自擬解毒散瘀軟堅(jiān)方聯(lián)合恩替卡韋治療濕熱中阻型CHB患者臨床療效及機(jī)制研究*

祁昌杰 王蘭香△ 李衛(wèi)紅 周 瑾 陳潔瓊 趙紅玉 李 念 王麟鵬

1.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 (北京， 100093) 2.北京中醫(yī)藥大學(xué) 3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

慢性乙型病毒性肝炎(CHB)在病理組織學(xué)上可表現(xiàn)為廣泛性肝細(xì)胞壞死、結(jié)締組織增生和纖維化隔形成、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生等，可誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)肝衰竭甚或肝癌[1,2]。CHB的發(fā)生與發(fā)展涉及很多的基因與標(biāo)志物在不同節(jié)點(diǎn)的表達(dá)，持續(xù)的乙型肝炎病毒(HBV)復(fù)制活躍是導(dǎo)致CHB病情進(jìn)展的主要因素[3]。目前全球HBV感染人群接近4億，每年因此病導(dǎo)致死亡的人數(shù)在百萬以上，我國是CHB的高流行、高負(fù)擔(dān)國家[4]，因此尋找一條針對CHB積極有效的防治途徑是當(dāng)前臨床上的重點(diǎn)問題。自擬解毒散瘀軟堅(jiān)方是經(jīng)多年臨床實(shí)踐形成的驗(yàn)方，該方可清利濕熱、疏肝祛瘀、解毒護(hù)肝，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治原則，通過綜合調(diào)節(jié)多臟腑功能，達(dá)到標(biāo)本兼治之功效[5]。有研究表明血清趨化因子CXC配體13(CXCL13)水平的增加與慢性HBV感染的免疫控制有關(guān)，而炎癥因子白介素17(IL-17)和白介素23(IL-23)可能直接或間接參與了HBV感染者肝細(xì)胞的炎性損傷，但由于文獻(xiàn)較少，且無藥物干預(yù)后的血清學(xué)變化研究， 本研究通過自擬解毒散瘀軟堅(jiān)方聯(lián)合恩替卡韋在CHB患者中的應(yīng)用效果，以明確兩者聯(lián)合使用的價(jià)值，同時(shí)檢測CXCL13、IL-17和IL-23表達(dá)變化，明確其在CHB患者中的作用?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為本院診治的CHB患者，年齡20～75歲，均已知情同意，病例收集時(shí)間為2016年5月至2017年7月，將收集的124例患者隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組和恩替卡韋組。研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組研究對象的臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]，屬濕熱中阻型，主要表現(xiàn)為脅肋脹痛，面色晦暗，腹脹煩悶，大便溏或食谷不化，身倦乏力，舌苔黃膩或有齒痕，或暗，或有瘀斑，手足心熱，食少厭油膩，脈沉細(xì)澀或沉弦，女子有痛經(jīng)，紅色暗紅有血塊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；HBV DNA呈陽性；未應(yīng)用過其他抗病毒藥物；無自擬解毒散瘀軟堅(jiān)方相對或絕對禁忌證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他臟器嚴(yán)重功能障礙者；由藥物、乙醇及自身免疫等其他因素所致的肝炎者；進(jìn)展為肝癌、肝硬化者；本研究藥物過敏者；妊娠或哺乳期女性。

1.5 治療方法 恩替卡韋組：給予恩替卡韋治療(批號(hào)：H20110172、福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司)，口服0.5 mg，1次/d；中西醫(yī)結(jié)合組：給予恩替卡韋治療聯(lián)合自擬解毒散瘀軟堅(jiān)湯劑治療，組方：敗醬草、赤芍、丹參、白花蛇舌草各30 g,虎杖、黃芪、柴胡、貫眾各15 g,地鱉蟲、陳皮、白術(shù)、苦參、雞內(nèi)金、炙甘草各10 g，郁金12 g,水蛭1 g，濕盛者加土茯苓30 g，熱盛者加熟大黃10 g。水煎服，早晚各服1次，200 ml/次。兩組患者均治療觀察3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) ①療效標(biāo)準(zhǔn)：(痊愈+顯效+有效)/本組例數(shù)×100%=總有效率；痊愈：癥狀、體征、肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)80%以上，超聲檢查恢復(fù)正常；顯效：癥狀、體征、肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)≥50%，B超顯示好轉(zhuǎn)Ⅰ度以上；有效：以上各指標(biāo)好轉(zhuǎn)≥30%，B超檢查有所好轉(zhuǎn)；無效：各指標(biāo)無改善甚或惡化。②取兩組患者治療前后的空腹靜脈全血樣本，定量HBV DNA值，檢測肝功能ALT和AST及肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)(HA、LN、ⅢPC-Ⅲ、Ⅳ-C)含量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率情況 兩組患者在治療期間都無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，治療后中西醫(yī)結(jié)合組患者的總有效率為98.4%，高于恩替卡韋組患者的88.7%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者總有效率情況比較 [例(%)]

2.2 兩組患者HBV DNA變化情況 見表3。

表3 兩組患者治療后HBV DNA變化情況比較

2.3 兩組患者肝功能變化情況 見表4。

2.4 兩組患者治療前后CXCL13、IL-17、IL-23變化情況見表5。

表5 兩組患者治療前后CXCL13、IL-17、IL-23情況比較

2.5 CXCL13、IL-17、IL-23與肝功能和肝纖維化指標(biāo)間的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，CXCL13、IL-17、IL-23與肝功能和肝纖維化指標(biāo)呈正相關(guān)(P<0.05)， 見表6。

表6 CXCL13、IL-17、IL-23與肝功能和肝纖維化指標(biāo)間的相關(guān)性分析

2.6 隨訪情況 中西醫(yī)結(jié)合組患者的復(fù)發(fā)率為3.2%，恩替卡韋組患者的12.9%(P<0.05)，見表7。復(fù)發(fā)患者CXCL13、IL-17、IL-23、ALT、AST、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平顯著升高，恩替卡韋組患者高于治療前，中西醫(yī)結(jié)合組低于治療前，二次治療后都顯著下降。

表7 兩組患者隨訪復(fù)發(fā)情況比較

2.7 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)變化情況 見表8。

表8 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)變化情況比較

3 討論

CHB在臨床比較常見，發(fā)病高峰年齡在35～65歲[7]。該病在發(fā)病早期可無顯著臨床癥狀，發(fā)病中晚期可發(fā)生嚴(yán)重肝功能損害和門脈高壓，導(dǎo)致患者出現(xiàn)上消化道出血、腹水、肝性腦病等并發(fā)癥，嚴(yán)重情況下可誘導(dǎo)患者死亡[8]。CHB的發(fā)生與發(fā)展是一種動(dòng)態(tài)過程，具有可逆轉(zhuǎn)性，早期治療可延緩甚或阻斷疾病進(jìn)展，但目前尚缺乏理想的針對性治療藥物，且停藥后常會(huì)復(fù)發(fā)[9]。

西醫(yī)治療CHB的主要手段為抗HBV，其中恩替卡韋是具有選擇性的HBV復(fù)制聚合酶抑制劑，隨著治療時(shí)間的延長，病毒學(xué)應(yīng)答率會(huì)提高[10]，但患者服藥年限較長。此外，據(jù)報(bào)道，在接受恩替卡韋5年治療的初治CHB患者中，仍有2.2%的耐藥發(fā)生率，導(dǎo)致治療失敗[11]。恩替卡韋是一種高效的鳥苷核苷類似物(NUC)，是具有選擇性的HBV復(fù)制聚合酶抑制劑，不會(huì)對正常細(xì)胞脫氧核苷代謝造成影響，能競爭性的與HBV DNA聚合酶結(jié)合，從而發(fā)揮拮抗作用[12]。但是很多患者出現(xiàn)恩替卡韋耐藥性，導(dǎo)致很難持續(xù)提高患者的治療效果[13]。中醫(yī)將CHB歸屬于“瘟黃”“黃疸”“脅痛”“肝著”“積聚”等范疇，其辨證性與整體性治療方法能發(fā)揮揚(yáng)長避短、相得益彰的治療效果，從而改善肝功能與延長患者生存時(shí)間[14]。中醫(yī)認(rèn)為正氣虛損、濕熱疫毒在機(jī)體內(nèi)長期作用及六淫七情、飲食勞倦等導(dǎo)致陰陽失衡，氣血運(yùn)行失和，損肝傳脾,脾氣受損,運(yùn)化失調(diào)，最終導(dǎo)致脾虛肝郁,濕遏陽氣,熱傷陰血,久則形成瘀血阻絡(luò)。在治療上常以清熱解毒、疏肝健脾，化瘀散結(jié)，益氣活血、祛邪固本為主[15,16]。自擬解毒散瘀軟堅(jiān)方中，虎杖、赤芍、丹參涼血活血化瘀,柴胡具有疏肝理氣解郁之功效，柔肝止痛用白芍，清熱解毒用敗醬草和貫眾，清熱解毒的同時(shí)利濕導(dǎo)熱用白花蛇舌草、苦參,活血化瘀用丹參、水蛭，郁金理氣解郁,舒肝利膽，地鱉蟲軟肝散結(jié)，黃芪、炙甘草具有健脾益氣作用，白術(shù)具有扶正固本的功效，雞內(nèi)金健脾消食，陳皮燥濕健脾、行氣化濕[17-20]。諸藥聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用，清熱解毒，同時(shí)軟堅(jiān)散瘀，疏理肝氣，氣帥血而行，調(diào)達(dá)肝臟，健脾益氣、升凊化濁，協(xié)助調(diào)理肝臟，亦可利濕排濁，同時(shí)扶正固本，從而恢復(fù)患者的肝功能，提高治療效果。本研究顯示兩組患者在治療期間都無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，治療后中西醫(yī)結(jié)合組患者的總有效率為98.4%，優(yōu)于恩替卡韋組；兩組患者治療后血清ALT與AST均低于治療前，且中西醫(yī)結(jié)合組患者低于恩替卡韋組，說明自擬解毒散瘀軟堅(jiān)湯對CHB的治療具有很好的療效，安全性高。

CHB是一種常見的慢性進(jìn)行性肝病，與感染、遺傳、免疫等眾多因素密切相關(guān)[21]。該病的治療原則是減輕肝細(xì)胞炎癥壞死、長期抑制HBV的復(fù)制、減少并發(fā)癥的發(fā)生、延長患者生存時(shí)間，抗病毒治療是抑制乙型肝炎病毒復(fù)制的核心環(huán)節(jié)[22]。本研究顯示兩組患者治療后HBV DNA、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C均低于治療前(P<0.05)，中西醫(yī)結(jié)合組患者低于恩替卡韋組(P<0.05)；隨訪中中西醫(yī)結(jié)合組患者的復(fù)發(fā)率顯著低于恩替卡韋組，兩組復(fù)發(fā)患者都使用自擬解毒散瘀軟堅(jiān)方聯(lián)合恩替卡韋治療，恩替卡韋組仍有1例治療效果不明顯，但病情并無加重，分析可能和疾病進(jìn)展相關(guān)。從機(jī)制上分析，恩替卡韋能終止HBV DNA的逆轉(zhuǎn)錄過程，使得正鏈的延長受阻，從而抑制HBV DNA的復(fù)制，但并不能將病毒徹底根除，且長期使用的效果不佳[23]。自擬解毒散瘀軟堅(jiān)湯可通過中藥的藥理作用降低HBV DNA逆轉(zhuǎn)錄酶活性，阻斷病毒復(fù)制路徑，防止肝臟組織受損，從而可持續(xù)抑制HBV DNA復(fù)制[24]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)虎杖具有較好的保肝抗病毒作用。赤芍、丹參、敗醬草能調(diào)節(jié)免疫，具有促進(jìn)肝血循環(huán),肝細(xì)胞修復(fù),抑制病毒等作用。白花蛇舌草能提高血清殺菌,增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能。郁金保肝利膽，可增加免疫抑制和抗變態(tài)反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白和球蛋白，還能降低血漿纖維蛋白原的含量。貫眾清熱解毒，有抗腫瘤、抗病原微生物等作用?？鄥⒕哂锌惯^敏，升高白細(xì)胞，抗腫瘤、抗炎。土茯苓保肝、抗菌利尿，對修復(fù)壞死肝細(xì)胞、降低轉(zhuǎn)氨酶具有重要作用。大黃促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，抗菌，抗病毒，利膽健胃，保肝。土鱉蟲可保護(hù)肝細(xì)胞受損，促進(jìn)肝纖維組織降解。水蛭可抑制肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。柴胡保肝利膽、降低轉(zhuǎn)氨酶，可有效降低炎癥反應(yīng)，抗肝損傷[25,26]。黃芪、白術(shù)等可阻止病毒復(fù)制、抗炎癥等作用，丹參有抗凝血、降低纖維化蛋白原水平等作用[27]，這些藥物對HBV DNA復(fù)制啟動(dòng)具有抑制作用，還可有效調(diào)節(jié)肝纖維化及肝功能水平，從而促進(jìn)患者肝功能的恢復(fù)，從而可減少疾病復(fù)發(fā)[28]。

有研究在小鼠HBV感染模型中發(fā)現(xiàn)CXCL13可參與肝臟B淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)和淋巴組織的構(gòu)筑與發(fā)育[29]，也有研究表明CXCL13的表達(dá)可能是由持續(xù)的肝臟炎癥引起的，HBV感染患者血清CXCL13水平升高，CXCL13可能通過產(chǎn)生支持局灶性B細(xì)胞聚集的局部微環(huán)境，從而促進(jìn)淋巴細(xì)胞向肝臟的遷移[30]。 研究發(fā)現(xiàn)在抗病毒治療期間，較高的CXCL13產(chǎn)量與病毒控制有關(guān)，這表明可能使用血清CXCL13監(jiān)測來跟蹤對抗病毒治療的治療反應(yīng)和預(yù)后[31]。本研究中兩組患者治療后CXCL13值均低于治療前，且中西醫(yī)結(jié)合組低于恩替卡韋組。提示本研究治療方案可能通過降低CXCL13表達(dá)反映了對乙型肝炎病毒治療的有效性。CHB與炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)的慢性炎癥有關(guān)。研究表明CHB患者肝臟內(nèi)的IL-23/IL-17信號(hào)通路相關(guān)的促炎因子明顯升高[32]。枯否細(xì)胞(KC)是肝內(nèi)固有免疫系統(tǒng)的重要細(xì)胞成分，而HBV和HBsAg通過NF-κB活化誘導(dǎo)人KC中IL-23、IL-17等炎癥因子和CXCL8的產(chǎn)生[33]。有研究表明Tfh細(xì)胞和B細(xì)胞會(huì)被CXCL13吸引并遷移到肝臟，Tfh細(xì)胞在肝臟中會(huì)分泌炎癥因子并促進(jìn)B細(xì)胞成熟和抗體的產(chǎn)生[34]。本研究中兩組患者治療后IL-17、IL-23值均低于治療前，且中西醫(yī)結(jié)合組患者低于恩替卡韋組患者；Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)顯示，CXCL13、IL-17、IL-23、ALT、AST、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C具有呈正相關(guān)。說明自擬解毒散瘀軟堅(jiān)方聯(lián)合恩替卡韋在CHB患者的治療中能夠明顯降低炎癥反應(yīng)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者CXCL13、IL-17、IL-23、ALT、AST、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C顯著升高，恩替卡韋組患者高于治療前，中西醫(yī)結(jié)合組患者低于治療前，二次治療后都顯著下降。再次提示CXCL13、IL-17、IL-23可能和ALT、AST、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C指標(biāo)，都能評價(jià)肝臟功能和代謝情況，但由于本研究樣本量少，復(fù)發(fā)病例較少，仍有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，自擬解毒散瘀軟堅(jiān)方聯(lián)合恩替卡韋在CHB患者中的應(yīng)用具有很好的安全性，能抑制HBV DNA的增殖，改善患者的肝功能，抑制肝纖維化，可促進(jìn)治療效果，降低復(fù)發(fā)率。