基于新氣血津液辨證體系構(gòu)建探究冠心病中醫(yī)診治新模式

鄧 悅，邵 笑

氣血津液辨證運(yùn)用臟象學(xué)說相關(guān)理論，是中醫(yī)學(xué)的主要辨證方法之一，主要從氣、血、津液方面的病變進(jìn)行辨證論治，分析各種臨床表現(xiàn)的一種辨證方法[1]。新氣血津液辨證體系是氣血津液辨證融合內(nèi)生五邪學(xué)說構(gòu)建的一種全新辨證體系，可全面且準(zhǔn)確地涵蓋冠心病病因病機(jī)，適用于臨床診治。

1 氣血津液辨證診療冠心病的特色與優(yōu)勢

大量的中醫(yī)證候規(guī)律研究表明，冠心病最基本的病機(jī)為本虛標(biāo)實，其常見證候要素依次是氣虛、血瘀、痰濁、氣滯、血虛等。冠心病證候以雙因素及三因素組合較多，氣虛血瘀證為其基本證候組合[2-4]。在冠心病的諸多生物信息學(xué)機(jī)制研究中，絕大部分基于氣血津液辨證理論，從改善心功能、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等方面進(jìn)行了論述[5-7]。在臨床研究中，益氣活血、豁痰通絡(luò)為冠心病的基本治則，調(diào)暢氣機(jī)為冠心病治則的中軸[2，8-9]。從冠心病中醫(yī)證候規(guī)律研究、生物信息學(xué)機(jī)制研究及臨床研究中可以得出，冠心病均與氣、血、津液相關(guān)證素有關(guān)，因此，從氣血津液辨證的角度探析冠心病病因病機(jī)及治療更為合適。

氣血津液辨證各證候要素體現(xiàn)了氣、血、津液病理產(chǎn)物在冠心病不同亞型中的狀態(tài)；調(diào)暢氣機(jī)、益氣活血、豁痰通絡(luò)貫穿冠心病治療的全過程。氣血津液辨證理論可快速定位病理性證候要素，較為準(zhǔn)確地概括冠心病病因病機(jī)。

氣、血、津液病理性動態(tài)變化貫穿于冠心病發(fā)展變化的整個過程，在冠心病發(fā)展變化的不同階段，呈現(xiàn)動態(tài)演變的差異，也體現(xiàn)了冠心病證候的復(fù)雜性。因此，辨證方法的選擇對冠心病證候動態(tài)特征的認(rèn)識和把握、理清冠心病發(fā)生發(fā)展的變化規(guī)律、增加冠心病辨證論治的準(zhǔn)確性及提高臨床療效具有重要的指導(dǎo)意義。

2 氣血津液辨證診療冠心病的局限性

總結(jié)“十五”至“十三五”的全部《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材得出，“胸痹心痛病”篇中證型幾乎沒有變化，所應(yīng)用的中醫(yī)辨證方法也不是單一的，常見證候分型有心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻、陰寒凝滯、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛等，多是幾種辨證方法的融合運(yùn)用，其中也包括氣血津液辨證。這樣辨證較為復(fù)雜，證候標(biāo)準(zhǔn)欠缺統(tǒng)一性、系統(tǒng)性，即使是幾種辨證方法的融合仍難以概括其所有的病機(jī)表現(xiàn)。近年來，有關(guān)冠心病診治的專家共識/指南也有進(jìn)一步的梳理和推薦[10-11]，或從氣血陰陽的本虛及血瘀、痰濁、氣滯、寒凝的標(biāo)實分治；或從氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛、陽氣虛衰等論治，有一定的引領(lǐng)作用，但在病機(jī)轉(zhuǎn)化中的證候辨證仍顯不足。

氣血津液辨證診療冠心病最為合適，但有局限性，例如血瘀、痰濁是氣血津液辨證的相關(guān)證素，也是冠心病的主要證候要素，在疾病的發(fā)生發(fā)展中，痰濁、血瘀日久，或從陰化，或從陽化；陽化，則化熱成毒，表現(xiàn)為舌黯紅、苔黃膩、大便干、皮膚癢等癥狀，這時熱象表現(xiàn)明顯，相關(guān)證型應(yīng)為痰濁熱蘊(yùn)證或痰瘀熱毒證；痰濁、血瘀日久易陰化，表現(xiàn)以內(nèi)寒表象的癥狀，如舌紫暗、苔白、怕冷等，這時寒象表現(xiàn)明顯，相關(guān)證型應(yīng)為血瘀寒凝證為主，隨著疾病的發(fā)生發(fā)展這些寒象表現(xiàn)亦會轉(zhuǎn)化成熱象。因此，雖然氣血津液辨證診療冠心病最為合適，但并沒有涵蓋冠心病發(fā)生發(fā)展中所有證候要素。再例如氣滯，表現(xiàn)為善太息、急躁易怒等癥狀，氣滯為臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣阻滯不暢[12]，引起氣滯的原因如體弱氣虛不運(yùn)、飲食邪氣、七情郁結(jié)等。善太息、急躁易怒主要以肝氣郁滯為主，冠心病病位在心，應(yīng)注意鑒別。

內(nèi)火(熱或毒)、內(nèi)寒(陽虛)、內(nèi)燥(陰虛)等證素在冠心病中也較為常見，名稱不同，內(nèi)涵相近，可采用通用的名稱。因此，基于氣血津液辨證診療冠心病的局限性，由“氣血津液辨證”融合“內(nèi)生五邪”理論提出“新氣血津液辨證”設(shè)想，以期較全面而準(zhǔn)確地概括其病機(jī)及證候之轉(zhuǎn)化。

3 新氣血津液辨證體系的構(gòu)建

“新氣血津液辨證”是“氣血津液辨證”融合“內(nèi)生五邪”理論而形成的一種適用于冠心病的嶄新的中醫(yī)辨證體系，旨在執(zhí)簡馭繁，優(yōu)化辨證體系，突出實用性。

3.1 新氣血津液辨證體系的提出 冠心病在中醫(yī)臨床實踐中所應(yīng)用的辨證方法較為復(fù)雜，有臟腑辨證、氣血津液辨證、八綱辨證等，抑或是幾種辨證方法的融合，在此類疾病的辨證中很難達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。并且在臨床中發(fā)現(xiàn)，目前一些辨證方法，尚難達(dá)到囊括冠心病的證候、病機(jī)的轉(zhuǎn)化過程。通過長期的臨床實踐、文獻(xiàn)整理以及現(xiàn)代生物信息學(xué)相關(guān)研究，氣虛、血瘀、痰濁等證素已被證明為冠心病最為常見病機(jī)，并且現(xiàn)代生物信息學(xué)相關(guān)研究已證實此觀點[13-14]。在越來越多的中醫(yī)證候規(guī)律研究中，與氣血津液辨證密切相關(guān)[15]。氣血津液辨證無疑是冠心病最為適用的辨證方法，但在更多的流行病學(xué)調(diào)查研究以及臨床試驗研究中，熱或毒等病機(jī)因素被證實對心血管內(nèi)皮功能等有作用的機(jī)制研究[16]，并造成一定的損傷，與熱邪、血瘀生熱、痰濁日久化熱等中醫(yī)致病機(jī)制相輔相成。基于以上發(fā)現(xiàn)提出新氣血津液辨證體系。

3.2 新氣血津液辨證體系相關(guān)研究思路 氣血津液辨證所包含的證素有氣虛、血瘀、痰濁(濕)、氣滯、血虛、津虧、水停及飲(痰阻)；內(nèi)生五邪學(xué)說中“五邪”為內(nèi)風(fēng)、內(nèi)寒、內(nèi)濕、內(nèi)燥、內(nèi)火，所包含的證素有動風(fēng)、內(nèi)寒(陽虛寒凝)、痰濕、水飲、津虧液燥(陰虛)、火(熱或毒)。在這些證素中，“風(fēng)”其善行而數(shù)變，可以融合在任意一個證素中，造成疾病反復(fù)發(fā)作，使其處于不穩(wěn)定狀態(tài)。因此，對于“風(fēng)”暫不作詳述，尚待進(jìn)一步研究和補(bǔ)充。

新氣血津液辨證體系相關(guān)研究思路包括構(gòu)建概念框架、思維導(dǎo)圖的建立以及模型框架建立。構(gòu)建概念框架，以冠心病為頂層概念，下屬中醫(yī)證型及其癥狀條目由證素連接，構(gòu)成其概念框架(見圖1)。依據(jù)朱文峰《證素辯證學(xué)》[17]思想，通過對“氣血津液辨證”及“內(nèi)生五邪”理論拆分慢性冠脈綜合征相關(guān)證素，以“新氣血津液辨證”為頂層概念，所屬中醫(yī)范疇氣血津液辨證及內(nèi)生五邪為次層概念，下屬中醫(yī)證素連接，建立思維導(dǎo)圖(見圖2)。

圖1 冠心病中醫(yī)證候概念框架圖

圖2 冠心病中醫(yī)證候思維導(dǎo)圖

3.3 構(gòu)建新氣血津液辨證體系的具體方法及模型 新氣血津液辨證體系通過對1 000例冠心病病人橫斷面的調(diào)查、聚類分析、結(jié)構(gòu)方程模型等方法進(jìn)行模型的建立[18]，以此解決所提出的問題。通過“癥狀-證素-證候”關(guān)系鏈基于此辨證思路進(jìn)行冠心病中醫(yī)證候分析及模型框架的建立，通過聚類分析方法得出8類證型及相關(guān)癥狀，進(jìn)一步運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行擬合及驗證，將構(gòu)建出的冠心病 “新氣血津液辨證”模型更加穩(wěn)定、更加符合臨床、更加具有說服力。最終得出冠心病新氣血津液辨證模型，詳見表1。

表1 冠心病新氣血津液辨證模型

4 新氣血津液辨證體系構(gòu)建的臨床意義

研究構(gòu)建新氣血津液辨證體系旨在解決冠心病辨證復(fù)雜、繁瑣、欠規(guī)范等問題，擬解決冠心病中醫(yī)學(xué)辨證的關(guān)鍵問題。新氣血津液辨證體系的思辨模式凸顯其診療冠心病的優(yōu)勢與特色，在臨床運(yùn)用中可靈活準(zhǔn)確地進(jìn)行辨證，提高臨床診療水平，優(yōu)化診治過程。

4.1 創(chuàng)新模式，執(zhí)簡駑繁，便于操作 新氣血津液辨證是以證素辨別為核心的辨證體系，以癥狀為根據(jù)，定位證素，證素間的組合構(gòu)成證型，這種辨證思維模式層次分明，學(xué)習(xí)時有規(guī)律可循，便于理解，在臨床實踐時更容易掌握，此中醫(yī)辨證方法突出氣血津液辨證融合內(nèi)傷五邪學(xué)說，總結(jié)出8個證候分型，以2個證素組合為主，在臨床中，氣血血瘀、痰濁證候的3個證素組合也較為多見，本著以一代多、以簡代繁、便于操作、節(jié)約時間、定位準(zhǔn)確、診治有效的原則，由醫(yī)者辨證加減應(yīng)用。

4.2 中醫(yī)診療冠心病的有效臨床路徑 新氣血津液辨證體系可作為冠心病諸多辨證方法的歸納統(tǒng)一，具有規(guī)范性、整體性及可及性，可整合并涵蓋冠心病證候的實質(zhì)內(nèi)容，使臨床辨證準(zhǔn)確統(tǒng)一，可操作性強(qiáng)，為臨床診治提供了客觀依據(jù)，新氣血津液辨證可適用于冠心病中醫(yī)辨證論治，并較為全面地涵蓋病因病機(jī)，建立了一種客觀的方法規(guī)范證候標(biāo)準(zhǔn)，為該病提供了一種優(yōu)化的辨證方法。

綜上所述，基于從冠心病中醫(yī)證候發(fā)展演變規(guī)律、病理機(jī)制轉(zhuǎn)化及臨床應(yīng)用等方面的診治策略出發(fā)，將氣血津液辨證論治方法與內(nèi)傷五邪證機(jī)有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建出新氣血津液辨證論治體系，將為優(yōu)化臨床診治提供一種新思路和新模式，彌補(bǔ)中醫(yī)診治冠心病體系中的龐雜繁瑣和不足，對冠心病的中醫(yī)診治具有重要指導(dǎo)意義，但有關(guān)內(nèi)風(fēng)在冠心病診治中有著特殊的價值，尚需進(jìn)一步挖掘和研究。