鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變的超聲圖像特征分析

王銀榮 付曉宏 徐天偉

頸動(dòng)脈蹼最早于1965年由Connett等［1］報(bào)道，此后也稱為纖維肌性增生、非典型纖維肌性發(fā)育不良、非典型纖維肌性增生、隔膜、褶皺等［2］。研究［3-4］報(bào)道頸動(dòng)脈蹼可出現(xiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，但出現(xiàn)于鎖骨下動(dòng)脈目前報(bào)道較少。本研究總結(jié)鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變（即鎖骨下動(dòng)脈有向其管腔內(nèi)突出膜樣結(jié)構(gòu)）的彩色多普勒超聲特征，以期為臨床診斷提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

收集2019年2月至2020年8月于我院行頸部血管超聲檢查提示鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變的患者213例，男88例，女125例，年齡32～91歲，中位年齡64.0歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲多切面掃查可以清晰顯示鎖骨下動(dòng)脈有突向管腔內(nèi)的膜樣回聲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

使用Philips iU Elite及日立阿洛卡Ascendus彩色多普勒超聲診斷儀，C8-5微凸陣探頭，頻率5～8 MHz。受檢者取合適體位，行頸部血管超聲檢查，觀察并記錄蹼樣改變發(fā)生的位置（因鎖骨下動(dòng)脈的走行難以掃查其橫切面，本研究主要掃查長軸切面，并分為起始段、近段、中段的前壁和后壁）、長度、厚度、突向管腔內(nèi)膜樣結(jié)構(gòu)中膜的長軸與鎖骨下動(dòng)脈長軸形成的夾角（分為銳角、直角、鈍角、平角），以及蹼樣改變對應(yīng)部位有無斑塊及是否造成管腔狹窄、盜血及其程度。

結(jié) 果

213例患者中有4例分別檢出2處蹼樣改變（1例右側(cè)2處，1例左側(cè)2處，2例左右側(cè)各1處），最終共217處蹼樣改變納入本研究。

蹼樣改變的超聲表現(xiàn)為：鎖骨下動(dòng)脈見突向管腔內(nèi)等回聲膜樣改變，膜狀物較薄，形態(tài)酷似頸動(dòng)脈蹼。發(fā)生于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈195處（89.9%），其中位于起始段前壁181處，起始段后壁1處，近段前壁12處，中段后壁1處；發(fā)生于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈22處（10.1%），其中位于近段前壁2處，近段后壁20處。蹼樣改變長度1.2～8.6 mm，中位數(shù)為3.2 mm；厚度0.5～1.9 mm，中位數(shù)為1.1 mm。突向管腔內(nèi)膜樣結(jié)構(gòu)中膜的長軸與鎖骨下動(dòng)脈長軸形成的夾角中，直角17個(gè)、鈍角181個(gè)、平角19個(gè)。蹼樣改變對應(yīng)部位不伴有斑塊97處，伴有斑塊120處。蹼樣改變造成管腔輕度狹窄58處，中度狹窄3處；蹼樣改變與斑塊共同造成管腔輕度狹窄65處，中度狹窄11處，重度狹窄2處；其余78處管腔無狹窄。蹼樣改變造成隱匿盜血15處，部分盜血6處，其余196處無盜血。見圖1，2。

討 論

頸動(dòng)脈蹼為起自頸動(dòng)脈球后壁的薄膜樣結(jié)構(gòu)，突入管腔［5］，其組織病理學(xué)表現(xiàn)為大量異常增生的平滑肌纖維，伴或不伴黏液樣變，無膽固醇結(jié)晶及脂質(zhì)等動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的組織成分［6］。頸動(dòng)脈蹼超聲表現(xiàn)為輕度不均質(zhì)、等回聲的病變［7］，橫切面上呈“魚嘴”狀［8］，由于其病理為頸動(dòng)脈內(nèi)膜廣泛的肌纖維增生，有一定的厚度及堅(jiān)韌度，因此無明顯飄動(dòng)，也不隨心動(dòng)周期活動(dòng)。本研究中超聲圖像表現(xiàn)為鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)突向管腔內(nèi)的等回聲膜樣結(jié)構(gòu)，形態(tài)酷似頸動(dòng)脈蹼，因此稱為鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變。

頸動(dòng)脈蹼位于頸動(dòng)脈球后壁，頸動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)端的薄層突出物［9］，發(fā)生在血管有分叉的部位?？偨Y(jié)本研究中鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變的超聲特征為：突向管腔內(nèi)的薄膜狀回聲，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈均可見，尤以右側(cè)多見，且右側(cè)多發(fā)于起始段前壁，左側(cè)多發(fā)于近段后壁，均發(fā)生在血管有分叉或走行彎曲的部位。蹼樣改變長度1.2～8.6 mm，厚度0.5～1.9 mm，突向管腔內(nèi)膜樣結(jié)構(gòu)中膜的長軸與鎖骨下動(dòng)脈長軸形成的夾角多為鈍角。當(dāng)膜狀物較短時(shí)，多不會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變；當(dāng)存在膜狀物的血管對應(yīng)面同時(shí)出現(xiàn)斑塊時(shí)，可能共同造成管腔狹窄，以輕度狹窄多見。有學(xué)者［10］認(rèn)為頸動(dòng)脈蹼造成管腔狹窄的程度也較輕。本研究發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變也可獨(dú)立引起血管狹窄，以輕度狹窄多見，嚴(yán)重時(shí)可引起同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血。研究［6］發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈蹼的底部可伴有斑塊、血栓形成，其長短、走行方向決定其是否導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄，但這與頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄完全不同。由于頸動(dòng)脈蹼膜樣結(jié)構(gòu)菲薄，占位效應(yīng)低，其所致血管狹窄節(jié)段明顯短于頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致的血管狹窄，有時(shí)僅局限于頸動(dòng)脈蹼的厚度。本研究中鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變與頸動(dòng)脈蹼導(dǎo)致的血管狹窄的超聲圖像相似，但本研究尚未發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變的底部伴有斑塊及血栓病變。

DSA是診斷頸動(dòng)脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn)，其影像表現(xiàn)為透明的線性腔內(nèi)充盈缺損［2］，頸內(nèi)動(dòng)脈后壁薄膜樣突起，造影劑排空延時(shí)及滯留［11］。超聲診斷頸動(dòng)脈蹼的敏感性及準(zhǔn)確性高于CTA，能更好地顯示頸動(dòng)脈蹼的結(jié)構(gòu)及其是否合并斑塊或血栓形成［12］，其中超微血流成像還可顯示薄膜樣充盈缺損［6］。常規(guī)超聲測得頸動(dòng)脈蹼寬度多為數(shù)毫米，有時(shí)僅可探及高速的血流信號，難以顯示其所致的血管狹窄從而導(dǎo)致漏診，檢查時(shí)需仔細(xì)調(diào)整掃查角度及方向以清晰顯示頸動(dòng)脈蹼［6］。本研究中鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變的檢測亦如此，若超聲醫(yī)師對其認(rèn)識不足，極易導(dǎo)致漏誤診。故對鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行篩查時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈出現(xiàn)薄膜樣充盈缺損，血流動(dòng)力學(xué)異?；蜃祫?dòng)脈出現(xiàn)頻譜形態(tài)改變，若同側(cè)的椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈無明確的斑塊存在時(shí)，可多切面、多方位掃查以排除鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變。此外，在收集病例的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈也有類似的改變，尤其是在動(dòng)脈分叉或走行彎曲的部位。

本研究的局限性：①目前鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變尚無明確的手術(shù)適應(yīng)證，無法進(jìn)行相關(guān)病理研究，缺少病理對照；②因其他影像學(xué)檢查對鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變認(rèn)識不足，尚未能對其進(jìn)行對比研究；③本研究僅初步探討了鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變的超聲特征，對其概念、病因、組織病理學(xué)、流行病學(xué)、診斷及鑒別診斷、臨床意義及治療和管理策略等一系列的問題有待進(jìn)一步的研究和探索。

綜上所述，鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變的超聲表現(xiàn)具有一定的特征性，超聲可作為鎖骨下動(dòng)脈蹼樣改變篩查的首選方法，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。