cè)，并給予止吐、保肝、護(hù)胃和保心等藥物，同時(shí)給予水化、堿化和利尿治療。骨髓抑制時(shí)，根據(jù)患者血常規(guī)檢查指標(biāo)給予對(duì)癥處理，重視血小板輸注，預(yù)防重要臟器尤其是腦出血發(fā)生，給予粒細(xì)胞集落刺激因子注射液升高粒細(xì)胞。體溫超過(guò)38℃時(shí)，對(duì)留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌和真菌等微生物培養(yǎng)，注意查找感染源，必要時(shí)行胸部CT等影像學(xué)檢查，及時(shí)給予抗菌藥物和抗真菌藥物[8]。

1.4 標(biāo)本采集與測(cè)定 對(duì)照組和治療組，分別于治療前及治療后第14天清晨采集空腹靜脈血5 mL，肝素抗凝處理后，以2000 r/min離心10 min，分離得到上層血清，保存至-70 ℃冰箱備用，用于VEGF水平檢測(cè)。同時(shí)空腹抽取外周靜脈血2 mL，用于LDH水平檢測(cè)。VEGF測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)，LDH檢測(cè)應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀。

1.5 療效指標(biāo) 療效指標(biāo)主要有臨床癥狀、外周血紅細(xì)胞分類(lèi)、血常規(guī)、骨髓象、血清VEGF 和LDH，分別于化療前及化療后第14天檢查并詳細(xì)記錄。

1.6 療效判定 按張之南和沈悌主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]對(duì)患者的血常規(guī)、外周血紅細(xì)胞分類(lèi)和骨髓象等結(jié)果以及療效評(píng)價(jià)進(jìn)行判定，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、未緩解或進(jìn)展，CR及PR為有效，按WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)確定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差的方式表示。P<0.05表示兩組有顯著性差異，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組有效率為83.3%，對(duì)照組有效率為60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.02，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組AML患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后LDH和VEGF變化水平比較 兩組患者治療前血清LDH和VEGF水平無(wú)顯著性差異，治療后血清LDH和VEGF均低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表2 兩組治療前后血清LDH和VEGF水平比較 (分，

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)有骨髓抑制、惡心、嘔吐、發(fā)熱(>38 ℃)等，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為83%和80%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

急性髓系白血病患者血清LDH水平的升高，反映了組織受損和快速細(xì)胞更新的情況，其與白血病腫瘤細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)，能夠反映體內(nèi)腫瘤負(fù)荷情況。VEGF作為特異性血管通透性誘導(dǎo)因子和內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原在血管形成中發(fā)揮著重要作用。它已被證明在急性白血病細(xì)胞中的高表達(dá)會(huì)促進(jìn)疾病的發(fā)生和發(fā)展，其含量水平可作為診斷及預(yù)后判斷的重要因素[9-10]。因此，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)急性髓系白血病患者血清LDH和VEGF能夠反映體內(nèi)腫瘤負(fù)荷情況。三七總皂苷具有多靶點(diǎn)、高效、低毒的抗腫瘤特點(diǎn)，馮磊等[11]研究通過(guò)AML小鼠模型證實(shí)三七皂苷SR1可以抑制AML細(xì)胞VEGF表達(dá)水平，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移。李響等[12]證實(shí)三七總皂甙能顯著抑制人急性髓系白血病細(xì)胞模型增殖并能有效促進(jìn)其凋亡。鄭文球和朱敏[13]證實(shí)三七皂苷R1除可抑制人白血病細(xì)胞株HL-60細(xì)胞生長(zhǎng)外，還誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抗腫瘤作用機(jī)制很可能與凋亡調(diào)節(jié)基因p53的上調(diào)和Bcl-2的下調(diào)有關(guān)[14]。研究[15]顯示苦參堿注射液與抑制miR-125b的表達(dá)有關(guān)，其輔助化療可有效提升AML的治療效果，并能減輕毒副反應(yīng)。復(fù)方苦參注射液[16]與化療藥物聯(lián)用安全有效，81.8%的AML患者得到臨床緩解并減輕了化療藥物不良反應(yīng)，其作用機(jī)制與復(fù)方苦參注射液可以促進(jìn)線粒體中Prdx3和細(xì)胞質(zhì)中Prdx2的表達(dá)，降低AML細(xì)胞內(nèi)ROS水平，抑制AML細(xì)胞增殖，促進(jìn)AML細(xì)胞凋亡有關(guān)。

本研究證實(shí)，治療組VEGF和LDH下降幅度較對(duì)照組更大，可能與注射用血栓通和復(fù)方苦參注射液的抗腫瘤、提高免疫力作用有關(guān)。但中成藥針劑成分復(fù)雜，對(duì)其中藥活性成分還需進(jìn)一步研究。因此，還需根據(jù)自身藥理作用的特點(diǎn)，進(jìn)行更加深入的臨床藥理學(xué)研究。

三七總皂苷和復(fù)方苦參注射液聯(lián)合化療治療AML可顯著降低機(jī)體腫瘤負(fù)荷，降低血清VEGF和LDH水平，減輕臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。因此，三七總皂苷和復(fù)方苦參注射液聯(lián)合化療治療AML值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究還證實(shí)血清 VEGF和LDH水平可作為判斷AML療效及預(yù)后的可靠參考指標(biāo)。